Zespół paraneoplastyczny, zespół paranowotworowy - przyczyny, objawy i rodzaje

2019-09-07 12:18 Krzysztofa Białożyt

Zespół paraneoplastyczny (inaczej paranowotworowy) polega na wystąpieniu objawów świadczących o obecności nowotworu w organizmie. W przeciwieństwie do typowych symptomów nowotworu, zespoły paraneoplastyczne nie mają związku z lokalizacją, w której rozwija się pierwotna choroba nowotworowa. Dla przykładu, pierwszym objawem nowotworu płuca mogą być zaburzenia funkcjonowania mózgu, a występowanie niektórych rodzajów zmian skórnych może być spowodowane nowotworem przewodu pokarmowego. Z tego powodu skojarzenie symptomów z podejrzeniem nowotworu bywa trudnym zadaniem. Wyczulenie lekarzy na możliwość, że odczuwane dolegliwości mogą być pierwszym zwiastunem choroby nowotworowej jest bardzo istotna dla wczesnego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Dowiedz się, jak powstają zespoły paraneoplastyczne, w jaki sposób się objawiają oraz którym nowotworom towarzyszą najczęściej.

Spis treści

  1. Jak powstaje zespół paraneoplastyczny?
  2. Jakim nowotworom mogą towarzyszyć zepoły paraneoplastyczne?
  3. Diagnostyka zespołów paraneoplastycznych
  4. Najczęstsze postacie zespołów paraneoplastycznych

Zespół paraneoplastyczny (zespół paranowotworowy) to pojawienie się objawów wynikających z rozwoju choroby nowotworowej w organizmie. Definicja ta nie dotyczy jednak tych objawów, które są spowodowane miejscowym wzrostem nowotworu bądź jego przerzutów. Zespołem paraneoplastycznym nie jest więc krwioplucie w raku płuca ani żółtaczka towarzysząca nowotworom wątroby, ponieważ symptomy te pochodzą bezpośrednio z narządów zaatakowanych chorobą nowotworową.

Zespoły paraneoplastyczne pozornie wydają się nie mieć żadnego związku z nowotworem. Szacuje się natomiast, że występują one u ok. 8-10% pacjentów z chorobą nowotworową. Prawidłowe ich rozpoznanie może być pierwszym sygnałem, budzącym podejrzenie nowotworu i skłaniającym do przeprowadzenia dodatkowych badań. Szybka diagnostyka i wdrożenie terapii są natomiast kluczowe dla zwiększenia szans powodzenia w leczeniu onkologicznym.

Jak powstaje zespół paraneoplastyczny?

Skoro wiadomo już, że objawy zespołu paraneoplastycznego powstają poza lokalizacją pierwotnego nowotworu, nasuwa się pytanie: z czego wynika wpływ nowotworu danego narządu na inne tkanki?

Na początku warto zaznaczyć, że dokładne podłoże rozwoju wielu zespołów paraneoplastycznych nadal nie zostało poznane. Podejrzewa się natomiast dwa podstawowe mechanizmy tych zjawisk.

Pierwszym z nich są reakcje autoimmunologiczne. Układ odpornościowy organizmu rozpoznaje rozwijający się nowotwór i próbuje go zwalczyć, między innymi poprzez produkcję odpowiednich przeciwciał. Zdarza się jednak, że w wyniku pomyłki przeciwciała te nie atakują komórek nowotworowych, lecz zostają skierowane przeciwko zdrowym komórkom organizmu. Taki proces nazywamy autoimmunizacją. Zniszczenie zdrowych komórek przez przeciwciała może powodować rozmaite objawy. Autoprzeciwciała są między innymi przyczyną większości neurologicznych zespołów paraneoplastycznych, takich jak np. paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku.

Drugim mechanizmem powstawania zespołów paraneoplastycznych jest bezpośrednie wytwarzanie różnych cząsteczek przez nowotwór. Komórki nowotworowe mogą mieć zdolność produkcji hormonów, białek, enzymów oraz wielu substancji przekaźnikowych. Cząsteczki te wraz z krwiobiegiem są rozprowadzane po całym organizmie i oddziałują na inne tkanki. Z tego powodu skutki ich wytwarzania mogą być widoczne nawet w odległych od nowotworu narządach. Ten mechanizm leży u podłoża na przykład hormonalnych oraz metabolicznych zespołów paraneoplastycznych.

Jakim nowotworom mogą towarzyszyć zepoły paraneoplastyczne?

