Niepozorne objawy mogą oznaczać chłoniaka. Choroba ma wiele różnych postaci

Chłoniak (ang. lymphoma) to choroba nowotworowa, której punktem wyjścia są komórki układu chłonnego, czyli białe krwinki. Schorzenia należące do tej grupy wywodzą się najczęściej z limfocytów B, rzadziej z limfocytów T oraz komórek cytotoksycznych (NK). Każdy chłoniak jest nowotworem złośliwym, jedne jednak z nich cechują się stosunkowo łagodnym przebiegiem, inne zaś są zdecydowanie bardziej agresywnymi chorobami.

Chłoniaki nie należą do nowotworów występujących bardzo często. Według danych European Cancer Inequalities Registry, a ściślej Krajowego Profilu Dotyczącego Nowotworów z 2023 roku w krajach Unii Europejskiej chłoniaki nieziarnicze odnotowuje się u kobiet na poziomie zaledwie 4% względem pozostałych grup nowotworów.

Niemniej w skali świata wskaźniki są bardziej dotkliwe i szacuje się, że tylko w 2020 r. odnotowano 545 000 nowych przypadków i 260 000 zgonów z powodu chłoniaka nieziarniczego. Natomiast jeśli chodzi o chłoniaka Hodgkina to w tym samym czasie odnotowano łącznie 82 469 przypadków i 22 733 zgony.

Jakie są rodzaje chłoniaków? 2 główne typy

Podstawowy podział wyróżnia dwa rodzaje chłoniaków:

• chłoniaka Hodgkina
• chłoniaki nie-Hodgkina (chłoniaki nieziarnicze)

Chłoniak Hodgkina występuje przede wszystkim u ludzi młodych. Szczyty zachorowań obserwowane są pomiędzy 20 a 40. rokiem życia oraz po 50. roku życia. Chłoniaki nieziarnicze występują z kolei głównie u starszych pacjentów, mających powyżej 60 lat (tutaj jednak istnieją pewne wyjątki, niektóre z ich typów częściej spotykane są u zdecydowanie młodszych pacjentów).

Do grupy chłoniaków nie-Hodgkina zaliczanych jest bardzo dużo jednostek, różniących się zarówno tym, od jakich dokładnie komórek się wywodzą, jak i przebiegiem.

Przykładowymi schorzeniami zaliczanymi do tej grupy (według Światowej Organizacji Zdrowia) są:

• chłoniak grudkowy
• białaczka włochatokomórkowa
• białaczka limfoblastyczna B-komórkowa
• chłoniak strefy brzeżnej
• chłoniak Burkitta
• anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy
• przewlekła białaczka limfocytowa
• szpiczak plazmocytowy (szpiczak mnogi, choroba Kahlera)
• ziarniniak grzybiasty
• makroglobulinemia Waldenströma
• chłoniak z obwodowych komórek T
• chłoniak z komórek płaszcza
• chłoniak rozlany z dużych komórek B

Chłoniak grudkowy jest jednym z najczęstszych typów chłoniaka nieziarniczego. Charakteryzuje się powolnym wzrostem, a w momencie diagnozy wielu pacjentów nie odczuwa żadnych objawów lub są one łagodne. Z tego powodu bywa on traktowany jak choroba przewlekła, która wymaga regularnego monitorowania, ale nie zawsze natychmiastowego leczenia.

Co sprzyja powstawaniu chłoniaka? Przyczyny

Chłoniaki rozwijają się wtedy, kiedy dojdzie do niekontrolowanego namnażania się nieprawidłowych komórek układu limfatycznego, inaczej chłonnego. Wpływ na występowanie chłoniaków mają takie czynniki, jak m.in.:

• narażenie na pestycydy i promieniowanie jonizujące
• niedobory odporności (wynikające czy to ze stosowania leków immunosupresyjnych, czy z zakażenia wirusem HIV)
• choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów czy celiakia)
• obciążenia rodzinne (w przypadku, kiedy ktoś w rodzinie cierpiał na chłoniaka, ryzyko wystąpienia tej choroby u jego krewnych jest zwiększone)
• lokalizacja geograficzna (zaobserwowano, że np. najwięcej przypadków chłoniaka Hodgkina występuje w obrębie Stanów Zjednoczonych, Kanady i w północnej Europie; z kolei w Azji częstość występowania tej jednostki jest zdecydowanie niższa)
• status socjoekonomiczny (ludzie z wyższym statusem mają większe ryzyko wystąpienia np. chłoniaka Hodgkina)
• wcześniejsze przebycie chemioterapii z jakiegoś powodu (ryzyko chłoniaka jest zwiększone w szczególności wtedy, kiedy chemioterapia była połączona z radioterapią)
• infekcje (zarówno zakażenia bakteryjne, jak i wirusowe; szczególny związek odnotowuje się pomiędzy zakażeniem wirusem EBV a występowaniem chłoniaka Hodgkina).

Jakie są pierwsze objawy chłoniaka?

Objawy chłoniaka mogą być zróżnicowane i zależą od jego rodzaju oraz umiejscowienia. Wczesne stadia choroby mogą nie dawać żadnych symptomów. Najczęstszym wczesnym objawem jest niebolesny obrzęk węzłów chłonnych, wyczuwalny jako guzek pod skórą, najczęściej w okolicy szyi, pachwin lub pod pachami.

Do innych, często występujących, ale niespecyficznych objawów chłoniaka należą:

• gorączka i dreszcze,
• obfite, zlewne poty nocne,
• przewlekłe zmęczenie i wyczerpanie,
• utrata masy ciała bez wyraźnej przyczyny (spadek o 10% lub więcej w ciągu 6 miesięcy),
• łatwe powstawanie siniaków lub krwawienia,
• częste lub ciężkie infekcje.

Chłoniak a przeziębienie i grypa

Chłoniak najczęściej mylony jest z przeciągającym się przeziębieniem lub grypą. Nic dziwnego, w tych przypadkach pojawiają się objawy, takie jak:

• stan podgoraczkowy lub gorączka
• nocne, zlewne poty
• zmęczenie, ogólne osłabienie organizmu
• utrata wagi
• kaszel, a nawet duszności (gdy chłoniak zlokalizowany jest w klatce piersiowej)
• niedrożność nosa, wyciek śluzu z nosa (gdy chłoniak zlokalizowany jest w jamie nosowo-gardłowej)
• swędzenie skóry całego ciała

Jeśli objawy te utrzymują się pomimo leczenia, konieczna jest szybka wizyta u lekarza.

Jak odróżnić chłoniaka od przeziębienia lub grypy?

Przy grypie wysoka temperatura utrzymuje się cały czas, natomiast przy omawianym nowotworze pojawia się i znika (nawet kilkakrotnie w ciągu dnia) bez uchwytnej przyczyny. Już ten objaw powinien wzbudzić naszą podejrzliwość.

Poza tym dla chłoniaka charakterystyczny jest suchy i uporczywy kaszel. Taki również pojawia się w przebiegu grypy, ale tylko na początku choroby. W miarę jej rozwoju zmienia się w kaszel mokry.

Uwagę powinny zwrócić także zmiany na skórze i grudki podskórne, które nie są charakterystyczne dla grypy czy przeziębienia, a właśnie dla chłoniaka.

Ponadto na rozwój nowotworu układu chłonnego mogą wskazywać wodobrzusze i/lub obrzęk kończyn dolnych oraz siniaki lub krwawienia (jeśli jest on zlokalizowany w szpiku kostnym, który produkuje komórki krwi).

Objawy chłoniaka a inne choroby – na co zwrócić uwagę?

Chłoniak a mononukleoza

Objawy mononukleozy są bardzo podobne do symptomów chłoniaka. W przebiegu obu chorób pojawiają się:

• obrzęknięte, twarde węzły chłonne (w pachwinach, pod pachami, na szyi czy pod żuchwą), które powiększają się najczęściej pakietami. Te w przebiegu mononukleozy są jednak wrażliwe na dotyk
• gorączka - w przypadku "choroby pocałunków" trwa ona nieprzerwanie przez nawet 2 tygodnie. W przebiegu chłoniaka gorączka pojawia się i znika (nawet kilkakrotnie w ciągu dnia)
• ból brzucha – w przypadku chłoniaka zlokalizowanego w przewodzie pokarmowym mogą wystąpić bóle i skurcze brzucha, nudności, wymioty czy zmiany w rytmie wypróżnień. W mononukleozie ból jest najczęściej spowodowany powiększeniem śledziony i zlokalizowany jest w lewym podżebrzu.

Ponadto w przebiegu chłoniaka nie pojawiają się inne objawy mononukleozy, takie jak pokryte szarym nalotem migdałki (będące przyczyną nieprzyjemnego, mdłego zapachu z ust) oraz charakterystyczna opuchlizna na powiekach, nasadzie nosa albo łukach brwiowych.

Warto wiedzieć, że wirus EBV, który jest przyczyną mononukleozy i który po przebyciu pierwotnego zakażenia pozostaje w organizmie do końca życia, może być odpowiedzialny za rozwój chłoniaka Burkitta. Ryzyko to wzrasta u osób z osłabionym układem odpornościowym, np. u nosicieli wirusa HIV.

Chłoniak skórny T-komórkowy – objawy i ryzyko pomyłki diagnostycznej

Niektóre chłoniaki, zwane skórnymi chłoniakami T-komórkowymi (CTCL), objawiają się głównie na skórze. Ich najczęstsze postacie to ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) oraz zespół Sézary'ego. Objawy skórne mogą przypominać inne, powszechne choroby, co utrudnia postawienie prawidłowej diagnozy.

Ziarniniak grzybiasty to najczęstszy, wolno rozwijający się typ CTCL. Przez lata może wyglądać jak wysypka i być mylony z egzemą, łuszczycą czy zapaleniem skóry. Zmiany ewoluują od płaskich, łuszczących się plam, przez grubsze, uniesione blaszki, aż po guzy, które mogą pękać i owrzodzieć. Często pojawiają się w miejscach nieodsłoniętych, jak pośladki, uda czy klatka piersiowa.

Zespół Sézary'ego to zaawansowana i bardziej agresywna forma, w której komórki nowotworowe znajdują się również we krwi. Charakteryzuje się czerwoną, intensywnie swędzącą i łuszczącą się wysypką, która może pokrywać większość ciała. Inne objawy to wypadanie włosów, zmiany w paznokciach oraz pogrubienie skóry na dłoniach i podeszwach stóp.

Zarówno ciężkie atopowe zapalenie skóry (AZS), jak i zaawansowany chłoniak skórny mogą prowadzić do erytrodermii. Jest to stan uogólnionego zapalenia, w którym ponad 90% powierzchni skóry staje się zaczerwienione i zaczyna się intensywnie złuszczać.

Jak odróżnić chłoniaka skóry od innych chorób?

Rozpoznanie bywa trudne, ponieważ AZS zwykle diagnozuje się u dzieci, podczas gdy chłoniak skórny dotyka głównie osoby starsze. Dlatego każdy przypadek AZS o późnym początku lub ciężkim przebiegu wymaga diagnostyki w kierunku chłoniaka. Dla AZS charakterystyczne są też współistniejące alergie, astma czy nietolerancje pokarmowe, których nie obserwuje się w przypadku nowotworu.

Poza atopowym zapaleniem skóry chłoniaki skórne mogą być mylone z takimi chorobami, jak:

• łuszczyca
• wyprysk kontaktowy alergiczny i inne postacie zapalenia skóry (dermatitis)
• rybia łuska
• inne schorzenia, w których przebiegu występuje erytrodermia

Chłoniaki - objawy bardziej specyficzne

Bardziej specyficzne objawy chłoniaka są bezpośrednio związane z umiejscowieniem i rozrostem komórek nowotworowych. Mogą one naciekać na różne narządy i tkanki, powodując dolegliwości charakterystyczne dla danego obszaru ciała.

Powiększone węzły chłonne i naciek na szpik

Najbardziej typowym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych. Zwykle są one większe niż 2 cm, bezbolesne w dotyku, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona. W miarę postępu choroby mogą zrastać się w pakiety. Jeśli chłoniak zajmie szpik kostny, może to prowadzić do niedokrwistości, małopłytkowości (skłonności do krwawień) i leukopenii (niskiego poziomu białych krwinek).

Objawy w zależności od lokalizacji guza

W zależności od tego, gdzie w organizmie rozwija się chłoniak, mogą pojawić się następujące symptomy:

• Klatka piersiowa: kaszel, duszności, problemy z oddychaniem, ból lub uczucie ucisku w klatce piersiowej.
• Jama brzuszna (chłoniak przewodu pokarmowego): kurczowe bóle brzucha, wzdęcia, utrata apetytu, nudności i wymioty. Charakterystyczne jest również uczucie pełności po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu, krwawienie z odbytu, krwawe stolce czy uporczywe zaparcia lub biegunki. W zaawansowanych przypadkach może dojść do niedrożności lub perforacji (przedziurawienia) jelita. Objawy te często wynikają również z powiększenia śledziony lub wątroby.
• Mózg i rdzeń kręgowy (ośrodkowy układ nerwowy): bóle głowy, problemy z myśleniem i koncentracją, dezorientacja, podwójne widzenie, osłabienie siły mięśniowej rąk lub nóg, drgawki, zmiany osobowości, a nawet utrata słuchu.
• Skóra (chłoniak skórny T-komórkowy): jak wspomniano wcześniej, zmiany skórne mogą ewoluować od plam, przez blaszki, po guzy. Zmianom często towarzyszy intensywny świąd, a wysypka może przybierać odcień czerwony, fioletowy lub brązowy.

Inne objawy mogą obejmować bóle kości, a w przypadku jednego z typów chłoniaka Hodgkina – charakterystyczny ból zajętych węzłów chłonnych pojawiający się po spożyciu alkoholu.

Rośnie liczba chorych na chłoniaka. Nowe terapie są jednak wciąż poza zasięgiem polskich pacjentów

Jak diagnozuje się chłoniaki?

W rozpoznawaniu chłoniaków znaczenie mają zarówno badania laboratoryjne, jak i obrazowe oraz histopatologiczne. Choć to biopsja węzła chłonnego jest "złotym standardem" i jedynym badaniem, które może ostatecznie potwierdzić diagnozę, inne testy odgrywają kluczową rolę w ocenie stopnia zaawansowania choroby i ogólnego stanu zdrowia pacjenta.

Badania krwi

Badania krwi same w sobie nie diagnozują chłoniaka, ale są fundamentalnym krokiem w procesie diagnostycznym. Pozwalają wykryć nieprawidłowości, które mogą sugerować chorobę, a także wykluczyć inne przyczyny objawów. Lekarz zazwyczaj zleca panel badań, w skład którego wchodzą:

• Morfologia krwi obwodowej: To podstawowe badanie ocenia poszczególne składniki krwi. W przypadku chłoniaka może wykazać anemię (niski poziom czerwonych krwinek), leukopenię (niski poziom białych krwinek), trombocytopenię (niski poziom płytek krwi) lub odwrotnie – nieprawidłowo wysoki poziom białych krwinek. Takie wyniki mogą wskazywać, że chłoniak zajął szpik kostny.
• Badania biochemiczne: Służą do oceny funkcjonowania narządów, takich jak wątroba i nerki. Sprawdza się m.in. poziom albuminy (białka wytwarzanego w wątrobie), którego niskie stężenie może wskazywać na zaawansowaną postać chłoniaka.
• Dehydrogenaza mleczanowa (LDH): Poziom tego enzymu jest często podwyższony u pacjentów z chłoniakiem. Jest to jednak wskaźnik niespecyficzny, ponieważ jego stężenie może wzrastać również w przebiegu innych schorzeń.
• Białko C-reaktywne (CRP): Jest to wskaźnik stanu zapalnego. Wysoki poziom CRP we krwi może być sygnałem nowotworu, ale również wielu innych, mniej poważnych dolegliwości.

Dodatkowo badania krwi mogą być wykorzystane do sprawdzenia obecności wirusów, takich jak HIV czy wirusy zapalenia wątroby typu B i C, które są czynnikami ryzyka rozwoju niektórych chłoniaków.

Badania obrazowe i histopatologiczne

Niezwykle ważne są badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy PET-TK. Umożliwiają one zlokalizowanie powiększonych węzłów chłonnych, ocenę, czy nowotwór zaatakował inne narządy oraz określenie stopnia zaawansowania choroby.

Kluczowe znaczenie mają jednak badania histologiczne i immunohistochemiczne pobranego materiału. Do badania pobiera się cały węzeł chłonny lub jego fragment. W przypadku podejrzenia chłoniaka przewodu pokarmowego biopsję wykonuje się często podczas endoskopii, która pozwala na ocenę tkanek od wewnątrz i pobranie wycinka do analizy. Czasami zleca się także badania szpiku, aby sprawdzić, czy komórki nowotworowe nie znajdują się również w nim.

U pacjenta z podejrzeniem chłoniaka wykonywane są jednak nie tylko badania, których celem jest potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy. Chorym zlecane są również inne analizy, w tym echokardiografia czy badania wydolności płuc, których wyniki mają wpływ na planowanie przebiegu leczenia.

Ile jest stadiów chłoniaka? Stopnie zaawansowania

Wszystkie wymienione badania pozwalają nie tylko postawić ostateczną diagnozę, ale także ocenić zaawansowanie nowotworu. Do tego celu stosowana jest tzw. skala Ann Arbor, która określa zasięg i ciężkość choroby. Pomaga ona lekarzom w doborze najlepszych opcji terapeutycznych i prognozowaniu.

Wyróżnia się cztery główne stopnie zaawansowania chłoniaka Hodgkina:

• Stopień I (stadium wczesne): nowotwór jest ograniczony do jednego regionu węzłów chłonnych lub znajduje się tylko w jednym obszarze pojedynczego narządu.
• Stopień II (choroba miejscowo zaawansowana): nowotwór występuje w dwóch lub więcej regionach węzłów chłonnych po jednej stronie przepony lub zajmuje jeden region węzłów chłonnych oraz pobliski narząd.
• Stopień III (choroba zaawansowana): nowotwór jest obecny w węzłach chłonnych po obu stronach przepony lub zajmuje węzły chłonne po jednej stronie przepony oraz śledzionę.
• Stopień IV (choroba rozsiana): nowotwór rozprzestrzenił się poza węzły chłonne i zajął inne części ciała, takie jak szpik kostny, wątroba czy płuca.

Do każdego stopnia zaawansowania lekarze dodają literę A lub B, aby precyzyjniej opisać stan pacjenta. Litera A oznacza, że u chorego nie występują objawy ogólne, tzw. objawy B.

Literę B przypisuje się, gdy obecny jest co najmniej jeden z następujących symptomów: niezamierzona utrata ponad 10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy, gorączka powyżej 38°C bez wyraźnej przyczyny lub nocne poty, które wymagają zmiany pościeli.

Chłoniaki - leczenie

Leczenie chłoniaków zależy od ich typu, stopnia zaawansowania oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku chłoniaka Hodgkina, który jest uznawany za jeden z najbardziej uleczalnych nowotworów, stosuje się kilka głównych metod terapeutycznych, często w skojarzeniu.

Kluczowe metody leczenia chłoniaka Hodgkina

Podstawą terapii jest chemioterapia, która polega na stosowaniu leków niszczących komórki nowotworowe. Najczęstszym schematem w leczeniu klasycznego chłoniaka Hodgkina jest ABVD, będący mieszanką czterech leków: adriamycyny, bleomycyny, winblastyny i dakarbazyny.

Często uzupełnieniem chemioterapii jest radioterapia. Wykorzystuje ona wysokoenergetyczne promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych w określonych obszarach ciała. Lekarze dążą do stosowania najniższej skutecznej dawki, aby zminimalizować potencjalne skutki uboczne.

W ostatnich latach wprowadzono również nowoczesne terapie. Immunoterapia, taka jak inhibitory PD-1 (np. niwolumab, pembrolizumab), wspomaga układ odpornościowy w zwalczaniu nowotworu. Z kolei terapia celowana, np. brentuksymab wedotyny, atakuje specyficzne cechy komórek nowotworowych, oszczędzając zdrowe tkanki.

W sytuacjach, gdy leczenie nie przynosi rezultatów lub dochodzi do nawrotu choroby, opcją może być przeszczep komórek macierzystych (szpiku kostnego). Najczęściej stosuje się przeszczep autologiczny, w którym wykorzystuje się komórki własne pacjenta, pobrane przed intensywną chemioterapią.

Leczenie w zależności od stadium i typu choroby

Plan leczenia jest precyzyjnie dopasowywany do stopnia zaawansowania choroby. We wczesnym, korzystnym stadium (I-II bez czynników ryzyka) stosuje się zazwyczaj chemioterapię, czasem uzupełnioną radioterapią. W stadium wczesnym niekorzystnym (z czynnikami ryzyka) terapia bywa intensywniejsza.

W zaawansowanych stadiach (III-IV) standardem jest bardziej intensywna chemioterapia, do której można dołączyć immunoterapię lub terapię celowaną, aby zwiększyć jej skuteczność. Z kolei w rzadkim podtypie – guzkowym chłoniaku Hodgkina z przewagą limfocytów (NLPHL) – który rośnie wolniej, leczenie może obejmować samą radioterapię lub obserwację.

Leczenie w przypadku nawrotu choroby

Gdy chłoniak Hodgkina powraca po leczeniu, terapia zależy od wielu czynników. Możliwości obejmują immunoterapię (np. pembrolizumab), terapię celowaną (brentuksymab wedotyny), a także kolejny cykl chemioterapii, po którym często następuje przeszczep komórek macierzystych w celu utrwalenia remisji.

Leczenie chłoniaków nieziarniczych (w tym grudkowego)

Terapia chłoniaków nieziarniczych jest bardzo zróżnicowana i zależy od podtypu nowotworu. Inaczej leczy się agresywne chłoniaki, a inaczej te o powolnym przebiegu, do których należy chłoniak grudkowy.

Aktywna obserwacja w chłoniaku grudkowym

W przypadku chłoniaka grudkowego, który rośnie wolno i nie powoduje objawów, lekarz może zalecić strategię „aktywnej obserwacji” (ang. watchful waiting). Oznacza to regularne monitorowanie stanu zdrowia bez natychmiastowego wdrażania leczenia. Terapia jest rozpoczynana dopiero wtedy, gdy pojawią się symptomy lub choroba zacznie postępować.

Standardowe metody leczenia

W leczeniu chłoniaka grudkowego i innych typów NHL stosuje się różne metody. W przypadku choroby we wczesnym stadium (I lub II) skutecznym rozwiązaniem może być sama radioterapia, która często prowadzi do długotrwałej remisji.

W bardziej zaawansowanych stadiach standardem jest połączenie chemioterapii z przeciwciałami monoklonalnymi, takimi jak rytuksymab. Najczęstsze schematy leczenia to m.in. R-CHOP lub R-CVP. Stosuje się również radioimmunoterapię, łączącą przeciwciało monoklonalne z cząsteczką radioaktywną, która dostarcza promieniowanie bezpośrednio do komórek nowotworowych.

Nowoczesne terapie w nawrotach choroby

W przypadku nawrotu choroby lub jej oporności na leczenie dostępne są nowoczesne opcje. Należą do nich terapie celowane, które atakują specyficzne mechanizmy w komórkach rakowych, oraz immunoterapie, takie jak terapia komórkami CAR-T. W metodzie tej limfocyty pacjenta są modyfikowane genetycznie, aby skuteczniej rozpoznawały i niszczyły komórki chłoniaka. Ostatecznością w leczeniu nawrotów bywa przeszczep komórek macierzystych.

Chłoniaki - rokowania

Rokowania w przypadku chłoniaka zależą od wielu czynników, w tym od jego typu, stadium zaawansowania w momencie diagnozy oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W przypadku chłoniaków nieziarniczych (NHL) ogólny wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi około 74%. Należy jednak pamiętać, że jest to wartość uśredniona, a indywidualne rokowania mogą się znacznie różnić.

Czynniki wpływające na rokowania w chłoniaku nieziarniczym

Aby precyzyjniej ocenić perspektywy pacjenta, lekarze korzystają z tzw. Międzynarodowego Wskaźnika Prognostycznego (IPI). Uwzględnia on pięć kluczowych czynników: wiek pacjenta, stadium zaawansowania chłoniaka, obecność nowotworu poza układem chłonnym, ogólną sprawność pacjenta oraz poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) we krwi, który jest powiązany z ilością komórek nowotworowych w organizmie.

Inne elementy, które mogą wpłynąć na rokowania, to wcześniejsza ekspozycja na toksyczne chemikalia lub promieniowanie, przebyta chemioterapia, a także współistniejące schorzenia osłabiające układ odpornościowy, takie jak zakażenie wirusem HIV, reumatoidalne zapalenie stawów czy toczeń.

Wskaźniki przeżycia w zależności od typu i stadium choroby

Rokowania znacząco różnią się w zależności od konkretnego podtypu chłoniaka nieziarniczego. Dla przykładu, chłoniak grudkowy, będący nowotworem o powolnym wzroście (indolentnym), ma zazwyczaj bardzo dobre rokowania i jest często traktowany jak choroba przewlekła. Z kolei dla agresywnego chłoniaka rozlanego z dużych komórek B (DLBCL) wskaźnik 5-letnich przeżyć wynosi średnio 65%.

Kluczowe znaczenie ma stopień zaawansowania choroby. W przypadku chłoniaka grudkowego odsetki 5-letnich przeżyć są wysokie: w stadium I (choroba zlokalizowana) sięgają 97%, w stadium II wynoszą około 91%, a nawet w zaawansowanym stadium IV (choroba rozsiana) utrzymują się na poziomie 83%. Należy jednak pamiętać, że z czasem chłoniak grudkowy może przekształcić się w bardziej agresywną postać (tzw. transformacja).

Wpływ wieku na rokowania

Wiek pacjenta w momencie diagnozy jest jednym z najważniejszych czynników prognostycznych. Statystycznie młodsze osoby mają lepsze rokowania. 5-letnie wskaźniki przeżycia dla poszczególnych grup wiekowych wynoszą: 81,4% dla pacjentów w wieku 15-39 lat, 77,9% dla grupy wiekowej 40-64 lata, 71,2% dla osób w wieku 65-74 lata oraz 55,1% dla pacjentów w wieku 75 lat i starszych.

Jeżeli zaś chodzi o chłoniaka Hodgkina, to w tym przypadku odnotowywane są najlepsze efekty terapii. Trwałe wyleczenie możliwe jest nawet u 9 na 10 pacjentów, u których zostanie rozpoznana choroba.

Chłoniak u dzieci – objawy i najczęstsze typy

Nowotwory u dzieci występują rzadko, jednak chłoniak jest jednym z najczęściej diagnozowanych. Stanowi on około 8% wszystkich nowotworów dziecięcych, przy czym chłoniak nieziarniczy (NHL) odpowiada za 5% przypadków, a chłoniak Hodgkina (HL) za 3%. Chłoniak nieziarniczy częściej dotyka młodsze dzieci, choć rzadko przed 3. rokiem życia. Z kolei chłoniak Hodgkina najczęściej diagnozuje się u nastolatków w wieku 15-19 lat.

Objawy chłoniaka u dzieci mogą być zróżnicowane. Do najczęstszych należą:

• bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych na szyi, nad obojczykiem, pod pachami lub w pachwinie,
• przewlekłe zmęczenie,
• kaszel, świszczący oddech lub problemy z oddychaniem (gdy guz zlokalizowany jest w klatce piersiowej),
• swędząca skóra,
• ból lub obrzęk brzucha oraz uczucie sytości po niewielkim posiłku.

U dzieci mogą również wystąpić tzw. objawy B, czyli gorączka bez wyraźnej przyczyny, obfite nocne poty oraz niezamierzona utrata masy ciała.

Jak leczy się chłoniaka u dzieci i jakie są rokowania?

