Pęcherzyca paraneoplastyczna - przyczyny, objawy, leczenie

2019-07-11 7:48 Krzysztofa Białożyt

Pęcherzyca paraneoplastyczna (łac. pemphigus paraneoplasticus) to schorzenie należące do dermatologicznych zespołów paranowotworowych. Przyczyną powstawania zmian skórnych w pęcherzycy paraneoplastycznej jest rozwijający się w organizmie nowotwór. Pęcherzyca paraneoplastyczna może być pierwszym objawem choroby nowotworowej, dlatego rozpoznanie zmian o typie pęcherzycy zawsze wymaga wykluczenia ich podłoża paraneoplastycznego. Dowiedz się, jak powstaje pęcherzyca paraneoplastyczna oraz jakim typom nowotworów może towarzyszyć. Jak przebiega diagnostyka i leczenie pęcherzycy paraneoplastycznej?

Spis treści

  1. Jak powstaje pęcherzyca paraneoplastyczna?
  2. Pęcherzyca paraneoplastyczna - objawy i przebieg
  3. Jakim nowotworom może towarzyszyć pęcherzyca paraneoplastyczna?
  4. Pęcherzyca paraneoplastyczna - diagnostyka
  5. Leczenie pęcherzycy paraneoplastycznej

Pęcherzyca paraneoplastyczna (łac. pemphigus paraneoplasticus) jest szczególnym rodzajem pęcherzycy. Podobnie jak inne zespoły paraneoplastyczne, pęcherzyca paraneoplastyczna jest spowodowana odpowiedzią organizmu na rozwijający się w nim nowotwór.

Układ odpornościowy próbuje bronić się przed chorobą, jednakże jego reakcja może zostać przestawiona na niewłaściwe tory - w ten sposób dochodzi do produkcji autoprzeciwciał. Zespoły paraneoplastyczne nierzadko bywają pierwszym sygnałem rozwoju choroby nowotworowej w organizmie.

Oprócz pęcherzycy paraneoplastycznej istnieje wiele innych wariantów tej choroby, nie mających żadnego związku z nowotworem. Według szacunków, pęcherzyca paraneoplastyczna stanowi 3-5% wszystkich przypadków pęcherzycy. Mimo to, w przypadku rozpoznania tego schorzenia należy zawsze pomyśleć o możliwym podłożu paraneoplastycznym i wykluczyć ewentualne współistnienie choroby nowotworowej.

Jak powstaje pęcherzyca paraneoplastyczna?

Pęcherzyca (łac. pemphigus) to grupa schorzeń należących do pęcherzowych chorób skóry. Głównym objawem pęcherzycy są pęcherze powstające w naskórku, które mogą zajmować rozległe powierzchnie skóry. Pęcherzom często towarzyszą nadżerki (czasem bardzo głębokie), zmiany rumieniowe oraz złuszczanie naskórka. W niektórych przypadkach pęcherzycy dochodzi również do zajęcia błon śluzowych, a także włosów i paznokci.

Pęcherzyca należy do grupy chorób autoimmunologicznych. Ich przyczyną jest niewłaściwe rozpoznanie komórek własnego organizmu przez układ odpornościowy. W wyniku omyłkowego postrzegania antygenów własnych jako obcych, układ odpornościowy dąży do zniszczenia swoich własnych komórek. Skutkiem takiej reakcji jest produkcja tzw. autoprzeciwciał, czyli przeciwciał skierowanych przeciwko swoim tkankom.

W pęcherzycy przeciwciała te wywierają działanie niszczące na komórki naskórka, czego objawem są powstające pęcherze. Charakterystyczną cechą pęcherzycy jest zjawisko akantolizy. Akantoliza polega na przerwaniu połączeń pomiędzy komórkami naskórka, co prowadzi do powstawania charakterystycznych zmian skórnych.

Jakie są przyczyny powstawania zjawisk autoimmunologicznych w pęcherzycy? W większości przypadków podłoże niewłaściwego "przestawienia" układu odpornościowego pozostaje nieznane. U niektórych pacjentów podejrzewa się rolę czynników genetycznych oraz zakażeń wirusowych. Czasami zmiany o typie pęcherzycy pojawiają się po zażyciu określonych leków, bądź spożyciu specyficznych pokarmów (tzw. pokarmy z grupy Allium, zawierające związki siarki: por, czosnek, cebula).

