Polekowe zapalenie tarczycy – u kogo może się rozwinąć?

Polekowe zapalenie tarczycy jest schorzeniem stosunkowo rzadkim; niemniej jednak warto wiedzieć, które leki mogą je powodować. Stała kontrola funkcji tarczycy podczas ich stosowania umożliwia bowiem szybkie wykrycie ewentualnych zaburzeń. Dowiedz się, jakie objawy daje polekowe zapalenie tarczycy, które leki mogą je powodować oraz na czym polega diagnostyka i leczenie polekowego zapalenia tarczycy.

Spis treści

1. Polekowe zapalenie tarczycy - objawy
2. Które leki mogą powodować polekowe zapalenie tarczycy?
3. Monitorowanie funkcji tarczycy podczas farmakoterapii
4. Polekowe zapalenie tarczycy - diagnostyka
5. Polekowe zapalenie tarczycy - leczenie
6. Polekowe zapalenie tarczycy - rokowanie

Polekowe zapalenie tarczycy to stan zapalny gruczołu tarczowego, wywołany stosowaniem niektórych leków. Jest on najczęściej wywołany bezpośrednim uszkodzeniem komórek tarczycy przez dany środek farmakologiczny. Mówimy wówczas o polekowym, toksycznym zapaleniu tarczycy.

Niektóre leki natomiast nie uszkadzają tarczycy bezpośrednio, lecz powodują w organizmie powstawanie przeciwciał odpowiedzialnych za niszczenie tkanki tarczycowej. W takim przypadku polekowe zapalenie tarczycy ma charakter autoimmunologiczny.

Ze względu na przebieg i czas trwania choroby, polekowe zapalenie tarczycy dzielimy na

• ostre polekowe zapalenie tarczycy
• przewlekłe polekowe zapalenie tarczycy

W przypadku zapalenia ostrego, objawy zwykle ustępują po kilkunastu dniach. Zapalenie przewlekłe może natomiast trwać tygodniami, a nawet miesiącami.

Polekowe zapalenie tarczycy - objawy

Uszkodzenie gruczołu tarczowego wywołane przez leki ma zwykle charakterystyczny przebieg kliniczny. W fazie ostrej zapalenia dochodzi do nagłego zniszczenia komórek tarczycy, co powoduje gwałtowny wyrzut hormonów tarczycy do krwiobiegu. Taki stan nazywa się tyreotoksykozą.

Nadmierne stężenie hormonów tarczycy powoduje klasyczne objawy nadczynności tarczycy:

• kołatania serca
• uderzenia gorąca
• drżenie rąk
• niepokój
• biegunka

Faza nadczynności trwa zwykle nie więcej niż kilka dni. Po tym okresie często przechodzi w fazę niedoczynności – uszkodzone komórki tarczycy "wyrzuciły" z siebie wszystkie hormony i nie produkują nowych.

Objawy kliniczne niedoczynności tarczycy to:

• przewlekłe zmęczenie
• spowolnienie akcji serca
• zaparcia
• wypadanie włosów
• ciągłe uczucie zimna

Obraz kliniczny polekowego zapalenia tarczycy jest więc niejednorodny - mogą towarzyszyć mu zarówno objawy nadczynności tarczycy, jak i niedoczynności tarczycy.

Przy długotrwałym stosowaniu leków uszkadzających tarczycę, powyższe fazy często występują naprzemiennie.

Polekowemu zapaleniu tarczycy może, choć nie musi, towarzyszyć ból i opuchlizna w obrębie gruczołu tarczowego.

Które leki mogą powodować polekowe zapalenie tarczycy?

Istnieje wiele grup leków wpływających na funkcję tarczycy. Nie wszystkie z nich powodują bezpośrednie uszkodzenie lub stan zapalny tarczycy.

Wiele środków farmakologicznych moduluje działalność hormonów tarczycy poprzez na przykład przyspieszenie ich rozkładu w wątrobie. W ten sposób działają niektóre leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, fenytoina), a także antybiotyki (ryfampicyna).

Istnieją także leki wywierające wpływ na całą oś hormonalną podwzgórze-przysadka-tarczyca. Ich przykładem są często stosowane glikokortykosteroidy, które blokują uwalnianie TSH w przysadce, hamując tym samym produkcję hormonów tarczycy.

Warto pamiętać o licznych interakcjach lekowych, przepisując pacjentom hormony tarczycy jako leki stosowane w niedoczynności tego gruczołu.

Jednoczesne stosowanie innych środków farmakologicznych (np. estrogenów stosowanych w formie środków antykoncepcyjnych) może znacznie zmienić skuteczność prowadzonej terapii.

