Niedrożność jelit wymaga pilnej interwencji. Jak się objawia?

Niedrożność jelit oznacza upośledzenie pasażu treści pokarmowej przez jelito cienkie i grube w następstwie zahamowania ich perystaltyki. Niedrożność jelit często stanowi przyczynę objawów, takich jak ostre bóle brzucha, a leczone w niewłaściwy sposób wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań i śmiertelności. Jakie są przyczyny i objawy niedrożności jelit? Na czym polega leczenie?

Spis treści

1. Niedrożność jelit: podział
2. Niedrożność jelit: przyczyny
3. Niedrożność jelit: objawy
4. Niedrożność jelit: diagnostyka
5. Niedrożność jelit: leczenie

Niedrożność jelit w większości przypadków wywołana jest zrostami jelita cienkiego, uwięźnięciem przepukliny brzusznej oraz nowotworem jelita grubego. Warto wiedzieć, że częstość występowania tego schorzenia u dorosłych wzrasta wraz z wiekiem. Typowe objawy niedrożności jelit obejmują ból w jamie brzusznej, nudności i wymioty oraz zatrzymanie wiatrów i stolca.

Niedrożność jelit: podział

Niedrożność jelit można podzielić ze względu na:

• przyczynę:

a) niedrożność mechaniczna (obecność czynników fizycznych utrudniających pasaż treści pokarmowej) b) niedrożność czynnościowa (zaburzenia motoryki jelita)

• przebieg i dynamikę rozwoju objawów:

a) niedrożność ostra (szybko narastające objawy, od kilku godzin do kilku dni) b) niedrożność przewlekła (stopniowo narastające objawy)

• stopień upośledzenia pasażu:

a) pełna b) niepełna

• umiejscowienie:

a) wysoka (obejmuje odcinek dwunastnicy położony obwodowo od brodawki większej i jelita czczego) b) niska (dotyczy jelita krętego i grubego)

Niedrożność jelit: przyczyny

a) niedrożność jelit mechaniczna

Niedrożność mechaniczna uwarunkowana jest obecnością czynników fizycznych, które doprowadzają do upośledzenia pasażu treści pokarmowej. Do przyczyn niedrożności mechanicznej zalicza się:

• obecność zmian w świetle jelita (ciała obce, kamienie żółciowe, pasożyty, bezoary)
• zmiany w ścianie jelita (wrodzona atrezja, zwężenia pozapalne w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna czy gruźlicy, nowotwory)
• zmiany obecne poza ścianą jelita (zrosty, przepukliny, skręt, wgłobienie, wrodzone pasma wewnątrzbrzuszne, guzy zapalne oraz nowotwory)

Wśród niedrożności mechanicznej najczęściej wyróżnia się niedrożność z zadzierzgnięcia oraz niedrożność z zatkania. Niedrożność z zadzierzgnięcia wywołana jest uwięźnięciem przepukliny w jej wrotach lub przez zrosty otrzewnej i zwykle obejmuje jelito cienkie lub esicę. Natomiast niedrożność z zatkania najczęściej spowodowana jest nowotworem jelita grubego.

b) niedrożność jelit czynnościowa

Niedrożność czynnościowa wywołana jest atonią i utratą prawidłowej perystaltyki jelit przy braku przyczyny mechanicznej. Doprowadza to do stanu, który w przypadku jelita cienkiego nazywany jest niedrożnością porażenną, a w przypadku jelita grubego – jego rzekomą niedrożnością. Mechanizmy rozwoju atonii są złożone, ale istotne znaczenie mają miejscowe zaburzenia w obrębie splotu błony mięśniowej jelit oraz zaburzenia pomiędzy unerwieniem przywspółczulnym i współczulnym. Warto wiedzieć, że atonia może mieć zarówno charakter uogólniony lub dotyczyć jedynie fragmentu jelita. Do najczęstszych przyczyn niedrożności czynnościowej zalicza się:

• zapalenie otrzewnej
• kolkę nerkową towarzyszącą kamicy lub zakażeniu układu moczowego
• kolkę żółciową
• obecność zaburzeń metabolicznych (np. kwasica ketonowa, mocznica, hipo- i hiperkaliemia, hiponatremia, hipotermia, hipoksja, porfiria)
• niedokrwienie jelita, leki (np. antycholinergiczne, opioidy, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne)
• a w rzadkich przypadkach choroby narządów klatki piersiowej (zawał serca, zapalenie dolnego płata płuca)

Przeczytaj także: Jelito cienkie - jaką spełnia rolę?

Niedrożność jelit: objawy

Do charakterystycznej triady objawów niedrożności jelit zalicza się:

• ból w jamie brzusznej
• nudności
• wymioty
• zatrzymanie wiatrów i stolca

a) niedrożność jelit mechaniczna

W przypadku niedrożności mechanicznej jelit ból brzucha o kolkowym charakterze jest zwykle jednym z pierwszych objawów i charakteryzuje się występowaniem fali ostrego bólu z jego następczym złagodzeniem i ponownym pojawieniem się. Warto wiedzieć, że częstość i nasilenie następujących po sobie napadów stopniowo wzrasta i jeśli tego rodzaju ból ustępuje, a pojawia się w zamian stały i tępy w śródbrzuszu, może to świadczyć o narastaniu niedrożności.

Jeśli chodzi o wymioty, to im niżej umiejscowiona jest niedrożność, tym mniej są one nasilone i później się pojawiają. W wysokiej niedrożności są uporczywe, obfite i zwykle z domieszką żółci, a w niskiej są cuchnące.

W badaniu fizykalnym chorego słyszalne są wysokie tony perystaltyczne o metalicznym poddźwięku (tzw. kruczenia i przelewania), które szczególnie się nasilają w okresie bólu. Co ciekawe, w późniejszym okresie choroby wskutek zmęczenia jelit, przerwy pomiędzy okresami wzmożonej perystaltyki mogą być dłuższe.

Dodatkowo u szczupłych osób widoczne może być tzw. stawianie się jelit, czyli napinanie się rozdętych pętli jelitowych w fazie wzmożonej perystaltyki. Warto zapamiętać, że szybko pogarszający się stan ogólny chorego może być objawem martwicy jelita.

b) niedrożność jelit czynnościowa

W przypadku niedrożności czynnościowej występujący ból brzucha jest silny i stały, a jego lokalizacja może wskazywać na umiejscowienie przyczyny. W badaniu przedmiotowym chorego stwierdza się niesłyszalną perystaltykę jelit - ciszę w jamie brzusznej. Jedynie czasami możliwe są pojedyncze odgłosy "pukania". Oprócz tego obecne mogą być objawy zapalenia otrzewnej, takie jak obrona mięśniowa, ból przy próbie kaszlu, dodatni objaw Blumberga (silny i gwałtowny ból przy zwolnieniu ucisku ręką powłok brzucha) oraz niejednokrotnie wzrost temperatury ciała.

Przeczytaj także: Jakie objawy daje zespół krótkiego jelita? 

Niedrożność jelit: diagnostyka

Rozpoznanie niedrożności opiera się na dokładnym zbadaniu chorego i wykorzystaniu wyników badań dodatkowych, takich jak:

• badania obrazowe - RTG przeglądowe jamy brzusznej, tomografia komputerowa jamy brzusznej oraz USG jamy brzusznej. Mają bardzo istotne znacznie, gdyż umożliwiają potwierdzenie rozpoznania klinicznego i ustalenie rodzaju niedrożności
• badanie endoskopowe
• morfologia
• biochemia krwi obwodowej

a) niedrożność jelit mechaniczna

W niedrożności mechanicznej RTG jamy brzusznej - wykonane na stojąco lub u ciężko chorych na leżąco - może wykazać poziomy płynu w rozdętych pętlach jelita – ma to związek ze zwolnieniem przepływu treści jelitowej, co powoduje rozdzielenie frakcji płynnej od gazowej. W niedrożności mechanicznej jelita cienkiego charakterystyczne są krótkie poziomy płynów, wysokie ustawienie przepony oraz spadnięcie jelita grubego. Natomiast w niedrożności mechanicznej jelita grubego obecne jest wzdęcie odcinków okrężnicy powyżej przeszkody z typowym wypukleniem ścian i tworzeniem fałdów. Oprócz tego poziomy płynów w okrężnicy są mniej liczne, ale dłuższe niż w jelicie cienkim. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wskazać może przypuszczalną przyczynę i poziom niedrożności, podobnie jak endoskopia jelita grubego. W morfologii krwi, wraz z nasilaniem się odwodnienia, narasta hematokryt i liczba czerwonych krwinek, a jeśli dojdzie do martwicy jelita, obecny jest wzrost liczby leukocytów. Oprócz tego o niedrożności mechanicznej mogą świadczyć zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność nerek oraz kwasica.

b) niedrożność jelit czynnościowa

W niedrożności czynnościowej jelit USG jamy brzusznej może wykazać wolny płyn w jamie otrzewnej, złogi w drogach żółciowych i układzie moczowym jak i zmiany w pęcherzyku żółciowym i trzustce. Natomiast RTG przeglądowe jamy brzusznej może uwidocznić powietrze w wolnej jamie otrzewnej, co świadczy o perforacji przewodu pokarmowego.

W morfologii krwi obserwuje się zwiększenie liczby leukocytów i odsetka neutrofilów jako wynik zapalenie otrzewnej. Dodatkowo dochodzi do wzrostu hematokrytu i zwiększenia liczby erytrocytów wskutek postępującego odwodnienia. W szczególnych sytuacjach, gdy nie można ustalić przyczyny niedrożności, przeprowadza się laparoskopię.

Niedrożność jelit: leczenie

Podejrzenie niedrożności, zarówno mechanicznej jak i czynnościowej, zawsze wymaga konsultacji chirurga. W przypadku niedrożności mechanicznej niezwykle istotne jest jej szybkie rozpoznanie i leczenie, aby uniknąć ryzyka zadzierzgnięcia. Warto zapamiętać, że leczenie uzależnione jest od przyczyny. Na przykład, jeśli przyczyna niedrożności jelit jest guz jelita grubego, należy go wyciąć, a następnie wykonać zespolenie. Jeśli przyczyną jest uwięźnięta przepuklina, odprowadza się ją i następnie przeprowadza plastykę powłok. Natomiast zrosty przecina się. Ważne jest, aby chory był odpowiednio przygotowany do mającej się odbyć operacji – należy wyrównać powstałą hipowolemię i zaburzenia elektrolitowe, podać dożylnie antybiotyk oraz odsysać treść żołądkową.

Brak podjęcia leczenia może doprowadzić do odwodnienia, hipotensji, wstrząsu, wielonarządowej niewydolności, a w ostateczności zgonu.

W czynnościowej niedrożności jelit leczenie ukierunkowane jest na chorobę podstawową, będącą przyczyną objawów (np. ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej). Postępowanie zachowawcze zaleca się w razie przyczyny metabolicznej i w części przypadków kolki nerkowej i żółciowej – stosuje się wówczas leczenie przeciwbólowe. W innych sytuacjach wskazane jest otwarcie jamy brzusznej i właściwe postępowanie chirurgiczne. Przed zabiegiem również niezbędne jest leczenie przeciwwstrząsowe i zapobiegające niewydolności nerek.