Kiedy NFZ zwraca koszty za leczenie poza granicami kraju?

Piotr Misiorowski
Autor: Archiwum prywatne

Wyjeżdżasz często za granicę? Przysługuje ci prawo do pomocy medycznej w ramach NFZ. Z pytaniem o to, kiedy zostaną zwrócone koszty za leczenie, zwróciliśmy się do prawnika Piotra Misiorowskiego z Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski.

Anna Tłustochowicz: Kiedy NFZ sfinansuje nam leczenie za granicą? 

Piotr Misiorowski:  W dwóch przypadkach: gdy konieczne jest nieplanowane leczenie, podczas gdy przebywamy czasowo w państwach Unii Europejskiej lub EFTA, czyli Norwegii, Szwajcarii, Islandii lub Liechtensteinie oraz posiadamy Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Taką kartę wyrabia się bez problemu w oddziale wojewódzkim NFZ i w sytuacji nieplanowanego - podkreślam! - leczenia NFZ będzie za nie płacił. W wymiarze, który uzna za stosowny.

Zabrzmiało groźnie! 

Spokojnie. Chodzi tylko o to, że generalnie, kiedy mamy EKUZ i zdarzy nam się sytuacja, że będziemy potrzebowali leczenia szpitalnego, to co do zasady zostaniemy tam potraktowani na takich samych zasadach, jak obywatele państwa, w którym to leczenie się będzie odbywało. Z reguły polscy turyści, którym zdarzy się choćby najbardziej chyba popularne złamanie nogi na nartach, nie ponoszą kosztów dodatkowych. A jeśli muszą dopłacić z własnej kieszeni, to chodzi o sytuacje, kiedy w państwie, w którym przebywają na wczasach, w szpitalach obowiązują np. dopłaty do posiłków. One obowiązują obywateli danego kraju, więc wówczas i nas, ale nie są to duże pieniądze.

Internetowe Konto Pacjenta - Twój osobisty asystent w sprawach zdrowia

Jasne. A drugi przypadek, w którym NFZ zapłaci za nasze leczenie za granicą to? 

Planowane leczenie w ramach tzw. unijnego mechanizmu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Tu również sfinansowanie leczenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest możliwe w dwóch sytuacjach: kiedy nie możemy - mówiąc wprost - dłużej czekać na udzielenie świadczenia zdrowotnego w kolejce, do której zostaliśmy zapisani w Polsce, ponieważ stan naszego zdrowia znacznie się pogarsza. Druga sytuacja to taka, kiedy jest nam potrzebne leczenie, które jest świadczeniem gwarantowanym w Polsce, ale aktualnie nie jest ono w naszym kraju wykonywane. W obydwu przypadkach, zanim się wybierzemy na leczenie za granicą - oczywiście cały czas mówimy o zagranicy w rozumieniu Unii Europejskiej oraz EFTA - musimy uzyskać zgodę NFZ. W pierwszym przypadku wystarczy zgoda dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, w drugim - prezesa NFZ.

Pierwszy przypadek wydaje mi się jasny, ale drugi? O jakie konkretnie leczenie może chodzić? Bardzo nowatorskie? 

Niekoniecznie. Nie ma wymogu, by wszystkie świadczenia gwarantowane były udzielane w Polsce. Może się zdarzyć, że jest to faktycznie świadczenie nowatorskie, ale też przestarzałe, którego aktualnie już się nie wykonuje.

Kluczowe jest to, że na ten moment żadna placówka w Polsce nie realizuje takiego leczenia. Wówczas można wnioskować do prezesa NFZ, by Fundusz sfinansował nam je za granicą. 

Jeśli to świadczenie nie jest w Polsce gwarantowane, ale może komuś uratować życie? Jeśli np. onkologiczny pacjent dowie się, że w Niemczech pacjentom przysługuje coś, co mogłoby go uratować? 

Tu już wchodzimy niestety w twarde zasady gry! Ten pacjent nie jest obywatelem Niemiec…

Ale jest obywatelem Unii Europejskiej. 

Owszem i dlatego przysługują mu prawa i obowiązki obywatela Unii, natomiast nie - każdego konkretnego kraju Unii! Podam konkretny przykład zabiegu VBT - korekcji kręgosłupa u dzieci, który jest bardzo nowatorski, gdyż nie wymaga rozkrawania wzdłuż i wszczepiania prętów. W Niemczech ten zabieg jest refundowany, a w Polsce nie.

I rodzic nie może oczekiwać, że NFZ sfinansuje dziecku taką operację w Niemczech?

Nie, ponieważ polskim obywatelom nie przysługuje niemiecka refundacja. 

W tym momencie może się wydawać, że bardzo upraszczam sprawę, ale ona tak naprawdę taka jest: płacimy składkę w Polsce i mamy polskie, a nie niemieckie ubezpieczenie. 

W sytuacji, gdy zagraniczna placówka otwiera w Polsce swój oddział?

