Fakomatozy: choroby skórno-nerwowe

Fakomatozy, inaczej choroby skórno-nerwowe, czy dysplazje neuroektomezodermalne, są to wrodzone zaburzenia rozwojowe dotyczące głównie skóry oraz układu nerwowego. Nieprawidłowości często dotyczą także innych narządów, warto dowiedzieć się kto jest narażony na zachorowanie oraz jak objawiają się fakomatozy.

Spis treści

1. Fakomatozy: przyczyny i rodzaje
2. Nerwiakowłókniakowatość typu 1
3. Nerwiakowłókniakowatość typu 2
4. Stwardnienie guzowate
5. Zespół Sturge’a-Webera
6. Zespół von Hippla-Lindaua
7. Ataksja-teleangiektazja
8. Choroba Rendu-Oslera-Webera
9. Zespół nietrzymania barwnika

Fakomatozy (ang. phakomatosis, z gr. phakoma czyli znamię, plama) są grupą ponad 70 chorób, a właściwie zaburzeń rozwojowych różnych tkanek, najczęściej obserwowane są zmiany skórne oraz objawy neurologiczne świadczące o zmianach w układzie nerwowym.

Nieprawidłowości te wiążą się z tym, że oba układy mają wspólne pochodzenie - listek zarodkowy nazywany ektodermą. Ponadto uszkodzenia mogą dotyczyć układu naczyniowego, rzadziej narządów wewnętrznych, zwiększona jest także tendencja do nowotworzenia.

Fakomatozy: przyczyny i rodzaje

Przyczyną powstawania fakomatoz są najczęściej mutacje pojedynczych genów, charakterystycznych dla każdej z chorób, ich skutkiem jest zaburzenie rozwoju już w 3-4 tygodniu życia płodowego.

Sama nazwa "fakomatoza" pochodzi od pierwszego określenia guzków na siatkówce występujących w przebiegu jednej z tych chorób - stwardnienia guzowatego.

Częstość występowania fakomatoz jest bardzo zróżnicowana, szacuje się, że najpowszechniejsze występują co 2000 urodzeń, najrzadsze raz na kilka milionów.

Ryzyko pojawienia się tych zaburzeń nie zależy od stylu życia rodziców, czy przebiegu ciąży, mutacje je powodujące pojawiają się najczęściej przypadkowo. W związku z genetyczną przyczyną tych chorób, nie ma skutecznej terapii, a ich przebieg jest zwykle przewlekły i postępuje.

Do najczęściej spotykanych fakomatoz należą:

• nerwiakowłókniakowatość typu 1
• nerwiakowłókniakowatość typu 2
• stwardnienie guzowate
• zespół Sturge’a-Webera
• zespół von Hippla-Lindaua
• ataksję-teleangiektazję
• choroba Rendu-Oslera-Webera

Do rzadszych należą:

• nietrzymanie barwnika
• zespół Gorlina-Goltza
• zespół Schimmelpenninga-Feuersteina-Mimsa
• zespół Klippla-Trénaunaya

Fakomatozy to rzadkie, ale groźne choroby genetyczne, wiążą się one z częstym występowaniem nowotworów oraz zmian w układzie nerwowym.

Znacznie mniej niebezpieczne, choć często zauważane jako pierwsze są różnorodne zmiany skórne, to ich charakter może nasunąć lekarzowi właściwe rozpoznanie.

Pomimo osiągnięć medycyny i genetyki nie ma skutecznej terapii leczenia tej grupy chorób, a pacjenci z takimi rozpoznaniami wymagają częstych kontroli u wielu specjalistów, między innymi neurologa, okulisty, dermatologa, nefrologa, rehabilitantów, czy psychologów.

Postępowanie u takich chorych opiera się na leczeniu powstałych zmian, szczególnie nowotworów, a jeśli są przyczyną dyskomfortu, również zmian skórnych.

Nerwiakowłókniakowatość typu 1

Najczęstsza fakomatoza, nazywana też chorobą von Recklinghausena, dziedziczy się autosomalnie dominująco, dlatego często występuje w wielu pokoleniach jednej rodziny, chociaż nierzadko jest też efektem nowej mutacji.

W przebiegu nerwiakowłókniakowatości mogą występować wszystkie lub tylko niektóre z nich:

• zmiany skórne
• nerwiakowłókniaki
• padaczka
• wady kości
• guzy układu nerwowego

Objawy skórne są bardzo charakterystyczne, obecne u wszystkich chorych, nazywane są plamami cafe au lait.

Znamiona te to jasnobrązowe zmiany, często bardzo rozległe i występujące na powierzchni całego ciała, z wiekiem mają tendencję do wzrostu, ciemnienia oraz pojawiania się nowych.

