Zwężenie zastawki aortalnej - przyczyny, objawy, leczenie

Weryfikacja

Autor: lek. Maciej Grymuza, absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.

Zwężenie zastawki aortalnej to wada zastawkowa serca, która powoduje znaczne zwiększenie obciążenia serca i zmniejszenie przepływu krwi w tętnicach. Na czym dokładnie polega zwężenie zastawki aortalnej serca, jakie dolegliwości wywołuje i jakie są metody jej leczenia?

Spis treści

1. Zastawka aortalna - budowa, rola, zwężenie
2. Zwężenie zastawki aortalnej - przyczyny
3. Zwężenie zastawki aortalnej - objawy
4. Zwężenie zastawki aortalnej - diagnostyka
5. Zwężenie zastawki aortalnej - leczenie
6. Zwężenie zastawki aortalnej - powikłania
7. Zwężenie zastawki aortalnej - rokowania

Zwężenie zastawki aortalnej (inaczej: stenoza aortalna, zwężenie lewego ujścia tętniczego) jest najczęstszą wadą zastawkową serca. Wśród chorób serca powszechniejsze są tylko nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca. W zależności od rozległości wady, zwężenie zastawki aortalnej występuje w trzech typach: jako łagodne, umiarkowane i ciężkie. Zwężenie zastawki aortalnej dotyczy szczególnie osób starszych. Szacuje się, że wadę tę ma ponad 5% osób po 75. roku życia.

Jeśli zwężenie zastawki aortalnej jest zdiagnozowane w odpowiednim czasie, lekarz prowadzący wraz z innymi członkami tzw. Heart teamu (zespołu składającego się z kardiologa interwencyjnego i kardiochirurga) podejmują decyzję o koercji wady oraz sposobie jej przeprowadzenia. Istnieją 2 podstawowe metody leczenia zabiegowego zwężania zastawki aortalnej – klasyczna operacja i małoinwazyjne wszczepienie (TAVI). Obie pozwalają na wieloletnie przeżycie po takiej interwencji.

Zastawka aortalna - budowa, rola, zwężenie

Zastawka aortalna znajduje się pomiędzy lewą komorą serca a aortą. To właśnie przez nią wyrzucana jest krew podczas każdego skurczu serca. Zastawka aortalna zbudowana jest z pierścienia oraz 3 płatków półksiężycowatych.

Rola zastawki aortalnej polega przede wszystkim na zapobieganiu cofania się krwi z aorty podczas rozkurczu serca, kiedy to ciśnienie w lewej komorze spada. W czasie skurczu serca płatki zastawki otwierają się i krew wpływa do aorty. Z kolei w rozkurczu serca zastawka zamyka się poprzez wypełnienie płatków niewielką ilością krwi cofającej się z aorty. W warunkach prawidłowych miejsce połączenia lewej komory i aorty, czyli lewe ujście tętnicze ma kształt zbliżony do okręgu, a pole powierzchni otworu, przez który zostaje wyrzucana krew mierzy ok. 2,5-3,5cm².

Do zwężenia zastawki aortalnej, czyli zmniejszenia pola jej powierzchni może dojść z wielu powodów, takich jak np. uszkodzenie, zużycie, czy inne choroby. Skutkuje to zwiększeniem oporu dla wypływającej krwi, czyli dochodzi do zwiększenia tzw. obciążenia następczego, co z kolei przekłada się na konieczność zwiększenia wykonywanej pracy przez bijące serce i wydłużeniu czasu wyrzutu krwi – otwarcia zastawki.

W dłuższej perspektywie czasowej taka zwiększona praca, jak w przypadku każdego mięśnia, prowadzi do przerostu ściany lewej komory serca. Skutkiem tego z kolei jest zaburzenie proporcji między pracą serca – skurczem mięśnia i przyrostem ciśnienia w jego wnętrzu. To prowadzi do zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego i spadku objętości wyrzucanej krwi. Ponadto pogrubiały mięsień nie rozkurcza się efektywnie prowadząc do niewłaściwego wypełniania komory krwią w czasie rozkurczu.

