Endometrioza: objawy, diagnoza, leczenie endometriozy

2019-09-07 11:54 Krzysztofa Białożyt

Endometrioza jest dość tajemniczym schorzeniem i stanowi duże wyzwanie dla współczesnej medycyny. Mimo dużej częstości występowania choroby, nadal nie ustalono, jaki jest dokładny mechanizm jej powstawania. Dowiedz się - przeczytaj lub posłuchaj - jaki jest dzisiejszy stan wiedzy na temat przyczyn występowania, diagnostyki oraz sposobów leczenia endometriozy. Przeczytaj albo posłuchaj, jakie są objawy endometriozy, jak wygląda jej diagnoza i jak przeprowadza się leczenie tej choroby.

Endometrioza. Posłuchaj jakie są przyczyny i objawy choroby oraz jak wygląda jej leczenie. To materiał z cyklu DOBRZE POSŁUCHAĆ. Podcasty z poradami

Endometrioza (gruczolistość zewnętrzna) to przewlekłe schorzenie, polegające na występowaniu komórek endometrium poza ich właściwą lokalizacją - czyli wnętrzem macicy. Ogniska endometriozy najczęściej lokalizują się w obrębie narządów rozrodczych kobiety, a także w innych pobliskich organach - pęcherzu moczowym, jelicie grubym lub otrzewnej. W rzadkich przypadkach komórki endometrium mogą znaleźć się nawet w zupełnie odległych miejscach, takich jak przepona, skóra lub płuca.

Spis treści

  1. Przyczyny endometriozy
  2. Rodzaje endometriozy; stopnie zaawansowania choroby
  3. Objawy endometriozy
  4. Diagnostyka endometriozy
  5. Leczenie endometriozy

Przyczyny endometriozy

Współczesna koncepcja przyczyn powstawania endometriozy łączy ze sobą kilka różnych teorii, powstałych w wyniku wielu lat badań nad tym schorzeniem. Obecnie uważa się, że u podłoża choroby choroby leżą czynniki genetyczne, odpornościowe, hormonalne oraz środowiskowe. Na indywidualne predyspozycje do rozwoju choroby nakładają się rozmaite mechanizmy powodujące przemieszczanie się komórek endometrium bądź ich powstawanie w nieprawidłowych lokalizacjach.

Najważniejsze koncepcje dotyczące przyczyn rozwoju endometriozy obejmują:

  • teorie przemieszczania komórek endometrium

Jedną z podstawowych i jednocześnie najstarszych teorii, wyjaśniających powstawanie endometriozy, jest teoria wstecznego miesiączkowania. Zgodnie z nią uważa się, że w trakcie menstruacji oprócz prawidłowego wydalania złuszczonego endometrium z organizmu kobiety, dochodzi równocześnie do tzw. wstecznej menstruacji. Jest to zjawisko przemieszczania się krwi miesiączkowej wraz z komórkami endometrium przez jajowody, aż do otrzewnej.

Komórki endometrium zachowują zdolność przeżycia w nowym miejscu, następnie namnażają się i tworzą w ten sposób ogniska endometriozy.

Chociaż teoria wydaje się logiczna, na pewno nie jest ona kompletnym wyjaśnieniem całego zjawiska. Szacuje się bowiem, że wsteczna menstruacja dotyczy nawet 90% miesiączkujących kobiet. Prawdopodobnie dodatkowe czynniki powodują, że u niektórych z nich na tym podłożu rozwija się endometrioza (częstość choroby określa się na ok. 10% populacji).

Związek endometriozy z zastojem krwi miesiączkowej potwierdza obserwacja zwiększonej częstości występowania choroby u pacjentek z zaburzeniami jej odpływu (na przykład w wyniku wrodzonych wad narządów rodnych).

Większe ryzyko endometriozy dotyczy także kobiet z krótkimi cyklami miesięcznymi (które skutkują częstszym występowaniem menstruacji).

Istnieją również teorie mówiące o możliwości rozprzestrzeniania się komórek endometrium drogą krwi lub limfy - mogą one tłumaczyć powstawanie ognisk endometriozy w bardziej odległych lokalizacjach.

Inną przyczyną przemieszczenia komórek endometrium mogą być zabiegi chirurgiczne. Typowym przykładem takiego "mechanicznego" przeniesienia endometrium jest endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim.

  • teoria powstawania komórek endometrium

Oprócz rozprzestrzeniania się komórek poprzez wsteczną menstruację, możliwy jest również samoistne powstawanie komórek endometrium w rozmaitych lokalizacjach. Może ono zachodzić w procesie tzw. metaplazji, czyli przekształcania jednego typu komórek w inne. Innym proponowanym mechanizmem jest powstawanie ognisk endometrium z komórek macierzystych, które zachowują zdolność do transformacji w dowolny rodzaj tkanek.

  • teoria immunologiczna

Jednym z prawdopodobnych mechanizmów zwiększających ryzyko powstawania endometriozy w wyniku zalegania krwi miesiączkowej jest zaburzenie funkcjonowania układu odpornościowego. W prawidłowo funkcjonującym organizmie, pozostające resztki krwi miesięcznej powinny zostać "posprzątane" przez komórki systemu odpornościowego. Upośledzenie ich działalności może zwiększać ryzyko przetrwania komórek endometrium w nieprawidłowej lokalizacji.

  • teoria genetyczna

Dotychczas nie zidentyfikowano jednego genu, odpowiedzialnego za rozwój endometriozy. Bardziej prawdopodobny jest wpływ wariantów kilku różnych genów. Choć ustalenia są tutaj mało konkretne, udział czynników genetycznych został potwierdzony w badaniach na bliźniętach jednojajowych. Występowanie endometriozy u najbliższych krewnych (mamy, siostry) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania.

  • teoria środowiskowa

Dodatkową rolę w rozwoju endometriozy mogą odgrywać czynniki środkowiskowe. Według niektórych badań, dieta z ograniczeniem czerwonego mięsa może zmniejszać ryzyko zachorowania. Z kolei zwiększone ryzyko może być związane z narażeniem na działanie niektórych substancji chemicznych (na przykład szkodliwych dla człowieka dioksyn).

  • teoria hormonalna

Tkanka endometrium umiejscowiona poza macicą zachowuje się dokładnie tak samo, jak ta, która znajduje się we właściwym miejscu. Podlega ona cyklicznej przebudowie wraz ze zmianami stężeń hormonów płciowych podczas cyklu miesiączkowego. Uważa się, że czynniki hormonalne mogą mieć wpływ zarówno na przetrwanie komórek endometrium w nietypowych lokalizacjach, jak i ich zdolność do rozrostu i namnażania.

Rodzaje endometriozy; stopnie zaawansowania choroby

Do opisu endometriozy używa się różnych systemów klasyfikacji, opartych na przykład na lokalizacji bądź stopniu zaawansowania zmian. Podstawowy podział obejmuje trzy typy endometriozy:

  • endometriozę otrzewnową

W postaci otrzewnowej, ogniska endometriozy są przyczepione do powierzchni otrzewnej, czyli cienkiej błony, otaczającej narządy jamy brzusznej i miednicy.

  • endometriozę jajnikową

Endometrioza jajnikowa najczęściej przyjmuje postać torbieli endometrialnych. Komórki endometrium wszczepione w obrębie jajnika ulegają rozrostowi oraz powodują lokalne comiesięczne krwawienia, tworząc w ten sposób torbiele. Ze względu na charakterystyczny wygląd ich zawartości, nazywa się je torbielami czekoladowymi. Torbiele endometrialne najczęściej lokalizują się w jajnikach, choć możliwe jest ich występowanie również w innych miejscach miednicy lub jamy brzusznej.

  • endometriozę głęboko naciekającą

Ostatni typ endometriozy to postać głęboko naciekająca. W tym wariancie tkanka endometrium wykazuje dużą aktywność rozrostową, przechodzi przez otrzewną i nacieka powyżej 5 mm poza jej powierzchnię. Naciek może obejmować otaczające narządy: pęcherz moczowy, moczowody, odbytnicę oraz inne fragmenty jelit.

Aby ujednolicić sposób opisu zaawansowania choroby, wprowadzono klasyfikację ASRM (Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu). Jest to czterostopniowa skala, oparta o liczbę, rodzaj i wielkość ognisk endometriozy, naciek okolicznych tkanek oraz obecność dodatkowych zmian (na przykład zrostów).