Podstawową metodą leczenia chłoniaków u dzieci jest chemioterapia, często z wykorzystaniem kombinacji kilku leków. W zależności od typu i stadium nowotworu, terapia może być uzupełniona o radioterapię lub leczenie celowane. Lekarze, planując leczenie, starannie dobierają metody, aby zminimalizować ryzyko długoterminowych skutków ubocznych, biorąc pod uwagę, że organizm dziecka wciąż się rozwija. W przypadku nawrotu choroby lub braku odpowiedzi na leczenie rozważa się przeszczep komórek macierzystych.

Rokowania w przypadku chłoniaka u dzieci są zazwyczaj bardzo dobre. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla chłoniaka Hodgkina u osób poniżej 20. roku życia wynosi aż 98%, a dla chłoniaka nieziarniczego – 90%. Mimo wysokiej skuteczności terapii, leczenie może wiązać się z odległymi powikłaniami, takimi jak ryzyko wtórnych nowotworów, problemy z płodnością czy schorzenia serca i kości. Z tego powodu mali pacjenci po zakończeniu leczenia pozostają pod długoterminową opieką medyczną.

Rokowania w pierwotnym chłoniaku ośrodkowego układu nerwowego

Pierwotny chłoniak ośrodkowego układu nerwowego (PCNSL) jest rzadkim i agresywnym typem chłoniaka nieziarniczego, a jego rokowania są poważniejsze niż w przypadku innych chłoniaków. Bez podjęcia leczenia średni czas przeżycia wynosi od 1,5 do 3 miesięcy. Nowoczesne terapie znacznie poprawiły te statystyki, jednak wciąż jest to nowotwór o trudnym przebiegu. Ogólny 5-letni wskaźnik przeżycia dla PCNSL szacuje się na około 30%.

Jednym z największych wyzwań w leczeniu jest wysoka tendencja do nawrotów. Szacuje się, że u około połowy pacjentów, którzy osiągnęli remisję, choroba powróci, najczęściej w ciągu 5-10 lat. W przypadku wznowy średni czas przeżycia może wynosić zaledwie kilka miesięcy, co podkreśla, jak istotne jest skuteczne leczenie pierwszej linii.

Czynniki wpływające na rokowania

Indywidualne rokowania w pierwotnym chłoniaku OUN zależą od kilku kluczowych czynników. Jednym z najważniejszych jest wiek pacjenta w momencie diagnozy – osoby powyżej 60. roku życia statystycznie mają gorsze perspektywy. Istotny jest również ogólny stan sprawności pacjenta, czyli jego zdolność do wykonywania codziennych czynności. Rokowania są mniej korzystne u osób z osłabionym układem odpornościowym, na przykład z powodu zakażenia wirusem HIV.

Rokowania po intensywnym leczeniu u kwalifikujących się pacjentów

U wybranej grupy pacjentów, zwykle młodszych i w dobrym stanie ogólnym, możliwe jest zastosowanie bardzo intensywnego leczenia, które znacząco poprawia rokowania. Terapia oparta na wysokodawkowej chemioterapii, po której następuje autologiczny przeszczep komórek macierzystych (auto-SCT), przynosi najlepsze rezultaty. W tej grupie pacjentów 5-letni wskaźnik przeżycia może sięgać nawet 79%, a mediana przeżycia całkowitego wydłuża się do około 10 lat (121 miesięcy).

Profilaktyka zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN)

Agresywne chłoniaki, zwłaszcza o dużej masie guza i zlokalizowane w nietypowych miejscach, niosą ze sobą ryzyko rozprzestrzenienia się do ośrodkowego układu nerwowego, czyli mózgu i rdzenia kręgowego. Aby ocenić to zagrożenie, lekarze posługują się specjalnym wskaźnikiem prognostycznym CNS-IPI. Uwzględnia on takie czynniki jak wiek powyżej 60 lat, stan sprawności, podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH), zaawansowanie choroby (stadium III lub IV), zajęcie więcej niż jednej lokalizacji pozawęzłowej oraz umiejscowienie nowotworu w nerkach lub nadnerczach.

Stwierdzenie od 4 do 6 z wymienionych czynników ryzyka wiąże się z ponad 10% prawdopodobieństwem nawrotu choroby w obrębie OUN. W takich przypadkach, a także u pacjentów z chłoniakiem jądra, standardem postępowania jest zastosowanie profilaktyki. Polega ona najczęściej na podawaniu wysokich dawek metotreksatu dożylnie lub bezpośrednio do kanału kręgowego (dokanałowo). Mimo że skuteczność tej metody wciąż jest przedmiotem badań, pozostaje ona kluczowym elementem terapii w grupach wysokiego ryzyka.