Pęcherzyca paraneoplastyczna - objawy i przebieg

Charakterystyczną cechą pęcherzycy paraneoplastycznej jest wyjątkowo częste zajmowanie błony śluzowej jamy ustnej. Pierwszym objawem choroby w większości przypadków są bolesne, krwawiące i trudno gojące się nadżerki, które pojawiają się po wewnętrznej stronie policzków, na języku, podniebieniu, wargach lub dziąsłach. Z czasem zmiany mogą rozszerzać się na pobliskie błony śluzowe i zajmować gardło oraz śluzówkę nosa (prowadząc również do krwawień).

Pęcherzyca paraneoplastyczna stosunkowo często powoduje także powikłania okulistyczne - początkowo zajmując spojówki, a następnie kolejne struktury gałki ocznej, może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia narządu wzroku.

Do typowych uszkodzeń błon śluzowych po pewnym czasie dołączają zwykle zmiany skórne, mogące przybierać najróżniejsze postacie. Jednoznaczne ich rozpoznanie może być z początku utrudnione. Oprócz typowych dla pęcherzycy pęcherzy, na skórze mogą pojawić się zmiany przypominające rumień wielopostaciowy, liszaj płaski oraz inne schorzenia dermatologiczne.

Zmiany skórne w pęcherzycy nazywamy polimorficznymi, co oznacza, że występują jednocześnie w różnych formach:

  • pęcherzy
  • rumieni
  • zmian krwotocznych
  • grudek
  • nadżerek
  • ognisk złuszczania
  • strupów
  • głębokich owrzodzeń

Zajęta nimi może być praktycznie cała powierzchnia skóry, choć nieco częściej obserwuje się zmiany na górnej połowie ciała.

Istnieje jeszcze jeden powód, dla którego pęcherzyca paraneoplastyczna stanowi szczególny podtyp pęcherzycy. Przeciwciała powodujące pęcherzycę paraneoplastyczną wywierają działanie niszczące nie tylko na komórki naskórka oraz błony śluzowej jamy ustnej. Jako jedyne posiadają zdolność uszkadzania innych nabłonków w naszym organizmie. Z tego powodu pęcherzyca paraneoplastyczna może zajmować również inne narządy, w których znajdują się błony śluzowe:

W literaturze naukowej coraz częściej pęcherzyca paraneoplastyczna określana jest jako "Paraneoplastyczny autoimmunologiczny zespół wielonarządowy" (zespół PAMS), co podkreśla mnogość zmian i narządów zajmowanych przez to schorzenie.

Powikłania z innych narządów, a w szczególności z układu oddechowego, bardzo słabo odpowiadają na leczenie, znacznie pogarszają rokowanie i stanowią największe zagrożenie dla pacjentów.

Jakim nowotworom może towarzyszyć pęcherzyca paraneoplastyczna?

Choć w literaturze opisywano rozmaite rodzaje nowotworów, z którymi współwystępowała pęcherzyca paraneoplastyczna, zdecydowaną większość z nich stanowią złośliwe rozrosty hematologiczne. Należą do nich różnego rodzaju chłoniaki oraz białaczki. Wśród nich wymienia się przede wszystkim chłoniaki B-komórkowe, przewlekłą białaczkę limfocytową (CLL) oraz grasiczaka.

Przykładem niezłośliwej choroby rozrostowej, której również może towarzyszyć pęcherzyca paraneoplastyczna, jest guz Castlemana.

Znacznie rzadziej nowotworami leżącymi u podłoża pęcherzycy paraneoplastycznej są raki płaskonabłonkowe, mięsaki tkanek miękkich oraz czerniaki.

Pęcherzyca paraneoplastyczna - diagnostyka

Diagnostyka pęcherzycy paraneoplastycznej opiera się na kilku rodzajach badań. Pierwszym krokiem prowadzącym do postawienia rozpoznania jest dokładnie zebrany wywiad oraz badanie fizykalne, ze szczególnym uwzględnieniem zmian skórnych i śluzówkowych.

Rozpoznanie pęcherzycy paraneoplastycznej "na oko" nie jest oczywiście możliwe, gdyż obraz kliniczny może sugerować wiele innych schorzeń dermatologicznych.

Występowanie trudno gojących się pęcherzy i nadżerek o niezidentyfikowanej przyczynie jest wskazaniem do pobrania wycinków, które następnie poddawane są badaniu histopatologicznemu. Pod mikroskopem zwykle widoczne jest zjawisko akantolizy, czyli typowej dla pęcherzycy utraty łączności pomiędzy komórkami naskórka.