Zdarza się. Amerykanie robią coś takiego, że udzielają świadczeń, które są u nas wpisane na listę świadczeń gwarantowanych. Pieniądze z NFZ lecą do USA, gdzie są zarejestrowane placówki, a potem z USA wracają do oddziału w Polsce, by sfinansować te terapie.

Jakie na przykład? 

Jak mówiłem: gwarantowane, natomiast sposób opisania wielu świadczeń gwarantowanych pozostawia duże pole do interpretacji. Mamy np. „świadczenie przy użyciu protezy”, prawda? I nie ma szczegółowego opisu, jaka ta proteza musi być co do np. materiału, jakości. Zdarza się więc oczywiście, że alternatywą do stosowanych protez w naszym, krajowym, systemie jest hiper nowoczesna proteza, którą stosuje się w Ameryce i zagraniczne oddziały tamtejszych placówek oferują ją, ponieważ dla nich ta proteza to standard. Pacjent, który chciałby taką lepszą protezę otrzymać, zwraca się do prezesa NFZ o zgodę na leczenie planowe za granicą i - jeśli uzyska zgodę! - zabieg jest wykonywany w Polsce, ale przez zagraniczną placówkę.

Jak wygląda sytuacja, kiedy wyjeżdżamy za granicę do pracy?

Tu mogę powiedzieć trochę przewrotnie, że taka sytuacja może się Polakowi opłacać. Kluczowa sprawa to dokument A1, który trzeba pobrać z ZUS. 

Dokument unijny? 

Tak, może go uzyskać każdy obywatel Unii w swoim kraju ojczystym.

U nas dokument A1, czyli zaświadczenie, że pracownik jest ubezpieczony w Polsce uzyskamy w ZUS-ie.

Posiadanie takiego dokumentu wystarczy, by pracownik, który zostaje oddelegowany np. na rok do pracy do wspomnianych już Niemiec, miał tam w tym czasie prawo do uzyskiwania identycznych świadczeń, jakie wynikają z ubezpieczenia, które posiadają obywatele niemieccy. Analogicznie to wygląda w każdym unijnym kraju.

Faktycznie to może być korzystne. 

No tak, ponieważ płacąc niższe ubezpieczenie w Polsce, niż obywatele np. Holandii u siebie - mamy prawo do tamtejszych luksusów w służbie zdrowia. Ale to się, oczywiście, wiąże z tym, że wykonujemy w danym kraju unijnym pracę.

Jasne. Wyjedźmy teraz może poza Unię i EFTĘ. NFZ zapłaci za nasze leczenie, czy nie? 

Wszystko zależy od umowy międzynarodowej między Polską a danym krajem. Informację o tym, czy taka umowa funkcjonuje, znajdziemy na stronie Ministerstwa Spraw Zagranicznych w zakładce „Informacje dla podróżujących”.

Generalnie, jeśli myślimy o dalekiej podróży poza kraje Unii Europejskiej i EFTA, to musimy pamiętać o ubezpieczeniu. W naszym dobrze pojętym interesie!

W przypadku wycieczek z biurem podróży zawsze wykupujemy stosowne ubezpieczenie, które obejmuje leczenie w nagłych przypadkach. 

W biurze podróży tak. A jeśli sami się wybieramy w podróż, to co mamy zrobić? 

Jest sporo krajów, które w ogóle nie wpuszczą na swój teren turysty, jeśli ten nie udowodni, że ma wykupione ubezpieczenie. Na naszym rynku są dostępne polisy zdrowotne dotyczące nagłych przypadków, które obejmują duży katalog państw. Trzeba o tym zawczasu pomyśleć i przed wyjazdem taką polisę sobie wykupić. Gdybym posługiwał się podczas naszej rozmowy językiem prawniczym, to powiedziałbym, że w tym przypadku chodzi o tak zwaną zasadę staranności. To my, potencjalni pacjenci, musimy tej staranności dochować i się ubezpieczyć. 

A jeśli tego nie zrobimy? Koszty leczenia mogą być horrendalne!

Jeśli wyjedziemy za granicę bez ubezpieczenia, to NFZ nie sfinansuje nam leczenia na pewno. Koszty mogą być przeróżne. W krajach słabiej od nas rozwiniętych może nie bardzo duże, jednak w wysokorozwiniętych - przyprawiające o zawrót głowy. Weźmy USA. Abstrahując od tego, że tam raczej bez udowodnienia, że mamy polisę - choćby turystyczną - w ogóle nie wjedziemy, to rachunki, jakie wystawiają szpitale, obejmują naprawdę wszystko i bywają bardzo wysokie. O ile w przypadku, gdy cudzoziemka urodziłaby w polskim szpitalu dziecko i ten szpital policzyłby to bardzo tanio, lub w ogóle wrzucił w swoje koszty, to w Stanach Zjednoczonych na rachunku kobieta znalazłaby nawet pozycję „skin to skin contact” po cesarskim cięciu! Lepiej nie ryzykować. 

Przeczytaj inne artykuły z cyklu #StrefaPacjenta: 

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.