Czy przysługuje ci dofinansowanie do przedmiotów ortopedycznych? Ekspert wyjaśnia

O zaopatrzenie ortopedyczne mogą ubiegać się osoby ubezpieczone w zależności od stopnia nasilenia schorzenia. Jakie wyroby medyczne są finansowane i w jakim zakresie wyjaśnia lekarz Artur Fałek, który jest ekspertem w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

lekarz Artur Fałek
Autor: Kancelaria Janiszewski

Anna Tłustochowicz: Co się kryje pod hasłem zaopatrzenie ortopedyczne?

Artur Fałek: Na dziś dokładnie 137 produktów, które są wyrobami medycznymi. 

137 produktów zaopatrzenia ortopedycznego?!

Powiem tak: zaopatrzenie ortopedyczne to nie jest tylko zaopatrzenie ortopedyczne. 

(Śmiech)

(Śmiech) To może brzmieć faktycznie zabawnie, ale rzecz w tym, że to jest bardzo pojemna kategoria. Rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące wyrobów medycznych dostępnych na zlecenie jest coraz bardziej precyzyjne, a pozycji w nim jest coraz więcej. Zmieniają się również warunki refundowania wyrobów przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Skoro nie są to wyłącznie stricte produkty ortopedyczne, to co jeszcze? 

Wyrobem medycznym jest zarówno cewnik urologiczny, jak i tomograf komputerowy. Część z tych wyrobów pacjenci kupują w aptekach otwartych, np. paski do oznaczania poziomu glukozy we krwi czy opatrunki, a inne mogą wymagać dopasowania do konkretnej osoby, mogą być wytwarzane seryjne bądź na miarę dla pojedynczego pacjenta. Między innymi są przedmioty ortopedyczne, czyli ortezy, protezy, rzeczy, które pomagają w przemieszczaniu się. 

Poradnik Zdrowie: kiedy iść do ortopedy?

Intuicyjnie właśnie je rozpoznajemy, jako zaopatrzenie ortopedyczne.

Tak, ale mówimy dziś szerzej o produktach, które są dla pacjenta dostępne na zlecenie. Są to również m.in. cewniki, worki stomijne, pieluchomajtki, pomoce i przyrządy optyczne (szkła okularowe, lupy, lunety), a także aparaty słuchowe czy osprzęt do pomp insulinowych.

Pozostając przy urazach ortopedycznych, wspomniał pan doktor o ortezach. Jeśli pacjent skręcił nogę, to może się domagać, by nie zakładano mu ciężkiego gipsu, ale nowoczesną, lekką ortezę?

Może, jeżeli jest to możliwe z klinicznego punktu widzenia. Oczywiście, jeśli mówimy o pacjencie, który jest ubezpieczony! Orteza to jest aparat, który stabilizuje staw lub odcinek ciała i zamiast zakładać pacjentowi opatrunek gipsowy, czasami można zastosować właśnie ortezę. Stosuje się ją m.in. przy skręceniach, zwichnięciach czy uszkodzeniach aparatu więzadłowego.

Orteza jest wygodna i można ją ściągać np. do kąpieli.

Tak, to prawda. Oczywiście, jeśli wymagane jest bezwzględne unieruchomienie, to wtedy się zakłada opatrunki sztywne, które jednak niekoniecznie są opatrunkami gipsowymi. Opatrunek sztywny może być wykonany np. z plastiku. Pyta pani, czy pacjent może się domagać, by zastosowano u niego ortezę, albo właśnie lżejszy rodzaj opatrunku. Taki rodzaj zaopatrzenia ortopedycznego, zgodnie z tym, co napisano w rozporządzeniu, należy się pacjentowi. A więc: tak.

Mamy prawo do zaopatrzenia ortopedycznego tak samo, jak mamy prawo do refundowanych leków.

Myślę, że większość osób chorych zna przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia, o którym dziś rozmawiamy, a jeśli nie, to warto je poznać, bo może się okazać, że wyrób medyczny, który jest przez pacjenta używany na stałe, może być mu wydawany z refundacją.

Bezpłatnie?

