Płyn mózgowo-rdzeniowy - skład, funkcje, badania

Płyn mózgowo-rdzeniowy pełni wiele ważnych funkcji: umożliwia on m.in. usuwanie z ośrodkowego układu nerwowego zbędnych produktów przemiany materii, ale i po prostu chroni on tkankę nerwową przed uszkodzeniami. Przy podejrzeniu różnych schorzeń – zwłaszcza neurologicznych – płyn mózgowo-rdzeniowy może być pobierany do pewnych badań. W jakich jednak sytuacjach pobierany jest od pacjentów płyn mózgowo-rdzeniowy i o czym mogą świadczyć stwierdzane w jego badaniu odchylenia?

Spis treści

1. Płyn mózgowo-rdzeniowy - produkcja i krążenie
2. Płyn mózgowo-rdzeniowy - funkcje
3. Płyn mózgowo-rdzeniowy - choroby
4. Płyn mózgowo-rdzeniowy - pobieranie
5. Płyn mózgowo-rdzeniowy - wskazania i przeciwwskazania do jego pobrania
6. Płyn mózgowo-rdzeniowy - badanie i interpretacja wyników
7. Płyn mózgowo-rdzeniowy - wyciek z nosa

Płyn mózgowo-rdzeniowy (w skrócie PMR, po angielsku cerebrospinal fluid, CSF) zasadniczo interesował osoby zajmujące się ludzką anatomią od dawien dawna. Już Hipokrates, opisując pacjentów z wodogłowiem, wspominał o wodzie, która otacza ludzki mózg. Galen z kolei opowiadał o płynie, który obecny jest w komorach mózgu – jego zdaniem za jego obecność odpowiadało wciągnięcie cieczy przez nos.

Później przez długi, bo sięgający aż kilkunastu wieków, czas o płynie mózgowo-rdzeniowym w ogóle nie wspominano. Dlaczego pomijano tę ważną dla ludzkiego organizmu ciecz - nie wiadomo, podejrzewa się, że mogło to być skutkiem tego, w jaki sposób w przeszłości przeprowadzano sekcje zwłok.

Kiedyś w ich trakcie na początku sekcji dochodziło do oddzielenia głowy od reszty zwłok - w związku z tym płynu mózgowo-rdzeniowego można było wtedy po prostu nie zauważyć w późniejszym badaniu autopsyjnym głowy z powodu jego wypłynięcia.

O płynie mózgowo-rdzeniowym zaczęto tak naprawdę wspominać dopiero w XVIII wieku. Wtedy to m.in. Emanuel Swedenborg opisywał ciecz, która produkowana jest w komorze czwartej i stamtąd trafia m.in. do rdzenia przedłużonego, w podobnym czasie Albrecht von Haller wspominał o płynie wydzielanym w komorach mózgu.

Od tamtego czasu upłynęło wiele lat, w ciągu których płyn mózgowo-rdzeniowy interesował jeszcze wielu innych badaczy, aż w końcu dziś wiemy o nim zdecydowanie więcej - posiadamy wiedzę zarówno o jego produkcji, jak i funkcjach oraz o różnych patologiach związanych z tą cieczą.

Płyn mózgowo-rdzeniowy - produkcja i krążenie

Płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się w układzie komorowym mózgu oraz w przestrzeni podpajęczynówkowej, rozciągającej się w mózgowiu i kanale kręgowym.

W jednej chwili u człowieka krąży około 150 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, z czego 100 ml znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej, a pozostała część w komorach mózgu.

Dobowa produkcja płynu jest jednak znacznie większa – powstaje go około 450-500 ml, ze względu jednak na to, że jest on stale reabsorbowany do układu naczyń żylnych, jednoczasowo znajduje się go w organizmie właśnie wspomniane wyżej, około 150 ml.

PMR produkowany jest przez sploty naczyniówkowe – największy udział w jego produkcji mają sploty naczyniówkowe zlokalizowane w komorach bocznych, inne elementy układu komorowego, a także struktury znajdujące się w przestrzeni podpajęczynówkowej, również go produkują, ale w zdecydowanie mniejszych ilościach.

Płyn mózgowo-rdzeniowy powstaje z przefiltrowanego osocza - z tego właśnie powodu PMR i osocze mają w pewnym stopniu zbliżone składy. Powstający w komorach bocznych płyn przedostaje się do komory trzeciej, skąd - za pośrednictwem wodociągu mózgu - osiąga on w końcu komorę czwartą.