Polekowe zapalenie tarczycy dotyczy kilku wybranych leków. Środki farmakologiczne, które najczęściej wywołują polekowe zapalenie tarczycy to:

• amiodaron
• środki kontrastowe zawierające jod
• lit i jego pochodne
• interferon alfa
• interleukina 2
• niektóre leki przeciwnowotworowe (inhibitory kinazy tyrozynowej)

Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę poszczególnych zapaleń:

• polekowe zapalenie tarczycy wywołane amiodaronem

Amiodaron to powszechnie używany lek kardiologiczny, stosowany w leczeniu zaburzeń rytmu (arytmii) serca.

Amiodaron jest preparatem wywierającym istotny wpływ na funkcję tarczycy. Cząsteczki amiodaronu są zbudowane bardzo podobnie do hormonów tarczycy, co powoduje dużą ingerencję leku w gospodarkę tarczycową.

Ponadto, jedna cząsteczka amiodaronu zawiera 2 atomy jodu. Jod z kolei stanowi ważną składową reakcji chemicznych prowadzących do powstawania hormonów tarczycy.

Warto również wiedzieć, że amiodaron może mieć bezpośredni toksyczny wpływ na komórki tarczycy.

Jak widać, zależności między amiodaronem a funkcją tarczycy są dość złożone. Z tego powodu objawy polekowego zapalenia tarczycy wywołanego amiodaronem mogą być różnorakie.

Szacuje się, że zaburzenia funkcji tarczycy wystąpią u 1/5 pacjentów stosujących ten lek. Uszkodzenie tarczycy powodowane amiodaronem może manifestować się w dwóch postaciach:

• tyreotoksykoza wywołana amiodaronem (z ang. AIT – amiodarone induced thyrotoxicosis). Najczęstszym objawem tego stanu jest nasilenie zaburzeń rytmu serca, pomimo stosowania antyarytmicznego amiodaronu. Skrajne postacie tyreotoksykozy mogą spowodować ostrą niewydolność krążenia i stanowić zagrożenie życia. W takich sytuacjach jedyną opcją terapeutyczną bywa chirurgiczne usunięcie tarczycy (tyroidektomia).
• niedoczynność tarczycy wywołana amiodaronem (z ang. AIH – amiodarone induced hypothyroidism). Jest to wariant częściej towarzyszący przewlekłej terapii amiodaronem. W sytuacjach, gdy leku nie można odstawić, stosuje się substytucję hormonów tarczycy w postaci tabletek.
• polekowe zapalenie tarczycy wywołane środkami zawierającymi jod

Jod to pierwiastek odgrywający istotną rolę w produkcji hormonów tarczycy. Nagłe wprowadzenie dużych ilości jodu do organizmu wywołuje tzw. efekt Wolffa-Chaikoffa. Jest to zjawisko polegające na przejściowym zahamowaniu wytwarzania hormonów tarczycy.

Jod stosowany jest w wielu preparatach farmakologicznych, a jednym z najczęściej spotykanych są środki kontrastowe. Są to roztwory podawane dożylnie w celu uzyskania dokładniejszych wyników badań obrazowych (np. tomografii komputerowej).

Szacuje się, że zaburzenia funkcji tarczycy występują przejściowo u 20% pacjentów otrzymujących środki kontrastowe na bazie jodu.

• polekowe zapalenie tarczycy wywołane pochodnymi litu

Sole litu to leki stosowane w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej. Lit gromadzi się w gruczole tarczowym i blokuje uwalnianie hormonów tarczycy. Dodatkowo, może oddziaływać toksycznie na komórki pęcherzykowe tarczycy.

Z powodu zmniejszenia stężenia hormonów tarczycy, lit powoduje wzrost stężenia TSH (które próbuje "pobudzić" aktywność tarczycy). Te zmiany mogą powodować wzrost objętości tarczycy, czyli wole tarczycowe. Zapalenie tarczycy wywoływane litem zwykle objawia się klinicznie w postaci niedoczynności tarczycy.

• polekowe zapalenie tarczycy wywołane interferonem alfa

Interferon alfa to preparat stosowany w leczeniu wirusowych zapaleń wątroby (WZW) typu B i WZW typu C. Dodatkowo bywa stosowany w terapii niektórych nowotworów. Interferon alfa działa pobudzająco na układ immunologiczny.

Jednym ze skutków ubocznych jego działania jest wzrost częstości reakcji autoimmunologicznych, skierowanych przeciwko własnym tkankom organizmu.

Stosunkowo częstym "celem" takich reakcji w przypadku interferonu alfa staje się tarczyca.

Autoimmunologiczne polekowe zapalenie tarczycy wywołane interferonem alfa najczęściej objawia się pod postacią niedoczynności tarczycy. Rzadszy wariant tego zapalenia przebiega w formie nadczynności tarczycy.

