Nadczynność nadnerczy: przyczyny, objawy, leczenie

2019-05-10 13:09 lek. Piotr Podwysocki

Nadczynność nadnerczy jest złożoną jednostką chorobową, o bardzo zróżnicowanej etiologii. Wyróżnić można nadczynność nadnerczy glikokortykosteroidową, mineralokortykoidową, a także nadczynność androgenną lub estrogenną. Jakie są przyczyny i objawy nadczynności nadnerczy? Jak przebiega jej leczenie?

Nadczynność nadnerczy to sytuacja, gdy nadnercza produkują zbyt dużą ilość jednego lub kilku hormonów, wydzielanych przez ten gruczoł: kortyzolu, aldosteronu, androgenów i adrenaliny. Wyróżnić można nadczynność nadnerczy glikokortykosteroidową, mineralokortykoidową, a także nadczynność androgenną lub estrogenną.

Nadczynność glikokortykosteroidowa nadnerczy

Nadczynność glikokortykosteroidowa nadnerczy to zespół objawów chorobowych wynikających z nadmiaru kortyzolu w organizmie. Inaczej określana jest jako hiperkortyzolizm. Do jej przyczyn zalicza się chorobę Cushinga pochodzenia podwzgórzowego lub przysadkowego, zespół Cushinga uwarunkowany nadmierną sekrecją kortyzolu przez gruczolak, przerost drobno- lub wielkoguzkowy lub rak nadnerczy, jak również ektopowe wytwarzanie CRF lub ACTH oraz egzogenne podawanie glikokortykosteroidów.

  • Patofizjologia

Występujące objawy wynikają z wpływu nadmiernie wydzielanych przez nadnercza glikokortykosteroidów na przemianę materii. Hormony te powodują nadmierną retencję sodu i wody przez nerki, wzmożone wydalanie potasu z moczem, zwiększoną glukoneogenezę z następczą hiperglikemią oraz zwiększenie katabolizmu białkowego. Przyczyniają się one również do upośledzenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego i jego zwiększonej mobilizacji z kośćca. Ponadto sprzyjają rozwojowi nadciśnienia tętniczego poprzez zwiększenie wrażliwości naczyń krwionośnych na działanie endogennych, wazopresyjnych substancji. Przy nadmiernym wydzielaniu ACTH może też dojść do wystąpienia przebarwień skóry oraz objawów androgenizacji u kobiet i hiperaldosteronizmu.

  • Obraz kliniczny i diagnostyka

Dla pacjentów z nadczynnością glikokortysteroidową nadnerczy charakterystyczne jest występowanie okrągłej twarz, otyłości dotyczącej tułowia i karku z zachowaniem szczupłych kończyn, różowych rozstępów skórnych podbrzusza, bioder, ud i sutków. Chorzy skarżyć się mogą na zaniki i osłabienie mięśni, bóle kostne, wysokie ciśnienie tętnicze krwi oraz objawy androgenizacji, takie jak łysienie typu męskiego, niskie brzmienie głosu, trądzik, zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm czy powiększenie łechtaczki (klitoromegalia). Nierzadko występują objawy psychotyczne. W badaniach laboratoryjnych krwi stwierdzić można hipokaliemię, zasadowicę oraz zwiększenie liczby czerwonych krwinek. Często występuje utajona lub jawna cukrzyca.

W diagnostyce wykorzystuje się badania hormonalne. Określa się rytm dobowy kortyzolemii oraz wydalanie z moczem wolnego kortyzolu. Ponadto wykorzystanie ma test supresji deksametazonem, który pozwala zróżnicować czy mamy do czynienia z gruczolakiem lub rakiem nadnerczy, ektopowym wytwarzaniem ACTH czy też mikrogruczolakiem lub gruczolakiem przysadki mózgowej. Zamiast testu supresji deksametazonem, wykorzystuje się test stymulacji CRF, który pozwala określić przyczynę nadczynności glikokortykosteroidowej nadnerczy.