Aby ostatecznie ustalić rozpoznanie, konieczne jest wykrycie we krwi autoprzeciwciał, leżących u podłoża choroby. W przypadku pęcherzycy paraneoplastycznej są to tzw. przeciwciała PNP, skierowane przeciwko różnym antygenom naskórka (m.in. demoplakinie i enwoplakinie).

Połączenie obrazu klinicznego, wyniku badania histopatologicznego oraz oznaczenie swoistych autoprzeciwciał pozwala na postawienie diagnozy.

Na etapie diagnostyki równie ważne jest rozpoznanie nowotworu, leżącego u podłoża pęcherzycy paraneoplastycznej. Oczywiście łatwiej jest przyjąć właściwą ścieżkę diagnostyczną w sytuacji, gdy u pacjenta z rozpoznanym już nowotworem pojawiają się typowe dla pęcherzycy zmiany skórne. Czasem jednak to pęcherzyca paraneoplastyczna bywa rozpoznana przed zdiagnozowaniem nowotworu. Wówczas konieczne jest znaczne poszerzenie diagnostyki, przede wszystkim w kierunku schorzeń hematologicznych.

Zwykle wykonuje się dokładne badania krwi oraz dodatkowe badania obrazowe (tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha). Szacuje się, że w około 1/3 przypadków objawy pęcherzycy paraneoplastycznej wyprzedzają rozpoznanie nowotworu będącego jej przyczyną.

Leczenie pęcherzycy paraneoplastycznej

Leczenie pęcherzycy paraneoplatycznej wymaga wielokierunkowych działań. Największe szanse efektywnej terapii daje leczenie choroby podstawowej, czyli leżącego u podłoża pęcherzycy nowotworu. W przypadku jednoogniskowych guzów największe znaczenie ma zabieg operacyjny, natomiast w leczeniu rozsianych nowotworów hematologicznych stosuje się przede wszystkim rozmaite formy chemioterapii. Usunięcie bądź zahamowanie choroby nowotworowej powoduje spadek ilości produkowanych przeciwciał i złagodzenie objawów pęcherzycy.

Oczywiście jednocześnie z leczeniem onkologicznym stosuje się terapię objawową. Pierwszym rzutem leków blokujących nieprawidłową reakcję układu odpornościowego są wysokie dawki glikokortykosteroidów.

W przypadku oporności na tę grupę leków, wdrażane jest bardziej intensywne leczenie immunosupresyjne, którego zadaniem jest wyhamowanie odpowiedzi immunologicznej. Do najczęściej używanych leków immunosupresyjnych należą azatiopryna, cyklosporyna oraz mykofenolan mofetilu.

Niestety, w wielu przypadkach pęcherzycy paraneoplastycznej taka farmakoterapia pozostaje nieskuteczna.

Bardziej agresywne metody terapii obejmują na przykład plazmaferezę, czyli oczyszczanie osocza z krążących w nim autoprzeciwciał wywołujących objawy chorobowe. Pomimo intensywnego leczenia, pęcherzyca paraneoplastyczna bywa oporna na wszelkie formy terapii.

Szczególnie trudno ustępują wszelkie zmiany na błonach śluzowych, natomiast zajęcie przewodu pokarmowego i dróg oddechowych jest praktycznie nieodwracalne i wiąże się z bardzo poważnym rokowaniem.

Bibliografia:

  1. "Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową" S. Jabłońska, S.Majewski, PZWL 2013
  2. Wieczorek M, Czernik A. Paraneoplastic pemphigus: a short review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2016;9:291–295. Published 2016 Sep 23. doi:10.2147/CCID.S100802, dostęp on-line
  3. Paolino G, Didona D, Magliulo G, et al. Paraneoplastic Pemphigus: Insight into the Autoimmune Pathogenesis, Clinical Features and Therapy. Int J Mol Sci. 2017;18(12):2532. Published 2017 Nov 26. doi:10.3390/ijms18122532, dostęp on-line
O autorze
Krzysztofa Białożyt
Krzysztofa Białożyt
Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.
Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W numerze 11/2019 "Zdrowia": padaczka odczarowana, dla kogo przeszczep nerki, e-papieros - nowa plaga, cera wolna od przebarwień, porażka źródłem sukcesu, lunchbox wegetarianina. Miesięcznik "Zdrowie" to pakiet rzetelnej wiedzy i sprawdzonych porad!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie 11/2019

Materiał partnerski

KOMENTARZE