Zespoły paraneoplastyczne zazwyczaj towarzyszą konkretnym rodzajom nowotworów złośliwych. Do nowotworów, które mogą współistnieć z zespołem paraneoplastycznym zaliczamy:

W tym miejscu warto nadmienić, że niektóre źródła zaliczają do zespołów paranowotworowych objawy ogólne, mogące towarzyszyć praktycznie wszystkim rodzajom nowotworów złośliwych. Należą do nich:

Objawy te powinny zawsze być sygnałem alarmowym, skłaniającym do podjęcia dodatkowych badań diagnostycznych.

Diagnostyka zespołów paraneoplastycznych

Podejrzenie związku występujących u pacjenta objawów z chorobą nowotworową wymaga wielokierunkowej diagnostyki. Nie istnieje jeden uniwersalny schemat zalecanych badań, diagnostyka jest zawsze uzależniona od rodzaju zespołu paraneoplastycznego oraz typu podejrzewanego nowotworu.

W przypadku zespołów paraneoplastycznych o podłożu autoimmunologicznym poszukuje się specyficznych przeciwciał, atakujących zdrowe komórki organizmu. Ich stężenia można oznaczać zarówno we krwi, jak i na przykład w płynie mózgowo-rdzeniowym (w przypadku autoprzeciwciał skierowanym przeciwko komórkom układu nerwowego).

Jeżeli istnieje konkretne podejrzenie co do nowotworu leżącego u podłoża zespołu paraneoplastycznego, wykonuje się badania mające na celu jego wykrycie. Należą do nich na przykład tomografia klatki piersiowej, brzucha lub miednicy, badania endoskopowe przewodu pokarmowego, a także mammografia w przypadku podejrzenia nowotworu piersi.

W sytuacji, gdy nie mamy żadnych podejrzeń co do pierwotnego ogniska nowotworu, wykonuje się badanie PET, które może ujawnić jego lokalizację. Ocena skórnych zespołów paranowotworowych może wymagać pobrania wycinków i badania histopatologicznego w celu ich różnicowania z innymi schorzeniami dermatologicznymi.

Najczęstsze postacie zespołów paraneoplastycznych

Zespoły paraneoplastyczne obejmują liczną grupę schorzeń - przedstawienie każdego z nich w tym artykule byłoby niemożliwe. Warto jednak podkreślić, że zespoły te zazwyczaj objawiają się pod postacią zaburzeń należących do następujących grup:

  • hormonalnych i metabolicznych
  • reumatologicznych
  • skórnych
  • neurologicznych
  • hematologicznych

Poniżej przedstawiono najbardziej typowe przykłady zespołów paraneoplastycznych:

  • skórne zespoły paraneoplastyczne

rogowacenie ciemne

Jednym z przykładów skórnych zespołów paraneoplastycznych jest rogowacenie ciemne (z łac. acanthosis nigricans). W tym schorzeniu skóra przyjmuje ciemnobrązowe lub czarne zabarwienie. Zmiany najczęściej pojawiają się na twarzy i szyi, w fałdach skórnych (np. pachwiny) oraz na skórze dłoni. Rogowacenie ciemne może być pierwszym sygnałem nowotworu przewodu pokarmowego lub, nieco rzadziej, raka płuc. W wielu przypadkach zespół ten współistnieje ze schorzeniami nienowotworowymi, szczególnie u pacjentów otyłych i cierpiących na zaburzenia hormonalne.

zapalenie skórno-mięśniowe

Zapalenie skórno-mięśniowe (z łac. Dematomyositis) to choroba zapalna z pogranicza dermatologii i reumatologii, zajmująca przede wszystkim skórę oraz mięśnie szkieletowe. Schorzenie powstaje na podłożu reakcji autoimmunologicznych. Do najważniejszych objawów należą osłabienie mięśni obręczy barkowej oraz bioder, a także zmiany rumieniowe na twarzy i dłoniach. Szacuje się, że około 15-20% przypadków zapalenia skórno-mięśniowego ma związek z nowotworami narządów wewnętrznych. Dermatomyositis może towarzyszyć nowotworom piersi, prostaty, przewodu pokarmowego oraz płuc.

zespół Lesera-Trélata

Mianem zespołu Leslera-Trélata określamy nagłe pojawienie się na skórze bardzo licznych brodawek łojotokowych. Same brodawki łojotokowe są zmianami niezłośliwymi i w formie pojedynczej występują u ludzi dość powszechnie. Jednakże ich nagły wysiew, zazwyczaj na skórze tułowia, może być pierwszym zwiastunem nowotworu przewodu pokarmowego.

pęcherzyca paraneoplastyczna

Pęcherzyca to kolejna z chorób skóry o podłożu autoimmunologicznym, związana z obecnością przeciwciał przeciwko komórkom znajdującym się w skórze. Bolesne pęcherze, zmiany rumieniowe oraz nadżerki mogą pojawiać się na całej powierzchni skóry, a także na błonach śluzowych. Pęcherzyca paraneoplastyczna najczęściej towarzyszy nowotworom układu chłonnego (chłoniakom).

  • hormonalne zespoły paraneoplastycznee

zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH)

Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny, zwany z j. angielskiego zespołem SIADH, jest skutkiem produkcji wazopresyny przez komórki nowotworu. Wazopresyna to hormon powodujący zatrzymywanie wody w organizmie oraz regulujący jego gospodarkę elektrolitową. Skutkiem nadprodukcji wazopresyny przez nowotwór jest nadmierne rozcieńczenie płynów ustrojowych oraz obniżenie stężenia sodu we krwi. Do objawów zespołu SIADH należą bóle głowy, zaburzenia pamięci i ogólne osłabienie. W poważnych przypadkach zespół może powodować śpiączkę, obrzęk mózgu, a nawet prowadzić do śmierci. Wazopresyna często bywa produkowana przez komórki raka drobnokomórkowego płuca, choć zespół SIADH może towarzyszyć również innym nowotworom.

zespół Cushinga

Paranowotworowy zespół Cushinga jest związany z podwyższonym stężeniem jednego z hormonów kory nadnerczy - kortyzolu. Komórki nowotworowe zwykle nie produkują kortyzolu bezpośrednio. Mogą mieć natomiast zdolność pobudzania jego produkcji poprzez wydzielanie innego hormonu, stymulującego nadnercza - ACTH (tzw. hormon adrenokortykotropowy). Objawy zespołu Cushinga obejmują otyłość brzuszną, nadciśnienie tętnicze, zaniki mięśni, cukrzycę i osteoporozę. Podłoże paranowotworowe nie jest oczywiście jedynym mechanizmem powstawania zespołu Cushinga - może on być również skutkiem długotrwałej sterydoterapii, przerostu nadnerczy czy gruczolaka przysadki produkującego ACTH.

  • metaboliczne zespoły paraneoplastyczne

hipoglikemia

Hipoglikemia, czyli obniżenie stężenia glukozy we krwi, to jeden z poważniejszych objawów towarzyszących niektórym nowotworom. Ciężka hipoglikemia może prowadzić do śpiączki, a w skrajnych przypadkach stanowić zagrożenie życia. Obniżenie stężenia glukozy we krwi przez nowotwór zachodzi zwykle w mechanizmie hormonalnym, poprzez produkcję insuliny i podobnych do niej czynników oddziałujących na metabolizm węglowodanów. Typowym przykładem nowotworów wydzielających insulinę są niektóre guzy trzustki.

hiperkalcemia

Paranowotworowa hiperkalcemia polega na zbyt wysokim stężeniu wapnia we krwi. Jest to jeden z najczęściej występujących zespołów paraneoplastycznych, towarzyszący m.in. rakowi piersi, szpiczakowi oraz chłoniakom. Szacuje się, że hiperkalcemia występuje u ok. 10-15% chorych na nowotwory złośliwe. Objaw ten jest związany z wydzielaniem przez nowotwór hormonów modyfikujących gospodarkę wapniową organizmu. Skutkiem ich oddziaływania jest zatrzymywanie wapnia w nerkach oraz jego uwalnianie z tkanki kostnej, co z kolei przyczynia się do zwiększenia stężenia tego pierwiastka we krwi. Hiperkalcemia wpływa negatywnie na pracę m.in. układu nerwowego, komórek mięśniowych, układu pokarmowego oraz nerek.

  • reumatologiczne zespoły paraneoplastyczne

osteoartropatia przerostowa

Objawami osteoartropatii przerostowej są opuchlizna i ból stawów, zapalenie okostnej, a także pogrubienie kości długich w pobliżu ich zakończeń (najczęściej dotyczące paliczków). Ten zespół paraneoplastyczny jest typowo związany z rakiem płuca. Osteoartropatia przerostowa może jednak towarzyszyć również schorzeniom nienowotworowym (na przykład wadom serca), a także być chorobą pierwotną o podłożu genetycznym.

toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy jest chorobą autoimmunologiczną, spowodowaną produkcją przeciwciał przeciwko własnym tkankom organizmu (tzw. przeciwciał przeciwjądrowych). Toczeń to schorzenie wielonarządowe, zajmujące m.in. stawy, mięśnie, skórę, nerki i naczynia krwionośne. W toczniu paraneoplastycznym wytwarzanie przeciwciał przeciwjądrowych jest spowodowane nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na rozwijający się nowotwór. Toczeń paranowotworowy może współistnieć m.in. z nowotworami układu chłonnego.