Innymi zmianami skórnymi są piegowate, drobne nakrapiania, pojawiające się w czasie dojrzewania.

Nerwiakowłókniaki z kolei to czerwone lub sine uwypuklone guzki, szczególnie licznie pojawiają się na brzuchu i plecach, ale mogą zdarzyć się także wewnątrz ciała.

Ich odmianą są nerwiakowłókniaki splotowate, one z kolei występują na skutek pogrubienia dużych nerwów, dlatego najczęściej spotykane są w okolicy oczodołów, czy na szyi.

Wzrost takich nerwiakowłókniaków może być groźny jeżeli wrastają one do kanału kręgowego lub gdy rośnie w obrębie kończyn powodując deformację kości.

Wśród wad kości najczęściej obserwowanych w chorobie von Recklinghausena jest boczne skrzywienie kręgosłupa (skolioza) oraz nadmierne przednie jego wygięcie (kifoza), ponadto zdarzają się wady kości czaszki prowadzące do wielkogłowia oraz wady kości kończyn dolnych.

Guzki na siatkówce, charakterystyczny objaw fakomatoz, w przypadku nerwiakowłókniakowatości typu 1, nazywane są guzkami Lischa, mają brązowy kolor i występują u prawie wszystkich chorych.

Choroba von Recklinghausena wiąże się także z większą tendencją do powstawania nowotworów ośrodkowego układu nerwowego, są to przede wszystkim glejaki nerwów wzrokowych, mogą one powodować zaburzenie widzenia lub funkcjonowania przysadki mózgowej.

Rozpoznanie nerwiakowłókniakowatości typu 1 opiera się na stwierdzeniu odpowiedniej ilości i wielkości plam cafe au lait, glejaka nerwu wzrokowego, obecności nerwiakowłókniaków lub nerwiakowłókniaka splotowatego, guzków Lischa oraz występowania osób chorych w rodzinie.

Nie istnieje skuteczne metoda wyleczenia, możliwa jest jedynie postępowanie objawowe z wczesną terapią nowotworów układu nerwowego - radio- lub chemioterapia oraz zmian skórnych.

W związku z tym niezbędna jest częsta ocena stanu zdrowia: ciśnienia tętniczego, kontrola neurologiczna, badanie wzroku, a ze względu na ryzyko nowotworów OUN wykonywanie tomografii komputerowej lub rezonansu co 2-3 lata.

Najpoważniejszym schorzeniem, będącym zagrożeniem życia chorych z nerwiakowłókniakowatością typu 1 jest częstsze występowanie nowotworów złośliwych, w tym: guzów nerwów obwodowych, mięsaków i białaczek, dlatego konieczne są regularne kontrole lekarskie.

Nerwiakowłókniakowatość typu 2

Występuje ok. 50 razy rzadziej niż nerwiakowłókniakowatość typu 1, ale podobnie jak ona dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący, niektóre objawy także są zbieżne, należą do nich:

• plamy café au lait
• nerwiakowłókniaki skóry
• guzy ośrodkowego układu nerwowego

Te ostatnie występują znacznie częściej niż w chorobie von Recklinghausena, a najbardziej charakterystycznymi są nerwiaki nerwów słuchowych, które powodują utratę słuchu, osłabienie mięśni twarzy, bóle głowy i zaburzenia równowagi.

Objawami jakie występują tylko w tej nerwiakowłókniakowatości jest zmętnienie soczewki, czyli zaćma, a także uszkodzenie nerwów obwodowych.

Regularna diagnostyka chorych wymaga oceny słuchu (audiogram), badań obrazowych mózgu, badania neurologicznego oraz dermatologicznego.

Nie istnieje skuteczna metoda wyleczenia, istotny jest jednak monitoring i wczesne leczenie zmian nowotworowych.

Stwardnienie guzowate

Stwardnienie guzowate jest jedną z częstszych fakomatoz, objawia się zmianami skórnymi oraz pojawianiem się guzów w układzie nerwowym, ale też w oczach, czy narządach wewnętrznych, na szczęście nie mają one charakteru złośliwego, uważa się, że są to nieprawidłowości rozwojowe.

Zmiany skórne charakterystyczne dla tej choroby to tak zwane znamiona bezbarwne - białe plamy na skórze tułowia i kończyn, na obszarze których nie ma barwnika.

Ponadto charakterystyczne są także włókniaki, czyli brązowe wypuklenia na czole i na palcach, a także guzki Pringle'a, czyli czerwone, drobne guzki zlokalizowane na nosie i policzkach.

Poza zmianami skórnymi i guzami, w stwardnieniu guzowatym zdarzają się schorzenia neurologiczne - padaczka i opóźnienie umysłowe.