  • Różnicowanie

Nadczynność glikortykosteroidową nadnerczy różnicuje się z:

  • otyłością współwystępującą z hirsutyzmem, rozstępami skórnymi, zaburzeniami miesiączkowania oraz wzmożonym wydalaniem kortyzolu i jego metabolitów z moczem
  • zespołem wrodzonej oporności na kortyzol
  • zespołem policystycznych jajników
  • poalkoholowym zespołem pseudo-Cushinga
  • depresją
  • Leczenie

Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny, podczas którego usuwa się gruczolaka lub raka nadnerczy, mikrogruczolaki lub gruczolaka przysadki, będących przyczyną hiperkortyzolemii. Jeśli obecne są przeciwwskazania do przeprowadzenia operacji, zastosowanie ma radioterapia przysadki lub przyjmowanie inhibitorów steroidogenezy, takich jak trilostan, ketokonazol, mitotan czy aminoglutetymid.

W przypadku ektopowego nadmiernego wytwarzania CRF lub ACTH przez raki płuc, trzustki lub pęcherzyka żółciowego, również wskazany jest zabieg chirurgiczny. Przy występowaniu objawów hipermineralokortycyzmu oraz androgenizacji u kobiet, zastosowanie ma spironolakton lub octan cyproteronu.

Nadczynność mineralokortykoidowa nadnerczy

Nadczynność mineralokortykoidowa nadnerczy, inaczej hiperaldosteronizm lub nadmierna sekrecja deoksykortykosteroidów, może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Do pierwotnych przyczyn jej wystąpienia zalicza się gruczolak, rak lub przerost gruczolakowaty warstwy kłębkowatej warstwy nadnerczy. Wtórnymi przyczynami jej rozwoju może być hiperaldosteronizm wtórny u chorych z guzem wydzielającym reninę, z niedokrwieniem nerek, nadciśnieniem złośliwym lub obrzękami sercowo-wątrobowo-pochodnymi lub nerkowopochodnymi czy też zespół Barttera.

Hiperaldosteronizm pierwotny

Hiperaldosteronizm pierwotny to zespół chorobowy wynikający z nadmiernej sekrecji aldosteronu. Rozwija się on w przypadku nadmiernej sekrecji aldosteronu przez gruczolaka (tzw. zespół Conna), raka lub przy występowaniu obustronnego, rzadziej jednostronnego przerostu warstwy kłębkowatej kory nadnerczy (tzw. hiperaldosteronizm idiopatyczny).

  • Patofizjologia

Nadmierne wydzielanie aldosteronu przyczynia się do wzmożonej utraty potasu przez nerki, a co za tym idzie, rozwoju hipokaliemii i zasadowicy hipokaliemicznej. Oprócz tego aldosteron bezpośrednio i pośrednio uwrażliwia naczynia krwionośne na działanie endogennych substancji wazopresyjnych typu adrenalina czy noradrenalina, co sprzyja powstawaniu nadciśnienia tętniczego. Wykazano jeszcze, że aldosteron uczestniczy w przebudowie naczyń, doprowadzając do zwiększenia oporu naczyniowego i tym samym wzrostu ciśnienia tętniczego.

  • Obraz kliniczny i diagnostyka

Chorzy zwykle zgłaszają duże pragnienie, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, napady tężyczki, zaparcia oraz poliurię. W związku z nadciśnieniem tętniczym, będącym głównym objawem, pojawiać się mogą bóle głowy oraz narządowe powikłania nadciśnienia – niewydolność nerek, utrata wzroku czy też udary mózgu. Przy znacznym niedoborze potasu występują groźne dla życia zaburzenia rytmu serca – do migotania komór włącznie.

Hiperaldosteronizm pierwotny należy podejrzewać szczególnie u chorych z hipokaliemią, lekoopornym nadciśnieniem tętniczym oraz u chorych z przypadkowo rozpoznanym guzem nadnerczy. W badaniach laboratoryjnych wykazać można hipernatremię, hipokaliemię z zasadowicą hipokaliemiczną oraz hipomagnezemię. Dodatkowo stwierdza się zwiększoną aldosteronemię i aldosteronurię przy prawidłowej kortyzolemii i prawidłowych wartościach 17-OH-kortykosteroidów w moczu, upośledzone zakwaszanie moczu i wielomocz wazopresynooporny. Możliwe jest występowanie nietolerancji węglowodanowej.