Wszystkie te procesy związane ze zwężeniem zastawki prowadzą nie tylko do występowania opisanych niżej objawów tej choroby, ale predysponują także do występowania migotania przedsionków, czy choroby niedokrwiennej serca.

Rozwój zwężania zastawki aortalnej trwa wiele lat, tak więc zmiany w funkcjonowaniu i jej i całego serca pojawiają się z czasem.

Zwężenie zastawki aortalnej - przyczyny

Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu zwężenia zastawki aortalnej są najczęściej:

• wiek - wada ta występuje zwykle u osób starszych i spowodowana jest najczęściej procesem zwyrodnieniowym, czyli zużyciem zastawki,
• płeć - wada występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet,
• palenie papierosów,

oraz takiej choroby przewlekłe jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• niewydolność nerek,
• nadwaga i otyłość,
• zaburzenia ilości lipidów we krwi (cholesterolu) - dla tego procesu charakterystyczne jest zwapnienie zastawki, zwłaszcza brzegów płatków.

Znacznie rzadziej zwężenie zastawki aortalnej spowodowane jest przez chorobę reumatyczną, czyli autoimmunologiczne uszkodzenie zastawki będące powikłaniem zapalenia gardła wywołanego przez paciorkowce. W chorobie reumatycznej dochodzi do zrośnięcia płatków, ich zbliznowacenia i zwapnienia, skutkiem tego nie otwierają się one prawidłowo i powierzchnia ujścia się zmniejsza.

Najrzadziej przyczyną zwężenia zastawki aortalnej jest wada wrodzona – tzw. zastawka dwupłatkowa.

Zwężenie zastawki aortalnej - objawy

Zwężenie zastawki aortalnej to niebezpieczna wada, bo ok.  50% chorych nie odczuwa żadnych jej objawów. Zwłaszcza wtedy, gdy zwężenie jest niewielkie. Taki bezobjawowy stan może trwać wiele lat. Wraz z narastaniem zwężenia, zaczynają pojawiać się jednak dolegliwości świadczące o znacznym uszkodzeniu serca takie jak:

• Objawy dławicowe, czyli bóle w klatce piersiowej charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca. Wynikają one z zaburzenia proporcji między przerośniętym mięśniem, a ilością krwi dostarczanej przez naczynia wieńcowe. Pogrubiała ściana lewej komory ma znacznie większe zapotrzebowanie na tlen i składniki odżywcze, tętnice wieńcowe natomiast nie przyrastają w tempie wystarczająco szybkim, aby zapewnić zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego. Skutkiem tego są objawy choroby niedokrwiennej serca, ponieważ pomimo braku miażdżycy, dochodzi do tak zwanego względnego niedokrwienia mięśnia sercowego.
• Kołatanie serca, które może być objawem choroby samej w sobie lub występującego w jej przebiegu migotania przedsionków. To zaburzenie rytmu serca pojawia się, gdy przerośnięty mięsień lewej komory nie rozkurcza się efektywnie, a więc utrudnione jest wypełnianie go krwią. Pomimo skurczu mięśniówki lewego przedsionka, krew w mniejszej ilości przedostaje się do komory, co skutkuje wystąpieniem migotania przedsionków.
• "Objawy małego rzutu" czyli zawroty głowy, omdlenia, męczliwość – wynikają one z niewielkiej ilości krwi wyrzucanej przez zwężoną zastawkę, co powoduje okresowe niedokrwienie przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego.
• Niewydolność serca - pojawia się jako końcowy etap choroby. Jeśli wada narasta i nie jest leczona prowadzi do rozwoju zespołu objawów niewydolności serca. W badaniu lekarskim słyszalny jest szmer skurczowy nad zastawką aortalną, który promieniować może do tętnic szyjnych. W przypadku migotania przedsionków rytm serca staje się niemiarowy.