Lub z częściową odpłatnością. To zależy. Generalnie jeśli mówimy o dzieciach, to wówczas najczęściej zaopatrzenie ortopedyczne jest dostępne z zerową dopłatą. Rozporządzenie Ministra Zdrowia, które jest kluczowym dokumentem w naszej dzisiejszej rozmowie, określa kilka rzeczy. Po pierwsze, oczywiście, co pacjent może na zlecenie otrzymać. I tutaj mamy wymienionych 137 produktów. Później określono, kto może na nie wydać pacjentowi zlecenie.

Lekarz oczywiście?

Oczywiście, ale nie tylko. W przypadku przedmiotów ortopedycznych mogą być to fizjoterapeuci, a jeśli chodzi o takie wyroby, jak cewniki, pieluchomajtki, worki stomijne - również pielęgniarki, które mogą samodzielnie wystawiać zlecenia, jeśli mają licencjat, albo po prostu przedłużać zlecenia uprzednio wystawione przez lekarza. Idąc dalej, rozporządzenie określa limit finansowania ze środków publicznych. Przy każdym produkcie widzimy, jaki jest górny poziom jego ceny, który jest refundowany. Mamy też informację, jaka jest wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych.

Mówiąc wprost: ile pacjent będzie musiał do niego dopłacić?

Dokładnie tak. Bywa, że wysokość udziału własnego to jest zero procent. Rozporządzenie określa również kryteria przyznawania wyrobu, okres jego użytkowania oraz limit cen napraw. No bo przecież niektóre z tych wyrobów, wyobraźmy sobie np. wózek inwalidzki, nie wymagają wymiany, tylko dlatego, że coś się zepsuło. Jeśli to będzie feler osi jednego kółka, wówczas nie ma potrzeby wydawania pacjentowi kolejnego wózka, tylko NFZ finansuje jego naprawę.

Czy zechce pan doktor omówić, jak to rozporządzenie działa na konkretnych przykładach?

Proszę bardzo. Weźmy protezową wkładkę do buta, która uzupełnia stopę po amputacji. Stosuje się ją do zwykłego obuwia. Limit finansowania ze środków publicznych wynosi 200 zł, a udział świadczeniobiorcy - 0 procent. 

Czyli pacjent otrzymuje ją za darmo.

Tak, jednak pod warunkiem, że jej koszt nie przekracza 200 zł. Powyżej limitu, dla dorosłych, obowiązuje dopłata różnicy ceny a wysokości limitu finansowania. A więc przy koszcie 220 zł, pacjent dopłaci 20 złotych. 

Może się okazać, że nie sposób kupić wkładki w cenie 200 zł!

Nie może się tak okazać. Rozporządzenie oraz umowy ze świadczeniodawcami, którzy zaopatrują pacjentów, są tak skonstruowane, że świadczeniodawca musi zawsze mieć w ofercie przynajmniej jedną taką protezę za 200 zł. 

Jasne. Czy wózek inwalidzki i proteza należą się do pewnego limitu ceny za darmo?

Protezy generalnie są za darmo. Ortezy dla dzieci również. W przypadku dorosłych i ortez obowiązuje odpłatność 10 -procentowa. 

Niewysoka. 

One mogą trochę kosztować! Jeśli np. orteza obejmuje obręcz biodrową, udo, golenie i stopę, to limit finansowania ze środków publicznych wynosi 2500 zł. Czyli dorosły pacjent dopłaci 250 zł. Weźmy soczewkę okularową korekcyjną do bliży: w zależności od nasilenia wady wzroku są różne ceny tych soczewek, ale generalnie dzieci mają 0 proc. dopłaty, a dorośli - 30 proc. W przypadku aparatów słuchowych limit finansowania wynosi 2000 zł i znów - dzieci otrzymują je za darmo, a dorośli - po 26. roku życia w tym przypadku - dopłacają w zależności od głębokości uszkodzenia słuchu. Zaawansowane urządzenie wspomagające słyszenie ma limit finansowania 5500 zł, a osoba po ukończeniu 26. roku życia dopłaca 50 proc. kosztu.

To już faktycznie jest duża kwota. 