• polekowe zapalenie tarczycy wywołane interleukiną 2

Interleukina 2 należy do cytokin, czyli grupy białek uczestniczących w reakcjach odpornościowych organizmu. Główną rolą interleukiny 2 jest pobudzanie wzrostu limfocytów T (jeden z rodzajów białych krwinek). Interleukina 2 bywa stosowana w leczeniu niektórych nowotworów, np. raka nerki lub czerniaka.

Mechanizm uszkodzenia tarczycy w przebiegu leczenia interleukiną 2 jest podobny jak w przypadku interferonu alfa.

Zapalenie tarczycy ma charakter autoimmunologiczny, spowodowany powstawaniem przeciwciał przeciwtarczycowych. Zapalenie to najczęściej przejawia się w postaci niedoczynności tarczycy.

• polekowe zapalenie tarczycy wywołane lekami przeciwnowotworowymi

Niektóre leki przeciwnowotworowe, wprowadzone stosunkowo niedawno do terapii, mogą wywoływać stan zapalny tarczycy. Mowa o tzw. inhibitorach kinazy tyrozynowej, a konkretnie ich dwóch przedstawicielach: sunitynibie i sorafenibie. Preparaty te są stosowane w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego, raka nerki oraz raka tarczycy.

W zależności od źródła, u 20-50% pacjentów stosujących ww. leki wystąpi uszkodzenie miąższu tarczycy z następczą hipotyreozą (zmniejszenie stężenia hormonów tarczycy).

Przy powtarzanych cyklach terapii, istnieje ryzyko powstania trwałej niedoczynności tarczycy.

Monitorowanie funkcji tarczycy podczas farmakoterapii

Znając ryzyko wywołania zapalenia tarczycy przez niektóre leki, musimy zadać sobie pytanie: jak zabezpieczyć pacjenta przed ewentualną dysfunkcją tarczycy? Niestety nie zawsze mamy możliwość zamiany leku na inny, wiążący się z mniejszym ryzykiem uszkodzenia tarczycy.

Jeśli istnieją wskazania do zastosowania danego preparatu, zwykle równocześnie z terapią prowadzi się stałe monitorowanie funkcji tarczycy. Zanim rozpocznie się leczenie, przeprowadzana jest diagnostyka wstępna: badanie ultrasonograficzne tarczycy oraz ocena stężeń hormonów tarczycowych, TSH i przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO, anty-Tg, anty-TSHR).

Nieprawidłowe wyniki powyższych badań mogą stanowić przeciwwskazanie do terapii (tak jest np. w przypadku amiodaronu).

Po rozpoczęciu leczenia, wskazana jest okresowa kontrola ww. parametrów. Zwykle wykonuje się podstawowe badania (TSH, fT3, fT4) po pierwszym i trzecim miesiącu terapii, a następnie co pół roku.

Polekowe zapalenie tarczycy - diagnostyka

W rozpoznawaniu polekowego zapalenia tarczycy najistotniejszą rolę odgrywa proste narzędzie diagnostyczne - wywiad lekarski.

Polekowe zapalenie tarczycy zwykle przebiega w charakterystycznej sekwencji: przejściowa nadczynność tarczycy, przechodząca następnie w fazę niedoczynności. Oczywiście możliwe jest również występowanie tylko jednej grupy objawów (nadczynności lub niedoczynności).

Pacjent zgłaszający ww. dolegliwości w gabinecie lekarskim zwykle usłyszy pytanie dotyczące zażywanych leków. Szczególne znaczenie mają środki, które są stosowane od niedawna. Bardzo często już na etapie wywiadu lekarskiego udaje się ustalić zależność pomiędzy pojawieniem się objawów a rozpoczęciem/zmianą określonej farmakoterapii.

Diagnostyka jakichkolwiek zaburzeń tarczycy, w tym polekowego zapalenia tarczycy, wymaga przeprowadzenia szeregu badań laboratoryjnych (tzw. panel tarczycowy). W ich skład wchodzi oznaczenie poziomu hormonów tarczycy, TSH, a także przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO, anty-TG, anty-TSHR).

Powyższe badania pozwalają potwierdzić występowanie nadczynności lub niedoczynności tarczycy u danego pacjenta.

Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych przemawia za autoimmunologiczną przyczyną zapalenia tarczycy. Należy jednak pamiętać, że ten stan nie wyklucza polekowego uszkodzenia tarczycy - niektóre leki mogą bowiem nasilać reakcje autoimmunologiczne (patrz wyżej) skierowane przeciwko tarczycy.