Rozpoznanie choroby nie jest łatwe, ponieważ u małych dzieci choroba jest zwykle skąpoobjawowa, a kryteria diagnostyczne uwzględniają ponad 20 różnych objawów.

Guzy narządów wewnętrznych mają charakter mięśniaków (w sercu), bądź naczyniaków i torbieli (w nerkach i wątrobie), nie są one złośliwe, ale mogą uszkadzać pracę narządów - zaburzać przepływ krwi lub powodować niewydolność nerek.

Jedyną metodą terapii jest leczenie objawowe, czyli usuwanie guzów oraz leczenie farmakologiczne objawów neurologicznych. Podobnie jak w innych fakomatozach, należy kontrolować przebieg choroby i okresowo wykonywać badania obrazowe.

Zespół Sturge’a-Webera

To bardzo rzadko spotykana fakomatoza. Dla tego zespołu charakterystyczny i konieczny do rozpoznania jest naczyniak płaski na twarzy, nazywany też plamą czerwonego wina, czyli ostro odgraniczona czerwona, uniesiona plama.

W zespole tym występują także naczyniaki opon mózgowych oraz napady padaczkowe, czasem objawom tym towarzyszy jaskra, niedowłady i padaczka. W badaniach obrazowych uwidocznić można złogi wapnia w mózgu.

Leczeniem jest przeciwdziałanie objawom, czyli leki przeciwpadaczkowe, leczenie jaskry oraz chirurgiczne usuwanie zmian skórnych.

Zespół von Hippla-Lindaua

Zespół ten również należy do rzadko spotykanych fakomatoz. W jego przebiegu największą obawę budzi częste występowanie nowotworów niestety w wielu miejscach jednocześnie.

Narządem szczególnie na nie narażonym są nerki, w których częściej powstają zarówno niegroźne torbiele nerek, jaki i raki nerki.

Nowotworzenie nieco rzadziej dotyczy układu nerwowego i oczu, przede wszystkim móżdżku i rdzenia kręgowego i siatkówki (powstają tu naczyniaki zarodkowe), objawy tych guzów to bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności i wymioty oraz zaburzenia czucia.

Guz chromochłonny to nowotwór nadnerczy, którego częstość również jest większa w zespole von Hippla-Lindaua, niż u zdrowych osób, on z kolei może być odpowiedzialny za rozwój nadciśnienia, a także napadów bólów głowy, brzucha i kołatania serca.

Predyspozycja do nowotworów dotyczy również wielu innych narządów, ale często są to niezłośliwe, bezobjawowe torbiele lub torbielakogruczolaki, narządy, w których powstają to: trzustka, ucho wewnętrzne, najądrze u mężczyzn.

Postępowaniem u osób chorych na zespół von Hippla-Linadua jest częsta profilaktyka, czyli kontrola narządów, w których rozwinąć się może rak, a więc regularne wizyty u okulisty, wykonywanie badań laboratoryjnych moczu oraz badania obrazowe brzucha i głowy.

Ataksja-teleangiektazja

W odróżnieniu od opisanych wcześniej fakomatoz dziedziczy się autosomalnie recesywnie, a więc ryzyko przekazania choroby dzieciom przez osoby chore jest znacznie mniejsze.

Objawy tego choroby to zaburzenia koordynacji ruchowej (tak zwana ataksja), występowanie poszerzonych drobnych naczyń krwionośnych widocznych na skórze, często nazywanych pajączkami.

Ponadto osoby z tym zespołem częściej chorują na nowotwory krwi oraz mają niedobory odporności. Charakterystyczną cechą tej choroby jest duża wrażliwość komórek osób chorych na promieniowanie jonizujące, już bardzo małe dawki powodują ich śmierć.

Choroba Rendu-Oslera-Webera

Objawy i przebieg tej choroby związany jest głównie z uszkodzeniem ściany naczyń krwionośnych. U osób chorych występują więc teleangiektazje i malformacje, czyli nieprawidłowo poszerzone połączenia tętnic z żyłami, są one delikatne, co skutkuje krwawieniami z nosa, skóry, płuc i szczególnie groźnymi krwawieniami do ośrodkowego układu nerwowego.

Zespół nietrzymania barwnika

Zespół ten jest bardzo rzadko występującym schorzeniem i należy do niewielu fakomatoz, których dziedziczenie jest związane z płcią.

Zmiany skórne mają charakter fazowy, występują kolejno: pęcherzyki, brodawki, przebarwienia i w końcu odbarwienia i utrata włosów.

Zmiany chorobowe dotyczą także oczu i mózgu, powodując utratę wzroku i niepełnosprawność intelektualną.

lek. Maciej Grymuza, absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu.