Leczenie mięśniaków macicy

2015-06-26 8:43 Aneta Grabowska - artykuł pochodzi z miesięcznika "Zdrowie" | Konsultacja: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel ginekolog, androlog, kierownik I Kliniki Położnictwa i Ginekologii SPSK w Warszawie

Leczenie mięśniaków macicy nie musi od razu oznaczać histerektomii - są inne metody leczenia, oszczędzające macicę. Stosuje się je coraz częściej, a należą do nich miomektomia, embolizacja, leczenie farmakologiczne, termoterapia laserowa, mioliza, kriomioliza czy niszczenia mięśniaków za pomoc wiązki ultradźwięków sterowana za pomocą rezonansu magnetycznego MRg-FUS

Leczenie mięśniaków macicy jest dziś zróżnicowane - często nie trzeba wykonywać operacji w znieczuleniu ogólnym i rozcinać brzucha. Mięśniaki leczy się dziś farmakologicznie, a także za pomocą laparoskopii czy embolizacji.

Według badań, w naszym kraju w 2009 r. z powodu mięśniaków macicy wykonano 127 361 histerektomii (operacji usunięcia macicy), 12 578 miomektomii (chirurgiczne usunięcie samych mięśniaków) i 2619 wycięć macicy drogą pochwową. Operacyjne usunięcie narządu rodnego nadal jest jedną z najczęściej stosowanych metod leczenia kobiet z mięśniakami macicy.

Amputacja kobiecości?

Jak wynika z badania przeprowadzonego w 2014 r. przez Instytut Nauk Społeczno-Ekonomicznych w Łodzi w ramach kampanii "Walczymy o kobiecość", proponuje się ją również młodym kobietom, które nie zakończyły jeszcze planów prokreacyjnych (20-29 lat – ok. 17%, 30-39 lat – ok. 15%), tym samym pozbawiając je szans na macierzyństwo. Operacja usunięcia narządu rodnego dla wielu kobiet jest obarczona dużym stresem i utożsamiana z utratą atrybutu kobiecości, jakim jest macica. Ponad połowa (54%) pań, które nie poddały się zabiegowi, wyraziła obawę, że usunięcie macicy może mieć wpływ na utratę poczucia kobiecości. Natomiast kobiety po histerektomii przyznały, że czują się niedowartościowane, mniej kobiece i mają niższą samoocenę, co ilustrują ich wypowiedzi, np. "stałam się pusta jak naczynie, które nic nie przechowuje", "jestem teraz niepełną kobietą", "amputacja kobiecości", "nie sądziłam, że tak to przeżyję, tak zmieni to moje życie".

Choć w niektórych przypadkach taki zabieg jest konieczny, to w wielu można go uniknąć. W Europie Zachodniej coraz częściej histerektomię zastępuje się zabiegami mało inwazyjnymi, które pozwalają zachować macicę. Czy i u nas jest szansa na zmianę?

Leczenie mięśniaków: obserwacja czy zabieg?

Mięśniaki macicy bardzo często wykrywa się przypadkowo podczas USG narządu rodnego. Większe guzy lekarz może wyczuć w trakcie badania ginekologicznego, jednak aby postawić dokładną diagnozę, konieczne jest USG przezpochwowe, które pozwala określić liczbę i wielkość mięśniaków oraz ich położenie.

Od tego zależy dalsza terapia. Jeśli mięśniaki są małe i nie sprawiają kłopotów, zwykle się ich nie usuwa. Ale trzeba je regularnie kontrolować (co pół roku), by sprawdzać, czy się nie powiększają. Szybki wzrost może bowiem świadczyć, że guz uległ zezłośliwieniu, a wtedy konieczna jest operacja.

Leczenie chirurgiczne stosuje się także w przypadku mięśniaków, które wywołują silne dolegliwości albo są przyczyną problemów z zajściem w ciążę lub poronień. Zakres operacji zależy od wieku kobiety, stanu jej zdrowia oraz liczby i wielkości mięśniaków. Generalnie u pacjentek, które chcą mieć dzieci, wykonuje się operacje oszczędzające – wyłuskuje się same mięśniaki (techniką laparoskopową lub histeroskopową), ocalając macicę.

To niestety nie gwarantuje, że nie pojawią się nowe. U kobiet, które nie planują już potomstwa, najczęściej usuwa się trzon macicy, pozostawiając szyjkę i jajniki, a u pań po menopauzie – cały narząd rodny (zabiegi te zwykle wykonuje się podczas klasycznej operacji z otwarciem powłok brzusznych).

Wszystkie operacje są refundowane przez NFZ. W niektórych prywatnych klinikach wykonuje się zabiegi polegające na punktowym niszczeniu mięśniaka poprzez uszkodzenie zaopatrujących go naczyń krwionośnych, takie jak embolizacja, termoterapia laserowa, mioliza, kriomioliza. Stosowane są one jednak tylko w przypadku pojedynczych mięśniaków, a koszt takich zabiegów to kilka tysięcy złotych.

Leczenie mięśniaków: octan uliprystalu

Od 2012 r. w Europie Zachodniej i w Polsce dostępny jest nowy lek podawany doustnie – octan uliprystalu, który już po 10 dniach od rozpoczęcia terapii hamuje krwawienie, łagodząc dokuczliwe objawy, a trzymiesięczna kuracja powoduje zmniejszenie rozmiarów mięśniaka nawet o 30-50%.

Co więcej, efekt ten utrzymuje się po odstawieniu preparatu, dzięki czemu u niektórych pacjentek już samo leczenie farmakologiczne pozwala uniknąć operacji i umożliwia zajście w ciążę.

Jeśli zabieg nadal jest konieczny, to zmniejszenie objętości mięśniaka octanem uliprystalu zwiększa szanse na wykonanie operacji oszczędzającej. Nowa terapia nie jest na razie refundowana przez NFZ, a koszt trzymiesięcznej kuracji wynosi ponad 2 tys. zł.

Według nowych wskazań w Polsce lek może być zastosowany dwukrotnie u jednej pacjentki. Kurację można powtórzyć np. w przypadku nawrotu dolegliwości, zachowując minimalny odstęp dwóch miesiączek od zakończenia pierwszego cyklu leczenia.

Profesor Jacques Donnez, twórca octanu uliprystalu, opublikował niedawno algorytm, który zakłada łącznie 12 miesięcy stosowania leku, zanim podejmie się interwencję operacyjną. Na razie jednak wszedł on w życie tylko w Europie Zachodniej.

Leczenie farmakologiczne mięśniaków

Gdy mięśniaki są przyczyną krwawień, pomocne może być zastosowanie wkładki domacicznej, uwalniającej hormon do wnętrza macicy. Jednak nie przyczynia się to do zmniejszenia dużych guzów. Takie działanie mają natomiast analogi gonadoliberyny (GnRH), które są stosowane na 3-4 miesiące przed zabiegiem wyłuszczenia mięśniaków, by ułatwić ich usunięcie.

Terapia tymi preparatami nie powinna trwać dłużej niż 6 miesięcy, ponieważ wywołuje symptomy przedwczesnej menopauzy (m.in. uderzenia gorąca, problemy ze snem, demineralizację kości), co jest związane z zahamowaniem wydzielania estrogenów przez jajniki.

Zdaniem eksperta
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel ginekolog, androlog, kierownik I Kliniki Położnictwa i Ginekologii SPSK w Warszawie

Mięśniak macicy niezwykle rzadko złośliwieje, co otwiera pole do leczenia zachowawczego bądź przez usunięcie samych mięśniaków, bądź przez farmakologię. Octan uliprystalu jest zarejestrowany od dwóch lat, więc nie mogliśmy go stosować wcześniej. Z kolei operacje rekonstrukcyjne czy usunięcia samych mięśniaków są bardziej skomplikowane technicznie, trudniejsza jest też rekonwalescencja po nich, stąd istniała doktryna, że lepiej jest macicę usunąć. Bardzo długo panowało też przekonanie, że jeżeli już jest jakaś choroba w narządzie rodnym, a pacjentka jest po okresie prokreacji, to w zasadzie narząd rodny jest zbędny i można by go usunąć. Od kilku lat wiemy na pewno, że usunięcie jajników powoduje w populacji skrócenie czasu życia, i to istotne statystycznie. Natomiast kiedy zaczęto się bardziej wsłuchiwać w głos samych zainteresowanych, czyli pacjentek, okazało się, że dla bardzo wielu z nich usunięcie macicy kojarzy się z kalectwem, i w związku z tym środowisko lekarskie jest coraz bardziej przekonane, że należy tego unikać. Stąd coraz większy nacisk, by po pierwsze nie operować mięśniaków, które nie dają dolegliwości, a po drugie w coraz większym odsetku przypadków operować zachowawczo, czyli usuwać same mięśniaki i rekonstruować macicę, nawet gdy pacjentka mówi, że nie chce już mieć więcej dzieci. Generalnie powinno to być przedmiotem ustaleń z pacjentką. A w momencie, kiedy pojawiła się możliwość leczenia farmakologicznego, która w części przypadków może być zupełnie samoistną metodą leczenia, to siłą rzeczy zyskuje ona na popularności.