W przypadku protezy piersi limit finansowania wynosi 280 zł i pacjentka nie dopłaca. Taką protezę można dostać raz na dwa lata. W przypadku wózków inwalidzkich, o które pani pytała, jeśli one są ręczne, czyli napędzane siłą rąk osoby niepełnosprawnej, to limit finansowania wynosi 600 zł i on jest dostępny dla pacjenta za darmo. Wskazując na trwałe ograniczenie możliwości samodzielnego chodzenia, raz na 5 lat można taki wózek otrzymać. A jeśli w tym czasie trzeba wózek naprawiać, to limit kosztu naprawy wynosi 180 zł.

A jakiś lepszy wózek?

Wykonany z lekkich stopów i składany: limit finansowania 1700 zł i raz na cztery lata może być on dla pacjenta całkowicie zrefundowany. Oczywiście, jeśli ktoś znajdzie wózek, który kosztuje np. 5 tys. zł, to będzie musiał różnicę w cenie pokryć z własnej kieszeni. 

Limit finansowania ze środków publicznych zawsze budzi emocje i jest przedmiotem dyskusji. Pacjent zawsze znajdzie wyroby nowocześniejsze, które będą droższe. Ja zawsze mówię, że to jest identycznie, jak z samochodami: można mieć fiata i mercedesa. 

Czy wózek elektryczny również pacjent może uzyskać za darmo?

Może, ale do limitu 3 tys. zł. W rozporządzeniu mowa o wózku o napędzie elektrycznym, który stabilizuje plecy i głowę. Raz na cztery lata pacjenci z niedowładami oraz po porażeniach mogą otrzymać taki wózek za darmo.

Powiedział pan doktor, że protezy są dostępne za darmo, a ja co jakiś czas widzę, jak osoba po amputacji robi zbiórkę. Rozumiem, że ta, która jest bezpłatna, to jest taka bardzo prosta, podstawowa wersja?

Nie tylko. Spójrzmy w rozporządzenie: jest proteza modularna podudzia z limitem 4500 zł, dostępna dla pacjenta z 0 proc dopłatą raz na 3 lata. Jest proteza skorupowa z koszem biodrowym, której limit wynosi 6 tys. zł. 

Czyli rozumiem, że to nie są „drewniane nogi”, jak te z filmów o piratach, ale też domyślam się, że możliwości biegania pacjent miał nie będzie.  

Nie. Taką możliwość dają bardziej zaawansowane protezy. Elektroniczne, które mogą kosztować i 30 i 70 tys. zł. System ubezpieczeniowy takich rzeczy nie oferuje. 

A powinien według pana doktora?

Na pewno można by o tym dyskutować. A dlaczego dziś tak nie jest? Odpowiedź tkwi oczywiście w zamożności, a raczej niezamożności naszego systemu. Jeśli płacimy niską składkę zdrowotną od niskich wynagrodzeń i w dodatku nie wszyscy tę składkę płacą, to mamy tyle pieniędzy, ile mamy i później jest bolesna kwestia wyboru. Na co wydać? Czy na POZ? Czy na leki? Czy na leczenie szpitalne? Czy na zaopatrzenie pacjentów w wyroby medyczne? Wszystko to jest przecież chorym potrzebne!

Dziś na wyroby medyczne wydajemy cały czas za mało. Ja nie mam co do tego wątpliwości.

Popatrzmy, jaką mamy dysproporcję: na leki wydajemy ponad 15 mld zł, a tutaj - koło miliarda. Kiedy pracowałem w Ministerstwie Zdrowia porównywałem to z innymi systemami ochrony zdrowia w Europy. Jeśli chcielibyśmy mieć takie same proporcje, jak w Europie Zachodniej, to na zaopatrzenie ortopedyczne powinniśmy wydawać 2-3 razy więcej. No i wtedy mielibyśmy możliwość rozszerzenia listy produktów dostępnych dla pacjentów oraz wprowadzenia korzystniejszych zasad ich finansowania.

Czy osoby ze stopniem niepełnosprawności mają w przypadku zaopatrzenia ortopedycznego większe przywileje?

Nie. Osoby sprawne, co do zasady, nie dostają zleceń na te urządzenia, więc wszyscy pacjenci, o których dziś mówimy, jeśli nie są niepełnosprawni, to mają upośledzenie funkcji ruchu lub są przewlekle chorzy.

Matki niepełnosprawnych dzieci, kiedy protestowały w Sejmie, podnosiły wątek pieluchomajtek. Przysługiwały dwie pieluchy na dzień!