  • neurologiczne zespoły paraneoplastyczne

Neurologiczne zespoły paranowotworowe to zaburzenia układu nerwowego, najczęściej wynikające z rozwijającej się choroby nowotworowej.

zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

Zespół miasteniczny Lamberta-Eatona to najczęstszy zespół paraneoplastyczny dotyczący układu nerwowego. Choroba ta przypomina inne schorzenie mięśni - miastenię, której głównym objawem jest znaczne osłabienie siły mięśniowej. Obie jednostki chorobowe mają podłoże immunologiczne, choć są wywoływane innymi rodzajami przeciwciał. Osłabienie mięśniowe w zespole Lamberta-Eatona dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych. Szacuje się, że choroba w około 50% przypadków współistnieje z nowotworem złośliwym (najczęściej z rakiem płuca).

paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku

Paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku to przykład schorzenia, w którym nieodpowiednia reakcja układu immunologicznego powoduje zniszczenie prawidłowych komórkek nerwowych. Powstające w ten sposób uszkodzenie móżdżku może objawiać się utratą koordynacji ruchowej, trudnością z zachowaniem równowagi oraz zaburzeniami mowy. Nowotworem, który najczęściej wywołuje paranowotworowe zwyrodnienie móżdżku, jest rak drobnokomórkowy płuca.

  • hematologiczne zespoły paraneoplastyczne

zespół Trousseau

Wiele nowotworów złośliwych może wywoływać zmiany w układzie krzepnięcia krwi. Najczęściej prowadzą one do stanów nadkrzepliwości, które bywają przyczyną groźnych powikłań (na przykład zatorowości płucnej). Jednym z przykładów zespołów paraneoplastycznych związanych z nadmiernym krzepnięciem krwi jest zespół Trousseau. Schorzenie polega na tworzeniu się zakrzepów w żyłach powierzchownych, na podłożu których powstaje tzw. wędrujące zapalenie żył. Zespół Trousseau najczęściej towarzyszy złośliwym nowotworom przewodu pokarmowego (trzustki, żołądka), a także płuc.

eozynofilia

Eozynofilia, czyli podwyższone stężenie eozynofilów (jeden z rodzajów białych krwinek), jest w większości przypadków spowodowana alergią bądź infekcją pasożytniczą. Niewyjaśniony nadmiar eozynofilów może być jednak również zespołem paraneoplastycznym. Jednym z objawów eozynofilii jest uporczywy świąd skóry.

Zespoły paraneoplastyczne - leczenie

Leczenie zespołów paraneoplastycznych jest zawsze skojarzone z leczeniem leżącego u ich podłoża nowotworu. Większość zespołów paraneoplastycznych zanika w momencie, gdy uda się zwalczyć pierwotną chorobę nowotworową. Wyjątek stanowią uszkodzenia układu nerwowego, które w wielu przypadkach mają charakter nieodwracalny.

Dodatkowo, zespoły paraneoplastyczne o podłożu autoimmunologicznym bywają leczone za pomocą środków hamujących nieprawidłową odpowiedź układu odpornościowego (tzw. terapia immunosupresyjna).

Jeżeli istnieje taka możliwość, stosuje się także leczenie objawowe, w zależności od rodzaju zespołu paraneoplastycznego (na przykład wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych lub różnego rodzaju maści na zmiany skórne).

Bibliografia:

  1. "Paraneoplastic Syndromes: An Approach to Diagnosis and Treatment" L.Pelosof, D.Gerber, Mayo Clin Proc. 2010 Sep; 85(9): 838–854, dostęp on-line
  2. "Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową" S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
  3. "Zespoły paranowotworowe" M.Krzakowski, Polska Medycyna Paliatywna 2002, tom 1, nr 2, dostęp on-line
O autorze
Krzysztofa Białożyt
Krzysztofa Białożyt
Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.
Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W numerze 11/2019 "Zdrowia": padaczka odczarowana, dla kogo przeszczep nerki, e-papieros - nowa plaga, cera wolna od przebarwień, porażka źródłem sukcesu, lunchbox wegetarianina. Miesięcznik "Zdrowie" to pakiet rzetelnej wiedzy i sprawdzonych porad!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie 11/2019

Materiał partnerski

KOMENTARZE