Ważne

Co powinno cię zaniepokoić?

  • przedłużające się (nawet do 10 dni) miesiączki
  • obfite, gwałtowne krwawienia
  • plamienia między miesiączkami
  • bóle i uczucie pełności w podbrzuszu
  • częste oddawanie moczu
  • bóle w dolnej części pleców
  • dyskomfort podczas współżycia

Łagodne, ale…
Mięśniaki tworzą się u kobiet w wieku rozrodczym (ma je co piąta kobieta po 35. roku życia i co druga miesiączkująca 50-latka), częściej u otyłych i tych, które nie rodziły. Powstawaniu guzów sprzyja zachwianie równowagi hormonalnej – dysproporcje pomiędzy wydzielaniem estrogenów a progesteronu. Pewne znaczenie ma też czynnik genetyczny. Po menopauzie, kiedy na skutek wygasania funkcji jajników dochodzi do obniżenia stężenia hormonów płciowych, mięśniaki zwykle same się zmniejszają. Są łagodnymi guzami, ryzyko, że przekształcą się w zmianę złośliwą – mięsaka, jest bardzo małe (poniżej 0,5% przypadków). Powstają z tkanki mięśniowej macicy i rozwijają się w jej trzonie. Mogą mieć średnicę od kilku milimetrów do kilkunastu centymetrów. Jednak choć często nie powodują żadnych objawów, to niekiedy bywają bardzo dokuczliwe. Wiele zależy od umiejscowienia i rodzaju guzów: mogą być uszypułkowane, rosnąć na wewnętrznej ścianie macicy (podśluzówkowe), na zewnętrznej (podsurowicówkowe) czy w jej obrębie (śródścienne).

To ci się przyda

Jak się leczy mięśniaki macicy bez jej usuwania?

  • Obserwacja

Zabieg usunięcia mięśniaków macicy nie zawsze jest konieczny. Jeśli guzków jest niewiele, są małe i nie dają nieprzyjemnych i niebezpiecznych dolegliwości, np. obfitych i bolesnych krwawień oraz bólu, lekarz decyduje się tylko na monitorowanie ich. Co 3-6 miesięcy trzeba wykonywać USG przezpochwowe, by obserwować czy i jak się zmieniają.

  • Miomektomia

Mimektomia to usunięcie mięśniaków z zachowaniem macicy. Dziś bardzo często wykonuje się ją laparoskopowo, ale tylko w przypadku gdy jest niewiele mięśniaków, najwyżej trzy, i nie mają więcej niż 10 cm średnicy. Jeśli mięśniaki są bardziej liczne lub większe trzeba wykonać tradycyjny zabieg chirurgiczny.

  • Embolizacja

Embolizacja polega na zablokowaniu naczyń zaopatrujących mięśniaki. Zabieg wykonuje się w  znieczuleniu miejscowym. Przez skórę pacjentki wprowadzany jest cewnik, by podać do macicy kontrast. Dzięki niemu mięśniaki są widoczne na ekranie monitora. Następnie lekarz podaje do naczyń specjalny płyn embolizacyjny zamykający naczynia zaopatrujące guzek. Embolizacja zaoszczędza pacjentkom operacji, czy nacięć potrzebnych do wprowadzenia laparoskopu. Jej minusem jest silny ból, kiedy niedokrwione mięśniaki obumierają. Embolizacji nie można wykonać gdy: istnieje podejrzenie nowotworu, mięśniak jest uszypułkowanym mięśniakiem podsurowicówkowym (czyli wyrasta na zewnątrz macicy) lub mięśniakiem olbrzymim - ma ponad 10 cm średnicy.

  • Leczenie farmakologiczne

Stosuje się analogi gonadoliberyny – leki, które zmniejszają masę mięśniaków. Niestety, leki te znacznie obniżają poziom estrogenów w surowicy krwi, przez co długotrwałe ich stosowanie prowadzi do osteoporozy. Octan uliprystalu należy do grupy selektywnych modulatorów receptora progesteronowego (SPRM). Podaje się go doustnie, a jego działanie polega na zmniejszeniu wielkości mięśniaków. Dzięki temu u ok. 50 proc. pacjentek już niepotrzebny jest zabieg operacyjny, a u drugiej połowy kuracja powoduje zmniejszenie mięśniaków – operację można wtedy wykonać laparoskopowo. Jednocześnie ustępują dokuczliwe objawy, np. obfite krwawienie. Leczenie trwa 3 miesiące. Niestety, lek nie jest refundowany, a miesięczna kuracja to wydatek 700-850 zł.