Kiedy zaś PMR wydostaje się z układu komorowego, przechodzi on do przestrzeni pajęczynówkowej mózgowia oraz kanału kręgowego. Ostatecznie dociera on do kosmków pajęczynówki - stanowią one część opony pajęczej i uwypuklają się do zatok żylnych opony twardej. Za pośrednictwem tychże kosmków płyn mózgowo-rdzeniowy przechodzi do układu naczyń żylnych.

Płyn mózgowo-rdzeniowy - funkcje

Znajdująca się w strukturach układu nerwowego ciecz ma wyjątkowo dużo ważnych zadań. Wśród funkcji płynu mózgowo-rdzeniowego wymienia się bowiem:

• wypór: tak jak ludzki mózg waży około 1,5 kg, tak wtedy, gdy jest on zanurzony w PMR, ciężar ten jest równoważony do zaledwie 25 gramów – jest to szczególnie ważne z tego powodu, iż dzięki temu możliwe jest utrzymanie gęstości tkanki mózgowej bez ryzyka tego, że pewne jego części – zwłaszcza dolne – mogłyby ulegać uciskowi, który groziłby poważnym uszkodzeniem tkanki nerwowej
• ochronę ośrodkowego układu nerwowego: płyn mózgowo-rdzeniowy amortyzuje mózgowie czy rdzeń kręgowy w różnych sytuacjach, m.in. w razie doświadczenia jakiegoś upadku czy innego wypadku
• udział w krążeniu różnych substancji w mózgowiu: PMR, który krąży w różnych strukturach układu nerwowego, transportuje wiele mediatorów (m.in. hormony), oprócz tego może on też odprowadzać produkowane przez komórki nerwowe zbędne produkty przemiany materii

Płyn mózgowo-rdzeniowy - choroby

Z płynem mózgowo-rdzeniowym powiązanych może być wiele różnych jednostek chorobowych. Jedną z najbardziej znanych jest wodogłowie, które może być spowodowane zarówno upośledzeniem przepływu tej cieczy w układzie komorowym (rozpoznaje się wtedy wodogłowie niekomunikujące), jak i jej nadmierne wytwarzanie lub upośledzone wchłanianie PMR (wtedy rozwija się wodogłowie komunikujące).

Skład płynu mózgowo-rdzeniowego może się zmieniać w związku z wystąpieniem u pacjenta wielu różnych schorzeń. Jako przykłady jednostek, w których pojawiać się mogą nieprawidłowości w składzie płynu mózgowo-rdzeniowego, wymienić można:

• różne zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zarówno wirusowe, jak i bakteryjne),
• zespół Guillaina-Barrégo
• krwawienie podpajęczynówkowe
• stwardnienie rozsiane
• pierwotny nowotwór ośrodkowego układu nerwowego lub przerzuty jakiegoś innego nowotworu do OUN
• choroba Alzheimera

Poszczególne schorzenia doprowadzają do odmiennych nieprawidłowości składu płynu mózgowo-rdzeniowego. Aby jednak możliwe było stwierdzenie takowych, płyn mózgowy najpierw musi zostać pobrany, a później przekazany do specjalistycznych badań.

Płyn mózgowo-rdzeniowy - pobieranie

PMR do badań można uzyskać kilkoma sposobami. Można go pobrać z komór bocznych mózgu, ze zbiornika wielkiego (drogą nakłucia podpotylicznego) oraz poprzez nakłucie lędźwiowe.

Ostatni z wymienionych sposobów, czyli nakłucie lędźwiowe (punkcja lędźwiowa) jest najczęstszą metodą uzyskiwania płynu mózgowo-rdzeniowego – tak jest ze względu na to, że jest to metoda najbezpieczniejsza, oprócz tego punkcja lędźwiowa jest najprostszym dla lekarzy sposobem uzyskiwania tej cieczy.

Nakłucie lędźwiowe przeprowadza się w warunkach jałowych, igłę – pod kątem 15 stopni – wprowadza się zwykle do 4.-5. przestrzeni międzykręgowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Po nakłuciu, przez 24 godziny, pacjent powinien przebywać w pozycji leżącej – ma to na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia zespołu popunkcyjnego.