Zwężenie zastawki aortalnej - diagnostyka

Badanie lekarskie daje podstawę do postawienia przypuszczenia, że u pacjenta występuje zwężenie zastawki aortalnej. Pewna diagnoza wymaga wykonania badań dodatkowych, przede wszystkim: 

• badania echokardiograficznego (echo serca) - pozwala ono potwierdzić tę chorobę, ocenić stopień jej zaawansowania, czynność serca oraz monitorować postęp wady. To właśnie na podstawie parametrów uzyskanych z badania echo – wielkości ujścia zastawki, średniego gradientu ciśnień (różnicy ciśnień między aortą a lewą komorą) oraz prędkości przepływu krwi przez zastawkę, klasyfikuje się wadę aortalną do grupy zwężenia łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego (powierzchnia zastawki poniżej 1cm²). Podział oraz szybkość narastania wady są bardzo istotne, ponieważ determinują dalsze postępowanie, 
• badanie elektrokardiograficzne (EKG), w którym, w przypadku zaawansowanej wady, występują cechy przerostu lewej komory,
• rentgen (RTG) klatki piersiowej, które uwidacznia powiększenie serca oraz zwapnienie zastawek.

Echo serca jest kluczowym badaniem w rozpoznaniu zwężenia zastawki aortalnej. EKG i RTG pełnią rolę marginalną, ponieważ odchylenia w ich zakresie występują w bardzo zaawansowanej wadzie.

Badania inwazyjne, takie jak koronografia, w diagnostyce zwężenia zastawki aortalnej wykonuje się rzadko. Wskazaniem do koronarografii jest kwalifikacja do operacji zastawki. Badanie przeprowadza się u osób z podejrzeniem miażdżycy tętnic wieńcowych w celu oceny naczyń wieńcowych i ewentualnych wskazań do wszycia by-passów w czasie tej samej operacji.

Zwężenie zastawki aortalnej - leczenie

Metody leczenia zwężenia zastawki aortalnej można podzielić na 2 grupy:

• leczenie zachowawcze - preferuje się je w przypadku łagodnych i umiarkowanych zwężeń oraz jeśli wada jest ciężka, ale nie została zakwalifikowana do zabiegu inwazyjnego; leczenie zachowawcze obejmuje okresową kontrolę echokardiograficzną co 1-3 lata w zależności od wieku, wielkości wady i innych czynników oraz terapię farmakologiczną, której celem jest terapia niewydolności serca, migotania przedsionków oraz zmniejszanie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego,
• leczenie inwazyjne, zabiegowe - podejmuje się je w przypadku występowania objawów ciężkiego zwężenia zastawki stwierdzonej w echokardiografii lub nieprawidłowym wyniku próby wysiłkowej.

Zabiegi inwazyjne w terapii zwężenia zastawki aortalnej to:

• klasyczna operacja kardiochirurgiczna (metoda podstawowa), podczas której w krążeniu pozaustrojowym, wymienia się uszkodzoną zastawkę i w razie potrzeby wykonuje by-passy. Najczęściej wszywa się zastawki mechaniczne. Są one trwałe, jednak ich obecność wiąże się z koniecznością pobierania leków przeciwkrzepliwych („rozrzedzających krew”) do końca życia, a co za tym idzie z okresowym monitorowaniem wskaźnika INR. Jego docelowe wartości zależą od rodzaju wszczepionej zastawki i ustala je lekarz wykonujący zabieg. Jeśli stosowanie tych leków jest przeciwwskazane (np. u młodych kobiet planujących ciążę), można wykonać operację naprawczą, wszczepić heretograft (odpowiednio oczyszczoną zastawkę pochodzącą np. od świni) lub homograft (czyli np. zamienić miejscami zastawkę pnia płucnego i zastawkę aortalną – tzw. operacja Rossa). Takie rozwiązanie jest mniej trwałe i zwykle po około 10 latach konieczna jest ponowna operacja i wymiana zastawki, ale obecność naturalnych zastawek nie wiąże się z koniecznością pobierania leków przeciwkrzepliwych.

• cewnikowe wszczepienie - inaczej: TAVI (z ang. transcatheter aortic valve implantation) - zabieg ten polega na umieszczeniu nowej zastawki aortalnej z dostępu przez tętnicę udową. W czasie zabiegu na podstawie skopii, czyli badania z wykorzystaniem promieni RTG oraz echo serca precyzyjnie ustala się miejsce wszczepienia. Założoną i "spakowaną" na cewniku zastawkę deponuje się w wyznaczonym miejscu. TAVI wykonuje się u chorych, którzy z uwagi np. na choroby współistniejące zostają zdyskwalifikowani z klasycznej operacji, ponieważ wiązałaby się ona ze zbyt dużym ryzykiem. Innym wskazaniem do tego zabiegu są indywidualne wskazania u osób, które mogą odnieść większe korzyści z leczenia przezcewnikowego (np. morfologia zastawki). Oczywiście taki zabieg również ma wiele przeciwwskazań, jak np. brak zaplecza kardiochirurgicznego w miejscu wykonywania zabiegu, czy złe warunki anatomiczne. Jednak pozostaje on ważną opcją terapeutyczną dla poważnie chorych osób, które poza zwężeniem zastawki aortalnej mają wiele innych dolegliwości. Po zabiegu TAVI zwykle nie jest konieczne stosowanie leków przeciwkrzepliwych, ale decyzję odnośnie ich stosowania lub nie podejmuje lekarz wykonujący zabieg.

• przezskórna walwulotomia balonowa (bardzo rzadko stosowana metoda), podobnie jak TAVI, jest to interwencja wykonywana przez tętnicę udową, ale polega na poszerzeniu zwężonej zastawki i częściowej korekcji wady.Najczęściej przeprowadza się ją jako zabieg "pomostowy" przed zabiegiem wymiany, jeśli istnieje duże ryzyko operacji natychmiastowej, rzadziej w celu tymczasowego zniesienia objawów. Efekty walwulotomii nie są długotrwałe, zwężenie nawraca zwykle po 6-12 miesiącach.

Należy pamiętać, że po wymianie zastawki, niezależnie czy w sposób klasyczny, czy TAVI, konieczna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia, polegająca przede wszystkim na pobieraniu antybiotyków przez zabiegami stomatologicznymi oraz zapobiegania, a w razie potrzeby odpowiedniego leczenia, zakażeń bakteryjnych.

Zwężenie zastawki aortalnej - powikłania

Nieleczone zwężenie zastawki aortalnej może skutkować pogorszeniem wydolności fizycznej, wystąpieniem migotania przedsionków i niewydolności serca, ale także zatorami, np. udarami mózgu na skutek zamknięcia tętnic mózgowych przez urwane z zastawki zwapnienia. Co więcej, zdarza się, że na uszkodzonej zastawce łatwiej rozwijają się bakterie wywołując infekcyjne zapalenie wsierdzia. Udowodniono także, że ciasne zwężenie ujścia aortalnego sprzyja zaburzeniom krzepnięcia, ponieważ w tym obszarze dochodzi do uszkodzenia płytek krwi i białek osocza, powoduje to większą skłonność do krwawień, zwłaszcza z przewodu pokarmowego.

Zwężenie zastawki aortalnej - rokowania

Dopóki nie pojawią się objawy zwężenia zastawki aortalnej rokowanie jest dobre, chorzy żyją wiele lat nie wiedząc o chorobie. Jednak pojawienie się dolegliwości pogarsza rokowanie co do leczenia. Dlatego tak ważne i konieczne jest okresowe kontrolowanie tej wady serca oraz zgłoszenie się do lekarza w przypadku wystąpienia duszności, kołatania serca, czy bólu w klatce piersiowej. Wystąpienie objawów zwiększa prawdopodobieństwo zgonu, jednak przeprowadzenie zabiegu operacyjnego zwiększa długość życia.

lek. Maciej Grymuza, absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.