Zużywalne wyroby medyczne typu pieluchomajtki czy cewniki urologiczne, to jest od lat duży problem. Dawniej przysługiwało 90 sztuk miesięcznie, a limit finansowania wynosił 77 zł. Chorzy onkologiczni nie dopłacali, natomiast osoby ze schorzeniami neurologicznymi owszem - 30 proc. ceny. 

Dziś jest lepiej?

Od września ubiegłego roku limit ilościowy na pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne lub majtki chłonne również wynosi 90 sztuk, natomiast zamiast limitu za 90 sztuk wynoszącego 77 zł wprowadzono limit ceny na jedną sztukę, obecnie to jest 1 zł 70 groszy. Czyli limit ceny w przeliczeniu na sztukę niemal się podwoił. Oczywiście, że trzy sztuki na dobę w niektórych schorzeniach to nie jest dużo.

Przecież chory często potrzebuje ich zdecydowanie więcej!

Natomiast przynajmniej zbliżyliśmy się do ceny rynkowej pieluchomajtki. Niestety jest też zmiana niekorzystna dla chorych onkologicznie. Teraz oni również muszą dopłacać 30 proc ceny. 

Czy wciąż jest tak, że chorzy muszą co miesiąc odnawiać zlecenie na produkty? 

Nie, nie! W tej kwestii wiele się zmieniło na lepsze.  

Teraz można uzyskać zlecenie ważne przez sześć miesięcy i może być one odnowione przez pielęgniarkę. Co więcej, odbywa się to elektronicznie. Jest to więc dużo prostsze, niż kiedy faktycznie, co miesiąc, chory się musiał pojawiać w oddziale NFZ, by poświadczać zlecenie.

Czy peruki dla osób z chorobą nowotworową są wciąż darmowe, czy również trzeba dopłacać 30 proc.?

Nie trzeba. Do 250 zł peruki są refundowane w całości. 

I dla mężczyzn i dla kobiet, czy tylko dla kobiet?

A to ciekawe pytanie! Sam chętnie sprawdzę, czy uznano, że mężczyzna również ma prawo do peruki. Zajrzyjmy w rozporządzenie… Do 250 zł udział pacjenta wynosi 0 proc. Nie ma mowy o płci. Peruka może być zlecona raz do roku w przebiegu choroby nowotworowej, przy trwałych uszkodzeniach głowy oraz w przypadku chorób, które powodują trwałą utratę włosów.

Powiedział pan doktor, że każda osoba z niepełnosprawością, z upośledzeniem funkcji ruchu, przewlekle chora - powinna się zapoznać z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia dotyczącym wyrobów medycznych dostępnych na zlecenie. Takie będzie podsumowanie naszej rozmowy?

To dobra puenta. Na pewno warto nasz system poznawać po to, by znać swoje prawa. Oczywiście profesjonaliści medyczni powinni być biegli w zapisach tego rozporządzenia i wiedzieć, co się pacjentowi należy, co nie zmienia faktu, że w wielu przypadkach sprawdza się stara zasada, że nikt tak nie przypilnuje naszych uprawnień i o nas nie zadba, jak my sami. 

Ekspert
dr Artur Fałek
dr Artur Fałek, lekarz

Jest ekspertem Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski w zakresie organizacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, działania administracji państwowej, legislacji w obszarze ochrony zdrowia, jest ekspertem w zakresie refundacji i gospodarki lekami. Pracował w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku Dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji (2007-2015), wcześniej jako Z-ca Dyrektora (2007), w Centrali NFZ na stanowisku Dyrektora Departamentu Gospodarki Lekami.

Od 2005 roku był członkiem a od listopada 2007 roku Przewodniczącym Zespołu ds. Gospodarki Lekami. Jest autorem, współautorem wielu rozwiązań organizacyjnych i legislacji w obszarze farmacji i leków, pełnił funkcję Za-cy Członka Management Board w Europejskiej Agencji Leków; Senior Project Officer w projekcie „Transparency of the National Health System Drug Reimbursement Decisions” (2007-2008); był przedstawicielem Polski w pracach grup roboczych na poziomie europejskim.

Przeczytaj inne artykuły z cyklu #StrefaPacjenta: