BY-PASSY, czyli pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)

Weryfikacja

Autor: lek. Katarzyna Banaszczyk

Jedną z metod leczenia choroby niedokrwiennej serca jest zabieg inwazyjny, nazywany potocznie wszczepieniem bajpassów lub bardziej medycznie - pomostowaniem aortalno-wieńcowym. Operacja ta jest najczęściej wykonywanym zabiegiem w kardiochirurgii. Na czym polega wszczepienie by-passów?

By-passy - co to za zabieg?

By-passy to zabieg kardiochirurgiczny, nazywany inaczej pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG - skrót od angielskiej nazwy coronary artery bypass grafting). Taka operacja pozwala na połączenie za pomocą pomostów naczyniowych aorty z naczyniami wieńcowymi, w taki sposób, który omija zwężone przez blaszki miażdżycowe odcinki naczyń wieńcowych. Naczynia wieńcowe dostarczają mięśniowi sercowemu krew bogatą w tlen.

Celem tego zabiegu jest więc poprawa dostarczania krwi tętniczej do serca, dzięki czemu serce jest lepiej zaopatrzone w tlen i substancje niezbędne do jego prawidłowego funkcjonowania. Poprawia się ukrwienie mięśnia sercowego, dzięki czemu możliwe jest zniwelowanie symptomów choroby, wynikającej ze zwężenia naczyń wieńcowych serca.

Pomosty naczyniowe najczęściej otrzymywane są z żyły powierzchownej kończyny dolnej (typowo z podudzia). Jeżeli nie można pobrać fragmentu naczynia żylnego z kończyny dolnej (na przykład z powodu żylaków), to można wykorzystać tętnicę promieniową (znajduje się w kończynie górnej) lub prawą tętnicę piersiową wewnętrzną (klatka piersiowa). Do wykonania pomostowania lekarz kardiochirurg potrzebuje typowo około 10 centymetrów naczynia.   

Choroba wieńcowa - co to za schorzenie?

W tym miejscu warto przyjrzeć się schorzeniu, które w niektórych sytuacjach wymaga wykonania by-passów. Istotą choroby niedokrwiennej serca jest niedostateczne dostarczanie do mięśnia sercowego krwi bogatej w tlen, w ogromnej większości (> 80-90% przypadków) odpowiada za to miażdżyca tętnic wieńcowych - czyli tworzenie się blaszek miażdżycowych w tychże tętnicach, co prowadzi do ich zwężenia. Miażdżyca tętnic wieńcowych może prowadzić nawet do zawału mięśnia sercowego, jeśli zwężenie będzie istotnie duże lub dojdzie do pęknięcia blaszki miażdżycowej i nagłego ograniczenia przepływu krwi w naczyniu tętniczym.

Warto wiedzieć, że mówiąc o tętnicach wieńcowych mamy na myśli tutaj dwie tętnice - a dokładnie tętnicę wieńcową prawą, która dostarcza krew do  prawego przedsionka i komory, tylnej części przegrody międzykomorowej oraz pewnej części ściany komory lewej i tętnicę wieńcową lewą, która to zaopatruje w krew pozostałą część mięśnia sercowego. W zależności od miejsca zwężenia, inna część serca będzie niedokrwiona.

Choroba niedokrwienna serca - objawy

Warto w tym miejscu wspomnieć jeszcze o objawach choroby niedokrwiennej serca, które w niektórych sytuacjach niwelujemy poprzez wykonywanie zabiegów kardiochirurgicznych, w tym by-passów. Najczęstsze objawy, jakie zgłaszają pacjenci z chorobą niedokrwienna serca to:

• ból w klatce piersiowej - typowo wywoływany jest przez wysiłek fizyczny, ale również stres emocjonalny i ekspozycję na zimne powietrze, ból ten odczuwany jest najczęściej zamostkowo, może promieniować do lewej kończyny górnej, czasami żuchwy, karku. Pacjenci opisują to odczucie, jako ucisk, uczucie ciężaru lub też uczucie palenia, pieczenia, rozpierania. Co więcej, ból ten trwa typowo kilka minut i ustępuje w spoczynku. Ból w klatce piersiowej to w medycynie bardzo istotny objaw kliniczny, ponieważ należy go różnicować z zawałem mięśnia sercowego,
• duszność wysiłkowa,
• zmęczenie, osłabienie,
• ból brzucha, nudności.

Objawy opisane powyżej zdecydowanie powinny skłonić nas do odwiedzenia lekarza, najlepiej na początku lekarza pierwszego kontaktu, czyli swojego lekarza rodzinnego. Lekarz po zbadaniu nas zdecyduje o kolejnych krokach diagnostycznych i możliwe, że zaleci nam wizytę u specjalisty - lekarza kardiologa.

By-passy - wskazania do pomostowania aortalno - wieńcowego

W większości przypadków choroba niedokrwienna serca leczona jest z wykorzystaniem leków i oczywiście modyfikacji stylu życia, w tym diety i odpowiednio dobranej aktywności fizycznej. Jednak w niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie zabiegu inwazyjnego w celu przywrócenia drożności naczyń wieńcowych serca. Typowo, zabiegiem pierwszego rzutu, na który decydują się lekarze jest angioplastyka wieńcowa (tak zwane balonikowanie), które polega na poszerzeniu zwężonego naczynia z wykorzystaniem specjalnego „balonika”.

To, który zabieg zostanie wybrany zależy od zajętego miażdżycą naczynia, wieku pacjenta, a także innych czynników takich, jak na przykład choroby współistniejące, czy przewidywana długość życia pacjenta.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe (czyli właśnie by-passy, CABG) jest preferowane wówczas, gdy mamy do czynienia z:

• z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej,
• chorobą trójnaczyniową,
• chorobami współistniejącymi (takimi jak na przykład cukrzyca, upośledzenie czynności lewej komory),
• przeciwwskazaniami do podwójnej terapii przeciwpłytkowej - taka terapia jest konieczna po zabiegu angioplastyki wieńcowej,
• krętym przebiegiem naczyń lub znacznymi zwapnieniami w naczyniach,
• nawracającą restenozą (czyli ponownym zwężeniem) w stencie.
• obecnością wskazań do innego zabiegu kardiochirurgicznego (wtedy można podczas jednego zabiegu wykonać dwie procedury - na przykład zoperować tętniak aorty wstępującej, czy wymienić zastawkę serca).

Czytaj też: Angioplastyka bez tajemnic [WYWIAD]

By-passy - przebieg operacji pomostowania aortalno-wieńcowego

Pacjenci przed zabiegiem pomostowania aortalno-wieńcowego zastanawiają się jak wygląda cała operacja i co dokładnie dzieje się w czasie jej trwania. Zabieg można wykonać z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego lub bez tego. W pierwszym przypadku, na początku kardiochirurg otwiera klatkę piersiową poprzez jej nacięcie wzdłuż mostka. Następnie, konieczne jest podłączenie aparatury służącej do krążenia pozaustrojowego i zatrzymanie akcji serca. W tym przypadku zabieg wykonywany jest na niebijącym sercu. Po założeniu pomostu naczyniowego i odpowiednim połączeniu naczyń, akcja serca jest przywracana.

Zabieg ten można również wykonać bez użycia krążenia pozaustrojowego. Wówczas nie dochodzi do zatrzymywania akcji serca - zabieg wykonywany jest na sercu bijącym. Klatkę otwiera się w ten sam sposób, jak opisywano to powyżej. Coraz częściej wykonuje się również zabiegi z innego dostępu, niż poprzez nacięcie mostka - możliwe jest również pomostowanie z dostępu przez lewostronną torakotomię - czyli otwarcie klatki po lewej stronie, jednak taka metoda jest wykorzystywana jedynie w przypadku konieczności leczenia pojedynczych zwężeń.

Należy mieć świadomość, że po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego konieczna jest odpowiednia rehabilitacja kardiologiczna, która pozwala na powrót do normalnej aktywności życiowej. Odpowiednie ćwiczenia są już wdrażane w szpitalu, bezpośrednio po zabiegu, zaś po wypisie - pacjent powinien skorzystać w pobytu w sanatorium, gdzie lekarze dobiorą odpowiednie ćwiczenia do stanu po zabiegu.

Pomostowanie aortalno-wieńcowe - przeciwwskazania do zabiegu

Nie w każdym przypadku wykonanie pomostowania jest możliwe. Do przeciwwskazań do założenia by-passów należy:

• brak zgody ze strony pacjenta - jest to bezwzględne przeciwwskazania do każdej operacji,
• zwężenie tętnicy wieńcowej na całym jej przebiegu - uniemożliwia to ominięcie danego zwężenia, gdyż całe naczynie jest zajęte,
• znacznie upośledzona czynność serca, gdy frakcja wyrzutowa lewej komory serca wynosi poniżej 20–30%,
• ciężka skaza krwotoczna - co stanowi ryzyko istotnego krwawienia w czasie operacji,
• niestabilne, zaawansowane choroby przewlekle takie, jak niewydolność nerek, choroby płuc, ciężkie nadciśnienie tętnicze, zaburzenia elektrolitowe, zaawansowane nowotwory złośliwe,
• czynna infekcja, która toczy się w organizmie.

Ostateczną decyzję o wykonaniu zabiegu podejmuje oczywiście pacjent wraz ze specjalistami - w przypadku pomostowania aortalno-wieńcowego konieczna jest specjalna kwalifikacja, w której bierze udział lekarz kardiolog, kardiochirurg, a także kardiolog inwazyjny, anestezjolog i lekarz specjalista neurolog. Czasami konieczna jest również konsultacja innego specjalisty, w zależności od pozostałych chorób przewlekłych obecnych u konkretnego pacjenta.

By-passy - powikłania po zabiegu

Jak wszystkie zabiegi, w tym zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego może wiązać się w wystąpieniem pewnych powikłań, tym bardziej że jest to duży zabieg operacyjny, wykonywany zazwyczaj u pacjentów obciążonych schorzeniami przewlekłymi. Do powikłań tej operacji należy przede wszystkim:

• zawał mięśnia sercowego,
• udar mózgu,
• zgonu w trakcie zabiegu,
• krwawienie z by-passów,
• konieczność ponownej operacji,
• zakażenie rany operacyjnej,
• zapalenie płuc,
• ostra niewydolność nerek,
• zatorowość płucna.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, nie warto rezygnować z zabiegu - należy zapytać o interesujące nas kwestie swojego lekarza prowadzącego. Pomostowanie aortalno-wieńcowe zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i pozwala na poprawę jakości życia pacjentów dotkniętych chorobą niedokrwienną serca. Mimo, że rehabilitacja po zabiegu trwa około 6 tygodni, możliwe jest wrócenie do normalnej aktywności, w tym pracy zawodowej.

O autorze

lek. Katarzyna Banaszczyk

Absolwentka kierunku lekarskiego Collegium Medicum w Bydgoszczy, UMK w Toruniu. Aktualnie realizuje lekarski staż podyplomowy. Autorka artykułów naukowych oraz wielu artykułów edukacyjnych, których celem jest rozpowszechnianie wiedzy medycznej.

lek. Katarzyna Banaszczyk