Płyn mózgowo-rdzeniowy - wskazania i przeciwwskazania do jego pobrania

Wskazaniami do wykonania punkcji lędźwiowej są przypuszczenia, że pacjent cierpi na którąś z wymienionych chorób lub jeszcze inną jednostkę, która może prowadzić do odchyleń w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie zawsze jednak istnieje możliwość uzyskania PMR – wśród przeciwwskazań wymienia się:

• aktywną infekcję w miejscu, z którego miałby być pobierany płyn mózgowo-rdzeniowy
• zaburzenia krzepnięcia krwi (wynikające zarówno ze stosowania leków przeciwkrzepliwych, jak i ze znacznej małopłytkowości)
• wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Płyn mózgowo-rdzeniowy - badanie i interpretacja wyników

Płyn mózgowo-rdzeniowy w trakcie punkcji lędźwiowej oceniany jest zasadniczo już od rozpoczęcia samego jego pobierania. Otóż ważne jest nawet tempo, w którym ta ciecz wypływa – przy prawidłowym ciśnieniu (wynoszącym w pozycji leżącej 8-15 mmHg), płyn mózgowo-rdzeniowy wycieka z szybkością 20-60 kropli na minutę.

Po uzyskaniu PMR przekazywany jest on do różnych analiz laboratoryjnych. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty, a w jego składzie obecne są:

• różne komórki, w ilości 0-5/mm3
• białko w stężeniu od 15 do 45 mg/dl
• glukoza w stężeniu od 50 do 80 mg/dl (zwykle stężenie glukozy w PMR wynosi około 60-75% stężenia glukozy w osoczu)
• chlorki w stężeniu od 115 do 130 mmol/l
• mleczany w stężeniu 10-22 mg/dl
• białe krwinki (pojedyncze ilości, w prawidłowych warunkach dominującymi w PMR komórkami są limfocyty)

Już sama analiza powyżej podanych parametrów płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala zdiagnozować wiele różnych schorzeń.

Przykładowo w przypadku ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych PMR staje się mętny i żółtawy, oprócz tego zaczynają dominować w nim neutrofile, a także znacząco wzrasta w nim stężenie białka i mleczanów z jednoczesnym obniżeniem stężenia glukozy i chlorków.

Wtedy zaś, gdy pacjent cierpi na wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, w płynie zamiast od 0 do 5 komórek pojawiać się ich może w jego 1 mm³ nawet kilkaset, wzrasta w nim stężenie białka (ale zdecydowanie mniej niż przy ropnym zapaleniu), a ilości glukozy i chlorków pozostają w normie lub dochodzi do ich niewielkiego obniżenia. Jednocześnie przy wirusowym zapaleniu opon płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje wodojasny i klarowny.

Płyn mózgowo-rdzeniowy poddawany może być jednak jeszcze i szeregowi innych, specjalistycznych analiz. Możliwe jest oznaczenie w nim stężenia immunoglobulin IgG, którego wzrost odnotowuje się m. in. w przypadku stwardnienia rozsianego czy zespołu Guillaina-Barrégo. PMR może być przekazany to wykonania elektroforezy - stwierdzenie w niej tzw. prążków oligoklonalnych stanowi jeden z etapów diagnostyki stwardnienia rozsianego.

Wykonywane bywają badania bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego (które mogą odpowiedzieć na pytanie, jaka dokładnie bakteria doprowadziła do wystąpienia u chorego neuroinfekcji) oraz badania serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego (do nich należą tzw. odczyny kiłowe).

Możliwe jest również i wykrycie w PMR komórek nowotworowych, związanych z wystąpieniem u pacjenta np. rdzeniaka zarodkowego czy chłoniaka OUN.

Płyn mózgowo-rdzeniowy - wyciek z nosa

Zagadnieniem, które warto opisać przy omawianiu płynu mózgowo-rdzeniowego, jest wyciek z nosa. W zdecydowanej, ale to zdecydowanej większości przypadków problem ten związany jest z nieżytem nosa (potocznie nazywanym katarem).

W pewnych jednak sytuacjach - szczególnie u osób, które doświadczyły poważnego urazu głowy lub przebyły operację neurochirurgiczną – konieczne jest upewnienie się, że z nosa chorego nie wypływa płyn mózgowo-rdzeniowy.

W celu różnicowania, czy ciecz to PMR czy też zwyczajna wydzielina z nosa, przeprowadzone mogą zostać badania laboratoryjne. Gdy u chorego wydostającą się substancją jest wydzielina z nosa, to wtedy stężenie w niej glukozy jest niskie (<10 mg/dl) i zawarte jest w niej dużo białek (więcej niż 300 mg/dl). Wtedy zaś, gdy ciecz jest płynem mózgowo-rdzeniowym, ma ona stężenia białka i glukozy takie, jak opisano powyżej.

Jaka to choroba?

Pytanie 1 z 12

Co dolega temu dziecku?

Atypowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry

Atypiczne zapalenie skóry

Dalej