  • Leczenie

W przypadku występowania jednostronnego guza kory nadnerczy zaleca się operacyjne jego usunięcie po około 4-tygodniowym leczeniu wstępnym spironolaktonem. Obustronny przerost kory nadnerczy jest wskazaniem do długotrwałego stosowania leków przeciwnadciśnieniowych i antagonistów aldosteronu, jak np. spironolakton w dawce 50-100mg/d. U chorych z rakiem wytwarzającym aldosteron, z możliwymi przerzutami, zastosowanie ma leczenie chirurgiczne z następczą chemioterapią. Niestety rokowanie w tych przypadkach jest niekorzystne.
W każdym wypadku, nie należy zapominać o suplementacji potasu, podając pacjentom chlorek potasu KCL, dlatego że zapobiega on występowaniu groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca.

Nadczynność androgenna lub estrogenna nadnerczy

Nadmierne wytwarzanie androgenów przez nadnercza może wynikać z obecności guza wirylizującego, choroby lub zespołu Cushinga, a także wrodzonych zaburzeń biosyntezy steroidów. W przypadku nadmiernego wytwarzania estrogenów przez nadnercza, jest to charakterystyczne dla występowania guza feminizującego.

Guz wirylizujący

To guz wywodzący się z warstwy siatkowatej nadnerczy, który nadmiernie wytwarza androgeny. Hormony te mogą być przyczyną przedwczesnego dojrzewania chłopców, biseksualnego rozwoju dziewcząt oraz wirylizacji kobiet. W zależności czy guz ten przyjmuje postać gruczolaka lub raka, zgłaszane przez pacjenta objawy mogą się różnić. W przypadku obecności gruczolaka, występować mogą narastające objawy defeminizacji, takie jak zaburzenia cykliczności krwawień miesiączkowych, zanik gruczołów sutkowych, redystrybucja tkanki tłuszczowej z typu żeńskiego na męski oraz objawy wirylizacji, takie jak nadmierne owłosienie typu męskiego, trądzik, łojotok, łysienie i obniżenie głosu. Przy występowaniu raka, oprócz wspomnianych powyżej objawów wirylizacji, pojawiać się mogą objawy hiperkortyzolizmu. Zalicza się do nich m.in. otyłość tułowia i karku, obecność rozstępów skórnych podbrzusza, bioder, ud i sutków, zaniki i osłabienie mięśni, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się:

  • wrodzone defekty enzymatyczne 21- i 11-hydroksylacji i dehydrogenazy-3-β-hydroksysteroidowej
  • zespół policystycznych jajników
  • guzy jądra lub jajników wytwarzające androgeny

Przy różnicowaniu choroby trzeba mieć też na uwadze to, że zespół Cushinga, spowodowany nadmiernym wytwarzaniem ACTH, objawia się często nie tylko hiperkortyzolizmem, ale i wzmożoną biosyntezą androgenów. Wynika to z faktu, że ACTH pobudza wytwarzanie zarówno glikokortykosteroidów, mineralokortykosteroidów, jak i androgenów.

Rozpoznanie kliniczne opiera się na wynikach badań hormonalnych, w których stwierdzić można zwiększenie stężenia androgenów i ich metabolitów we krwi oraz zwiększenie wydalania ich z moczem. Aby umiejscowić guz, wykonuje się badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową oraz scyntygrafię nadnerczy.

Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu guza.

Guz feminizujący

To guz nadnercza nadmiernie wytwarzający estrogeny. W celu ustalenia rozpoznania stwierdza się zwiększenie wydalania estrogenów z moczem, objawy feminizacji u mężczyzn takie jak ginekomastia, utrata owłosienia czy spadek libido, a także zaburzenia miesiączkowania u kobiet i zwiększenie stężenia estrogenów we krwi żylnej nadnerczy. Aby umiejscowić guz, wykonuje się badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową oraz scyntygrafię nadnerczy. W leczeniu zastosowanie ma chirurgiczne usunięcie guza.

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W numerze 11/2019 "Zdrowia": padaczka odczarowana, dla kogo przeszczep nerki, e-papieros - nowa plaga, cera wolna od przebarwień, porażka źródłem sukcesu, lunchbox wegetarianina. Miesięcznik "Zdrowie" to pakiet rzetelnej wiedzy i sprawdzonych porad!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie 11/2019

Materiał partnerski

KOMENTARZE