Czerniak guzkowy – przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Czerniak guzkowy to jeden z najbardziej agresywnych typów nowotworu skóry. Stanowi około 15–20% wszystkich zdiagnozowanych przypadków czerniaka. Czerniak guzkowy szybko rośnie i nacieka w głębokie partie skóry. Często daje przerzuty do innych narządów. Rokowanie zależne jest od stopnia złośliwości tego rodzaju nowotworu. Jakie są przyczyny powstawania czerniaka guzkowego i w jaki sposób można go leczyć?

Spis treści

1. Typy czerniaka
2. Czerniak guzkowy - przyczyny
3. Czerniak guzkowy - objawy
4. Czerniak guzkowy - diagnostyka
5. Czerniak guzkowy - leczenie
6. Czerniak guzkowy - rokowanie

Czerniak guzkowy rozwija się z już istniejących zmian barwnikowych albo od nowa, ze zdrowej skóry. Zmiana uwidacznia się najczęściej w postaci ciemnego, wypukłego znamienia na karku, twarzy, nogach lub innych fragmentach ciała często eksponowanych na światło słoneczne. Mimo dość rzadkiego występowania, blisko połowa przypadków śmiertelnych czerniaka, to właśnie przypadki wariantu guzkowego. 

Typy czerniaka

Czerniaki to nowotwory złośliwe, wywodzące się z komórek barwnikowych skóry, czyli melanocytów. Znajdują się one pod warstwą nabłonka płaskiego, w warstwie podstawnej skóry.

To właśnie te komórki wytwarzają melaninę, barwnik nadający kolor naszej skórze, działający jak naturalny filtr podczas opalania. Na skutek długotrwałej ekspozycji na promieniowanie UV może dojść do uszkodzenia fizjologicznych systemów naprawczych melanocytów i przemiany w komórkę nowotworową.

Klasyfikując nowotwór pod względem sposobu rozrostu, wyróżnia się 4 podstawowe typy czerniaka:

Czerniak szerzący się powierzchownie (ang. superficial spreading melanoma, SSM)

Najpopularniej występujący typ, głównie u ludzi młodych. Czerniak szerzący się powierzchownie stanowi 70% wszystkich przypadków czerniaków.

Zgodnie z nazwą, guz ten wzrasta w obrębie powierzchniowej warstwy skóry, wnikając głębiej dopiero w zaawansowanym stadium. Zwykle swój początek bierze od zmian barwnikowych, popularnych znamion o nieregularnym kształcie.

Ich kolor może różnić się i waha się od brązowego, czerwonego aż po niebieski. Rozwój tego typu zmian nowotworowych jest często powolny i trwa wiele miesięcy, a nawet lat.

Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej (ang. lentigo maligna melanoma, LMM)

Ten rodzaj czerniaka najczęściej dotyka osób starszych (głównie u kobiet po 70 roku życia). Podobny do zmian szerzących się powierzchownie, uwidacznia się w postaci beżowej lub brązowawej plamy.

Najczęściej związany jest z długotrwałą ekspozycją na słońce, występuje prawie zawsze na twarzy, uszach lub górnej części tułowia. Charakter tego typu zmian jest łagodny, a ich wzrost bardzo powolny.

Czerniak akralny (ang. acrolentiginous melanoma, ALM)

Wariant czerniaka najczęściej diagnozowany u Afroamerykanów i ludności Wschodu, rzadko występuje u rasy białej (zaledwie 5% przypadków czerniaka). Wywodzi się z plamy soczewicowatej i również rozwija się w powierzchniowych warstwach skóry.

Zwykle umiejscawia się na podeszwach stóp i dłoniach, w postaci nieregularnych znamion o wrzodziejącej powierzchni. Szczególnym, rzadkim podtypem jest tzw. czerniak podpaznokciowy.

Czerniak akralny generalnie postępuje szybciej niż dwa powyższe typy (SSM, LMM) i może dawać przerzuty.

Czerniak guzkowy (ang. nodular melanoma NM)

Typ nowotworu występujący w każdym wieku i u wszystkich ras. Rozwija się z już istniejących zmian barwnikowych albo od nowa ze zdrowej skóry.

Ten typ czerniaka, w odróżnieniu od wymienionych wcześniej, od początku rozrasta się w głąb warstw skóry (wykazuje tzw. wzrost wertykalny), dlatego może często dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a z czasem do odleglejszych narządów (jak płuca, wątroba, kości).

Praktycznie już w momencie diagnozy jest to bardzo niebezpieczna zmiana inwazyjna o bardzo szybkim przebiegu (od kilku miesięcy do ok. 2 lat).