  • Nowatorskie metody leczenia mięśniaków macicy

Termoterapia laserowa, w której silnie rozgrzewający promień lasera koaguluje naczynie zaopatrujące mięśniaka w krew.
Mioliza z kolei polega na wykorzystaniu impulsów elektrycznych wysokiej częstotliwości - za jej pomocą dokonuje się elektrokoagulacji tkanek otaczających guz oraz naczyń. Dochodzi do odcięcia dopływu krwi do mięśniaka.
Kriomioliza z kolei jest zamrażaniem tkanek mięśniak ciekłym azotem. Zabiegi te nie są jednak szeroko stosowane, bo mogą prowadzić do uszkodzeń ścian macicy i blizn, nie gwarantują też płodności po zabiegu.
W Stanach Zjednoczonych wypróbowuje się inną jeszcze metodę: niszczenia mięśniaków za pomoc wiązki ultradźwięków sterowana za pomocą rezonansu magnetycznego MRg-FUS.

miesięcznik "Zdrowie"

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W numerze 11/2019 "Zdrowia": padaczka odczarowana, dla kogo przeszczep nerki, e-papieros - nowa plaga, cera wolna od przebarwień, porażka źródłem sukcesu, lunchbox wegetarianina. Miesięcznik "Zdrowie" to pakiet rzetelnej wiedzy i sprawdzonych porad!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie 11/2019

Materiał partnerski

KOMENTARZE
Justyna
|

Byłam u lekarza prywatnie. Bardzo chwalony lekarz. Zapłaciłam 150 zł za wizytę z usg.. Tak skupił sie na przekonywaniu mnie, że musze iść na usuniecie macicy, że nawet nie wydrukował mi wyników badania, nie dał opisu. Gdy spytałam jaki rozmiar ma guz, nie wiedział. Poprosiłam o wydrukowanie wyników badania. Kazał mi się znowu połozyć i tym razem robił badanie przez brzuch, a nie pochwę. O ile wiem, przez brzuch robi się badanie z pełnym pecherzem, bo to, nic nie widać. Wydrukował mi zdjęcie, z którego nic nie widac, bez opisu. Na podstawie czego niby chciał stwierdzic, czy guz się powiększa, czy nie? Jestem chora na stwardnienie rozsiane, stopien zbaczny, powiedziałam tego ginekologowi, że może mi się pogorszyć pod wzgledem neurologicznym. Miał to w d... . Przezywam załamanie nerwowe z innym powodów i jeszcze myśl o usuniciu macicy mnie dobija. Lekarze, to rzeźniki. Ten u którego byłam, powiedział, że takie operacje są u niego w szpitalu rutyną. Koszmar!

Renata
|

Dzięki wielkie ale nie dam sobie wyciąć macicy! Każdy lekarz mówi coś innego. Jeden nic nie mówi, drugi doradza ciążę a trzeci osunięcie macicy- jakby to było wyciśniecie pryszcza.

Kasia
|

TO JAKAŚ ZMOWA LEKARZY, NFZ MUSI PLACIC ZA WYCIECIE MACICY OGROMNĄ KASĘ.

LEKARZE WOŁAJĄ , ŻE BRAKUJE KRWI A JA CO MIESIĄC SIĘ WYKRWAWIAM W CZASIE OKRESU

CHOLERA MNIE BIERZE TO JA MIAŁAM BYC DAWCĄ SZPIKU, A NIE TRACIC KREW NA MARNE, MOGŁABYM JĄ ODDAĆ CHORYM

Anna
|

Najchętniej byście kobiety kastrowali, byle powycinać wszystko, niech ma za swoje, jedna mniej, a to czy się zabije Was nie obchodzi. Kolejna szczęśliwie wyleczona tyle ze już niezdolna do życia, kastrat bez możliwości odczuwania czegokolwiek poza bólem!!!!!!!!!!

emgieka
|

UWAGA!
Apel do Ministra Zdrowia o wycofanie preparatów zawierających octan uliprystalu (Data publikacji: 2015-01-27 10:00):
http://www.ordoiuris.pl/ape...