Wrodzony przerost nadnerczy: przyczyny, objawy, leczenie

Wrodzony przerost nadnerczy jest defektem genetycznym polegającym na mutacji genetycznej, w efekcie której dochodzi do eliminacji jednego z kluczowych enzymów zaangażowanych w proces syntezy hormonów nadnerczy. Zidentyfikowano kilka postaci choroby, najcięższa z nich manifestuje się niedoborem kortyzolu, mineralokortykoidów, a nadmiarem androgenów. Jakie są objawy wrodzonego przerostu nadnerczy i na czym polega jego leczenie?

Spis treści

1. Jaki jest patomechanizm CAH
2. Objawy wrodzonego przerostu nadnerczy
3. Diagnostyka i różnicowanie wrodzonego przerostu nadnerczy
4. Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

Wrodzony przerost nadnerczy (zespół nadnerczowo-płciowy, ang. congenital adrenal hyperplasia, CAH) to dziedziczny defekt genetyczny, polegający na niedoborze enzymów zaangażowanych w szlak syntezy hormonów nadnerczy. Zidentyfikowano kilka postaci choroby, najcięższa z nich manifestuje się niedoborem kortyzolu, mineralokortykoidów, a nadmiarem androgenów. Ujawnia się już w okresie noworodkowym, Ma przebieg gwałtowny gwałtownym przebiegiem i mogącym stanowić stan zagrożenia życia. Dochodzi do znacznego odwodnienia organizmu, przekładających się na ciężkie zaburzenia elektrolitowe metaboliczne, które wymagają natychmiastowej interwencji lekarskiej. Aby uzupełnić niedobory hormonów zaleca się ich substytucję wówczas objawy kliniczne stopniowo wycofują się.

Najbardziej popularny typ schorzenia opiera się na mutacji dotyczącej 21-hydroksylazy, który odpowiada nawet za 90% zachorowań. W obrębie CAH wyróżnia się dwie odmiany: postać klasyczną i nieklasyczną. Pierwsza z nich charakteryzuje się znaczną androgenizacją organizmu przekładającą się na maskulinizację żeńskich narządów płciowych. Z danych statystycznych wynika, że choroba dotyczy 1/14000 urodzeń i aż ¾ pacjentów prezentuje objawy związane z wahaniami stężenia aldosteronu, głównie pod postacią nadmiernej utraty soli.

Jaki jest patomechanizm CAH

Synteza kortyzolu jednego z hormonu nadnerczy przebiega w obrębie kory nadnerczy i obejmuje szlak przemian enzymatycznych. Niedobór enzymów odgrywających kluczową rolę na każdym z etapów przemian manifestuje się różnorodnym obrazem klinicznym. 21-hydroksylaza blokując powstanie kortyzolu stymuluje podwzgórze i przysadkę, a więc dwie nadrzędne struktury do wydzielania m.in. ACTH – hormon adrenokortykotropowy, który stymuluje nadnercza, prowadząc do przerostu narządu.

Objawy wrodzonego przerostu nadnerczy

W wielu przypadkach objawy wrodzonego przerost nadnerczy są zauważalne zaraz po urodzeniu dziecka. Do najbardziej znamiennych zaliczamy:

• maskulinizacja żeńskich narządów płciowych - dziewczynki rodzą się z obojnaczymi narządami płciowymi, w przypadku chłopców może pojawić się hiperpigmentacja zewnętrznych narządów płciowych, czyli ciemniejsze zabarwienie, spowodowane wzrastającym stężeniem ACTH
• przedwczesny rozwój owłosienia łonowego
• charakterystyczny zapach pachowy (axillary odor)
• trądzik
• wysoki wzrost w dzieciństwie połączony z zaawansowanym wiekiem kostnym w przyszłości może skutkować ostatecznie niskim wzrostem
• skąpe miesiączki lub całkowity brak miesiączki
• współwystępowanie zespołu policystycznych jajników
• hirsutyzm, czyli występowanie owłosienia w miejscach nietypowych dla kobiet
• niepłodność
• męski typ łysienia

Diagnostyka i różnicowanie wrodzonego przerostu nadnerczy

W postaci klasycznej występują niemalże wszystkie objawy pojawiają się zaraz po urodzeniu i są na tyle charakterystyczne, że właściwie sam obraz kliniczny wystarcza do postawienia diagnozy. Dodatkowym czynnikiem ułatwiającym rozpoznanie jest wywiad rodzinny. Niestety niepełne spektrum objawów utrudnia lekarzowi zadanie, dlatego pacjenci kierowani są na szereg badań, aby wykluczyć inne przyczyny zgłaszanych dolegliwości.

• diagnostyka hormonalna – aby udowodnić niedobór 21-hydroksylazy należy znaczyć stężenie17-hydroksyprogesteronu, który jest substratem dla enzymu i w CAH podwyższa się jego stężenie. W wielu krajach test zaliczany jest do badań przesiewowych noworodków w kierunku wielu schorzeń, które można wykryć już w wieku noworodkowym. Złotym standardem jest test obciążenia kortykotropiną podaną iv., w którym stężenie 17-hydroksyprogesteronu i androstenodionu oznaczamy wyjściowo i po czasie 60 minut. Uzyskane wyniki należy porównać ze specjalnie przygotowanymi normogramami, aby ocenić stopień nasilenia choroby. Największa przydatność testu to możliwość rozpoznania postaci nieklasycznej
• diagnostyka molekularna – polega na ocenie mutacji genu kodującego enzym 21- hydroksylazę, zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 6. Uważa się, że postać klasyczną wrodzonego przerostu nadnerczy mają osoby, u których zidentyfikowano wie silne mutacje.

Leczenie wrodzonego przerostu nadnerczy

Celem postępowania terapeutycznego jest jak najszybsze uzupełnienie niedoborów hormonalnych. Dobrze dobrana terapia glikokortykosteroidami (hydrokortyzon, prednizon) pozwala na szybkie zahamowanie nadmiernej syntezy androgenów, co zapobiega maskulinizacji. Dawkę należy dostosować do wieku i płci, ale trzeba pamiętać o możliwości przedawkowania leków, co skutkuje nie tylko zahamowaniem wzrostu, ale także powstaniem jatrogennego zespołu Cushinga ("bawoli kark", twarz jak "księżyc w pełni", wzrost masy ciała, hiperglikemia, nieprawidłowości w rozmazie krwi, zaburzenia depresyjne).

Dzieci chorujące na postać CAH z nadmierną utratą soli powinny mieć suplementowany sód w dawce 8-10 meq/kg/dobę . Dzienne zapotrzebowanie sodu należy rozpuścić w wodzie, podzielić na cztery porcje i podawać dziecku zmieszane z mlekiem w ramach posiłków. U dzieci starszych problem się rozwiązuje samoistnie, ponieważ sól występuje niemalże w każdym produkcie spożywczym.

Coraz częściej pracuje się nad nowatorskimi metodami leczenia, mające głównie na celu zwiększenie ostatecznego wzrostu pacjentów z CAH. Podaje się jednoczasowo hormon wzrostu oraz analog hormonu uwalniającego LH (LHRH), co ostatecznie zwiększa wzrost pacjentów nawet o 8 cm w wieku dojrzałym.

Leczenie powinno być holistyczne i obejmować także skutki nadmiernej androgenizacji, mowa tu o leczeniu niepłodności pacjentów z CAH czy o zabiegach eliminujących defekty kosmetyczne pod postacią hirsutyzmu. Poprawia to stan psychiczny pacjentów, a tym samym zmniejsza ryzyko depresji.