Czerniak guzkowy - przyczyny

Choć nie istnieje pojedyncza przyczyna rozwoju nowotworu skóry - czerniaka, można wyróżnić czynniki ryzyka związane z prawdopodobieństwem wystąpienia tej choroby w przyszłości.

Za głównego „winowajcę” powstawania zmian skórnych, w tym czerniaka guzkowego, uważa się bez wątpienia promieniowanie ultrafioletowe (UVA i UVB), pochodzące zarówno z kąpieli słonecznych jak i opalania w solarium.

Promieniowanie to powoduje:

• bezpośrednie powstawanie pęknięcie nici DNA w komórkach,
• zaburzenie procesów naprawczych
• i powstawanie szkodliwych mutacji, często prowadzących do uruchomienia szlaków nowotworowych.

Jako ciekawostkę można przytoczyć fakt, że u Australijczyków, żyjących w upalnym klimacie, nowotwory skóry wykrywane są aż do 100 razy częściej niż u Europejczyków!

Niechęć do stosowania filtrów przeciwsłonecznych może być pośrednią przyczyną, dlaczego czerniaka guzkowego diagnozuje się dwa razy częściej u mężczyzn.

Nowotwór ten zlokalizowany jest najczęściej w okolicach karku, górnych pleców, uszu, a więc partiach ciała bardzo często i mimowolnie eksponowanych na słońce.

Innymi czynnikami ryzyka są także:

• jasna karnacja skóry (rude włosy/piegi)
• jasny kolor oczu
• przypadki czerniaka w rodzinie
• występowanie licznych znamion
• stałe podrażnianie istniejących znamion chemicznie lub mechanicznie (np. przez zabiegi kosmetyczne).

Czerniak guzkowy - objawy

Wariant guzkowy czerniaka diagnozowany jest u pacjentów niemal w każdym wieku, jednak większość zachorowań odnotowywana jest pomiędzy 40 a 60 rokiem życia.

Objawy warunkowane są przez genezę powstania guza, gdzie wyróżnia się 2 typy:

1. Znamię pojawia się od nowa (tzw. de novo) – zmiana uwidacznia się na zdrowym dotąd fragmencie skóry. Jego brzeg może być nieregularny lub nieostry, kolor niejednolity, naskórek może być bardzo cienki, łuszczyć się lub mieć tendencję do zmian wrzodziejących. Postać ta stanowi przeważającą większość przypadków czerniaka guzkowego.
2. Choroba rozwija się na istniejącym wcześniej znamieniu – dotychczas nie dające żadnych niepokojących objawów znamię barwnikowe może ulegać pogrubieniu i zwiększeniu średnicy. Pojawić może się też zmiana zabarwienia, kształtu, krwawienie i swędzenie.

Zazwyczaj czerniak guzkowy występuje w postaci ciemnych znamion o średnicy od 1 do 2 cm, zlokalizowanych najczęściej na:

• twarzy,
• karku,
• górnej części pleców,
• nogach.

Czasami guzy te mogą szybko się powiększać. Jednak najniebezpieczniejsze zmiany inwazyjne postępować będą w głąb warstw skóry, przez co progresja czerniaka pozostanie niewidoczna gołym okiem.

Chociaż w przeważającej liczbie przypadków, czerniaki guzkowe widoczne są jako znamiona ciemne, mocno napigmentowane, zdarzają się również zmiany jaśniejsze, beżowe, różnokolorowe lub nawet bezbarwne (tak, jak w przypadku rzadkiej, złośliwej odmiany czerniaka bezbarwnikowego).

Dlatego też obserwacja koloru jest tylko jedną z cech, na które trzeba zwrócić uwagę podczas weryfikacji i diagnostyce podejrzanych znamion.

Czerniak guzkowy - diagnostyka

Wywiad chorobowy pacjenta powinien uwzględniać informacje:

• o zmianach pojawiających się na skórze,
• niepokojących znamionach,
• przebytych oparzeniach słonecznych
• lub korzystaniu z solarium.

We wstępnej diagnostyce zmian skórnych wykorzystuje się niekiedy dermatoskopię lub wideodermatoskopię.

Kolejnym krokiem będzie porównanie obrazu klinicznego podejrzanej zmiany w oparciu o 2 specjalistyczne skale – system ABCD (dla zmian wczesnych) oraz skalę Breslowa (dla zmian miejscowo zaawansowanych).

Niestety, podstawą do rozpoznania czerniaka guzkowego jest wyłącznie wykonanie biopsji wycinającej całej zmiany barwnikowej i poddanie jej analizie histopatologicznej.

Badanie materiału powinno uwzględniać także zebranie niezbędnych informacji klinicznych (tzw. mikrostopniowanie I), uwzględniających m. in:

• grubość zmiany w mm (wg. skali Breslow),
• obecność lub brak naskórka,
• stopień nacieku głębszych warstw skóry (wg. skali Clarka),
• podtyp histologiczny,
• szerokość marginesu wycięcia,
• obecność znamienia barwnikowego,
• liczbę mitoz na 1 mm2 (w przypadku wzrostu wertykalnego),
• obecność inwazji naczyń, nerwów,
• obecność nacieku limfocytarnego.

Skala Clarka, istotna przy ocenie patomorfologicznej czerniaka guzkowego, to pięciostopniowy system klasyfikacji rozrostu zmiany nowotworowej w głąb skóry:

• I° – guz ograniczony do naskórka,
• II° – guz nacieka warstwę brodawkowata skóry,
• III° –guz dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, lecz na nią nie nacieka,
• IV° – guz nacieka warstwę siateczkowatą,
• V° – guz nacieka tkankę podskórną.

Ponieważ czerniak guzkowy jest zmianą o wysokim potencjale przerzutowania, wykonuje się również badanie tzw. węzła wartowniczego, czyli węzła chłonnego stanowiącego najczęściej pierwsze umiejscowienie prawdopodobnego przerzutu nowotworu.

W tym celu wykonuje się analizę barwnikowo-izotopową podczas tzw. limfoscyntygrafii, lub biopsję węzła.

Dodatkowo, badaniami wykonywanymi podczas diagnostyki czerniaków są:

• badania krwi:
• morfologia,
• próby wątrobowe,
• aktywność enzymu LDH (dehydrogenazy mleczanowej),
• RTG klatki piersiowej
• i USG jamy brzusznej.

Czerniak guzkowy - leczenie

Leczenie czerniaka guzkowego uwarunkowane jest przede wszystkim stadium zaawansowania klinicznego i patologicznego nowotworu. Generalnie polega ono na radykalnym wycięciu zmiany, razem z około 1-centymetrowym marginesem skóry (dla nowotworu do 2 mm grubości).

Jeżeli grubość naciekania jest większa, stosuje się również szerszy margines zdrowej skóry, często z położoną pod nią powięzią.

Jeżeli w obrębie węzła wartowniczego po badaniu histopatologicznym wykryte zostaną przerzuty guza, prawdopodobnie niezbędne będzie wykonanie tzw. limfadektomii radykalnej, czyli chirurgicznego usunięcia wszystkich lokalnych węzłów chłonnych.

Czasami, jeśli zabieg operacyjny nie mógł być kompletny, lub gdy występują przerzuty do kości, jako leczenie uzupełniające wprowadza się radioterapię.

Z kolei chemioterapia w leczeniu czerniaka złośliwego jest mało skuteczna (zaledwie około 20% pacjentów wykazuje pozytywną odpowiedź na leczenie) i dlatego też – rzadko stosowana.

Największą nadzieją w leczeniu czerniaka guzkowego są tzw. terapie celowane. Polegają one na blokowaniu charakterystycznych dla komórek nowotworowych mutacji i szlaków metabolicznych.

Jednym z takich najbardziej znaczących „miejsc” w genomie czerniaków złośliwych jest mutacja somatyczna genu BRAF, występująca u ponad połowy chorych.

Mutacja ta powoduje zwiększoną reaktywność szlaku kinaz MAPK, związanym z niekontrolowanym podziałem, różnicowaniem komórek i ogólnie rozwojem nowotworu.

Lekami „celowanymi”, skierowanymi specyficznie na zablokowanie działania zmutowanego białka BRAF, są m.in.:

• vemurafenib,
• dabrafenib
• oraz trametynib.

Leki te zostały zarejestrowane do leczenia chorych na zaawansowane, najczęściej przerzutowe czerniaki skóry z mutacją BRAF.

Czerniak guzkowy - rokowanie

Rokowanie w czerniaku guzkowym jest zależne od stopnia złośliwości i głębokości naciekania poszczególnych warstw skóry.

Przyjmuje się, że we wczesnych stadiach, kiedy zmiana osiąga grubość nacieku do 1 mm, wyleczalność pacjentów jest wysoka, około 90-100%.

W nowotworach zaklasyfikowanych jako stadium IV i V wg. skali Clarka, a więc tam, gdzie występują już często przerzuty do węzłów chłonnych, okres 5-letniego przeżycia pacjentów ocenia się na około 40 do 70%.

Czytaj też: Czerniak oka: najczęstszy złośliwy nowotwór oka