W przypadku dalszych niejasności diagnostycznych, istnieje jeszcze jedna metoda pozwalająca określić przyczynę zapalenia tarczycy. Można - o ile nie ma ku temu bezwzględnych przeciwwskazań - spróbować odstawić lek podejrzany o działanie tyreotoksyczne.

Obserwacja stanu klinicznego i hormonalnego pacjenta zwykle pozwala odpowiedzieć na pytanie, czy to rzeczywiście dany lek był przyczyną dolegliwości. Takiej próby powinno się jednak dokonać wyłącznie za wskazaniem i pod ścisłą kontrolą lekarza.

Polekowe zapalenie tarczycy - leczenie

Leczenie polekowego zapalenia tarczycy jest uzależnione od fazy rozwoju choroby oraz stopnia nasilenia objawów klinicznych.

W ostrej fazie zapalenia, przebiegającej z tyreotoksykozą (nadmiarem hormonów tarczycy) zwykle wskazane jest przynajmniej czasowe odstawienie leku podejrzanego o uszkodzenie tarczycy.

Główne objawy tyreotoksykozy są zazwyczaj związane z układem krążenia - należą do nich kołatania serca, tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Aby złagodzić te dolegliwości, zwykle podaje się beta-blokery. Są to leki zwalniające czynność serca oraz obniżające ciśnienie tętnicze.

Nadprodukcja hormonów tarczycy może być wskazaniem do podania tyreostatyków (tiamazol, propylotiouracyl). Są to leki hamujące powstawanie hormonów tarczycowych. Efekty ich działania są jednak widoczne dopiero po kilku tygodniach terapii.

Czasami w terapii polekowego zapalenia tarczycy stosuje się także glikokortykosteroidy o działaniu przeciwzapalnym.

Skrajnie nasilone przypadki polekowego zapalenia tarczycy, w których powstała tyreotoksykoza zagraża życiu pacjenta, mogą wymagać leczenia chirurgicznego. Mowa o zabiegu tyroidektomii, czyli całkowitego usunięcia gruczołu tarczowego. Na szczęście takie sytuacje są stosunkowo rzadkie.

Polekowe zapalenie tarczycy powodujące niedoczynność tarczycy jest wskazaniem do zastosowania terapii substytucyjnej. Na rynku jest dostępnych wiele syntetycznych odpowiedników lewotyroksyny (Euthyrox, Letrox).

Jeżeli nie ma możliwości odstawienia tyreotoksycznego leku, zwykle kontynuuje się terapię, uzupełniając poziomy hormonów tarczycy "z zewnątrz" w postaci doustnych tabletek.

Polekowe zapalenie tarczycy - rokowanie

Rokowanie w polekowym zapaleniu tarczycy jest uzależnione od wielu czynników. Jeśli uda się szybko wychwycić źródło zaburzeń czynności tarczycy oraz istnieje możliwość odstawienia tyreotoksycznego leku, szanse na powrót prawidłowej funkcji tarczycy są bardzo duże.

Czasami jednak odstawienie/zmiana farmakoterapii nie są możliwe (np. w leczeniu przeciwnowotworowym). Wówczas konieczne jest wyważenie bilansu korzyści i strat. Jeśli leczenie powoduje objawy niedoczynności tarczycy, stosuje się substytucje hormonalną.

Oczywiście im dłużej tyreotoksyczne leczenie będzie stosowane, tym większe ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia tarczycy i rozwoju trwałej niedoczynności. W takich przypadkach stosowanie preparatów hormonów tarczycy może być konieczne do końca życia.

W polekowym zapaleniu tarczycy przebiegającym z ostrą tyreotoksykozą zwykle dążymy do czasowego odstawienia/zminimalizowania dawki leku. Po ustabilizowaniu stanu hormonalnego pacjenta, w niektórych przypadkach próbuje się przewlekłego stosowania tyreostatyków.

Decyzje co do kontynuacji terapii lekami uszkadzającymi tarczycę są bardzo trudne. Trzeba zawsze zastanowić się, co niesie większe ryzyko dla pacjenta – odstawienie danego leku, czy uszkodzenie tarczycy.

Kontynuacja terapii przy stałym monitorowaniu funkcji tarczycy umożliwia zachowanie balansu. Regularne wykonywanie badań pozwala również uchwycić moment, w którym odstawienie tyreotoksycznego leku jest bezwzględnie wskazane.

Czytaj też: 

• Choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy): przyczyny, objawy, leczenie
• Ostre zapalenie gruczołu tarczowego
• Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina)
• Poporodowe zapalenie tarczycy: przyczyny, objawy, leczenie

O autorze

Krzysztofa Białożyt

Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czytaj więcej artykułów tej autorki

Krzysztofa Białożyt