Leczenie opornego i nawrotowego chłoniaka z dużych komórek B

Nawrót choroby lub jej oporność na pierwszą linię leczenia stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne, zwłaszcza jeśli następuje w ciągu pierwszych 12 miesięcy od diagnozy. W takich sytuacjach standardowa chemioterapia ratunkowa, a nawet przeszczepienie komórek macierzystych, mogą okazać się niewystarczające. Na szczęście w ostatnich latach pojawiły się innowacyjne metody leczenia, które dają szansę na skuteczną walkę z chorobą w jej najbardziej agresywnej postaci.

Terapia komórkami CAR-T

Jednym z największych przełomów w leczeniu nawrotowego chłoniaka jest terapia CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell). Polega ona na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, a następnie zmodyfikowaniu ich genetycznie w laboratorium. Dzięki temu komórki odpornościowe uczą się rozpoznawać i atakować komórki nowotworowe posiadające na swojej powierzchni antygen CD19. Tak „uzbrojone” limfocyty są namnażane i podawane pacjentowi z powrotem w formie wlewu dożylnego. Terapia CAR-T, z użyciem preparatów takich jak aksikabtagen cyloleucel (axi-cel) czy lisokabtagen maraleucel (liso-cel), stała się standardem w leczeniu drugiej linii u pacjentów z wczesnym nawrotem lub pierwotną opornością na leczenie.

Przeciwciała bispecyficzne i koniugaty przeciwciało-lek

Inną obiecującą grupą leków są przeciwciała bispecyficzne oraz koniugaty przeciwciało-lek (ADC). Przeciwciała bispecyficzne, takie jak epkorytamab czy glofitamab, działają jak most łączący komórkę nowotworową (poprzez antygen CD20) z limfocytem T pacjenta (poprzez antygen CD3), aktywując go do zniszczenia chłoniaka. Z kolei koniugaty, np. polatuzumab wedotyny czy lonkastuksymab tezeryny, to połączenie przeciwciała celującego w antygen na komórce chłoniaka (odpowiednio CD79b i CD19) z silnym lekiem cytostatycznym. Takie rozwiązanie pozwala na precyzyjne dostarczenie chemioterapii bezpośrednio do komórek nowotworowych, minimalizując uszkodzenia zdrowych tkanek.

Późne powikłania po leczeniu chłoniaka

Zakończenie leczenia onkologicznego to początek nowego etapu, który wymaga długoterminowej obserwacji i świadomości potencjalnych, odległych skutków terapii. Chemioterapia i radioterapia, choć ratują życie, mogą prowadzić do rozwoju powikłań, które pojawiają się nawet wiele lat po wyleczeniu chłoniaka. Dlatego tak ważna jest regularna kontrola i opieka medyczna, która pozwala na wczesne wykrycie i leczenie tych problemów.

Do najczęstszych późnych powikłań należą:

• Wtórne nowotwory: Pacjenci po leczeniu chłoniaka mają podwyższone ryzyko rozwoju innych nowotworów, w tym raka płuc, pęcherza moczowego, nerki, a także ostrej białaczki szpikowej.
• Choroby serca i płuc: Leki z grupy antracyklin (np. doksorubicyna) oraz radioterapia w okolicy klatki piersiowej mogą prowadzić do uszkodzenia serca i płuc, zwiększając ryzyko niewydolności krążenia czy zwłóknienia płuc.
• Zaburzenia hormonalne i niepłodność: Chemioterapia, zwłaszcza z użyciem leków alkilujących, może trwale uszkodzić funkcje gonad, prowadząc do problemów z płodnością u obu płci oraz przedwczesnej menopauzy u kobiet.
• Osłabienie odporności: Leczenie, szczególnie z wykorzystaniem rytuksymabu, może prowadzić do długotrwałego osłabienia układu odpornościowego, co objawia się zwiększoną podatnością na ciężkie infekcje, takie jak zapalenie płuc czy opon mózgowo-rdzeniowych.
• Inne problemy zdrowotne: Wśród innych możliwych powikłań wymienia się choroby tarczycy, cukrzycę, depresję oraz przewlekłe zmęczenie.

Źródła:

1. Interna Szczeklika 2016/2017, red. P. Gajewski, wyd. Medycyna Praktyczna
2. Materiały American Society of Hematology, dostęp on-line: http://www.hematology.org/Patients/Cancers/Lymphoma.aspx
3. Materiały Krajowego Rejestru Nowotworów, dostęp on-line: onkologia.org.pl
4. Steven H. Swerdlow et al., The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms, Blood 2016 127:2375-2390; doi: https://doi.org/10.1182/blood-2016-01-643569
5. Global Cancer Observatory, "Hodgkin lymphoma": https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/33-hodgkin-lymphoma-fact-sheet.pdf
6. National Cancer Institute: https://www.cancer.gov/types/lymphoma;
7. Krajowe profile dotyczące nowotworów, https://www.onkonet.pl/pdfs/Krajowe%20profile%20dotycz%C4%85ce%20nowotwor%C3%B3w%20Polska%202023.pdf.