Stopnie zaawansowania endometriozy według punktacji ASRM

  • stopień I (minimalny) - widoczne są niewielkie zmiany (poniżej 5 mm), a w jajowodach i jajnikach występują nieunaczynione zrosty i wolne strzępki jajowodów

  • stopień II (łagodny) - zmiany w jajnikach mają średnicę powyżej 5 mm, zrosty pojawiają się już między szerokimi więzadłami a jajnikami oraz w jajowodach i jajnikach; ogniska endometriozy obserwuje się również w zagłębieniu odbytniczo-macicznym, pojawiają się torbiele endometrialne (czekoladowe)
  • stopień III (umiarkowany) - więzadła szerokie (krzyżowo-macicze) są w zrostach z jajnikami lub jajowodami, zrosty występują także w strzępkach jajowodów, a w zrostach jajników pojawiają się ogniska endometriozy, w zagłębieniu odbytniczo-macicznym
  • stopień IV (ciężki) - macica jest nieruchoma, przyrośnięta w tyłozgięciu i przyrośnięta do jelit lub przemieszczona ku tyłowi. Jelita są w zrostach z otrzewną zagłębienia odbytniczo-macicznego, więzadeł odbytniczo-macicznych lub trzonu macicy; ogniska endometriozy pojawiają się w pęcherzu moczowym, wyrostku robaczkowym, pochwie, szyjce macicy

Co ciekawe, powyższa klasyfikacja ocenia jedynie zaawansowanie zmian w kontekście ich opisu z zewnątrz. Nie ma ona natomiast żadnego przełożenia na stopień dolegliwości odczuwanych przez pacjentki.

Endometrioza w stopniu pierwszym może powodować bardzo nasilone bóle, zdarza się natomiast, że bardzo zaawansowana według tej skali choroba nie daje żadnych objawów. Stopień zaawansowania nie koreluje również z ryzykiem wystąpienia innych powikłań choroby, takich jak na przykład niepłodność.

Objawy endometriozy

Jednym z najwcześniejszych i najbardziej powszechnych objawów endometriozy jest ból zlokalizowany w miednicy. Zwykle stanowi on przyczynę zgłoszenia się pacjentki do lekarza. Dolegliwości bólowe pojawiają się głównie podczas menstruacji, ale mogą również towarzyszyć stosunkom płciowym (taki objaw nazywamy dyspareunią), oddawaniu moczu bądź stolca. Ból o największym natężeniu występuje w przebiegu endometriozy głęboko naciekającej.

Ogniska endometriozy zlokalizowane w okolicach pęcherza moczowego lub jelit mogą mylnie sugerować schorzenia układu moczowego lub pokarmowego. Zdarza się również, że bóle spowodowane przez endometriozę promieniują w okolice kręgosłupa.

Dolegliwości bólowe są wynikiem zarówno comiesięcznego krwawienia z ognisk endometriozy, jak i powodowanego przez nie stanu zapalnego.

Reakcja zapalna prowadzi natomiast do powstawania blizn i zrostów, które mogą dodatkowo nasilać ból. Dodatkowym mechanizmem jego powstawania jest bezpośrednie uciskanie nerwów przez wszczepy endometrium.

Inną grupą zaburzeń powodowanych przez endometriozę są zmiany przebiegu cyklu miesięcznego oraz problemy z płodnością. Czasami bywają one jedynym objawem choroby.

Uważa się, że endometrioza może prowadzić do niepłodności na kilka różnych sposobów.

Po pierwsze, występowanie ognisk endometriozy w jajowodach może prowadzić do ich niedrożności i uniemożliwiać w ten sposób zapłodnienie. W podobny sposób płodność ograniczają zrosty, będące skutkiem choroby.

Po drugie, endometrioza zlokalizowana w jajnikach zaburza ich prawidłowe funkcjonowanie i upośledza proces owulacji.

Po trzecie, endometrium w niewłaściwych lokalizacjach może napędzać układ odpornościowy do "odrzucania" tej tkanki. Skutkiem takich zaburzeń immunologicznych mogą być problemy z zagnieżdżeniem zarodka w ścianie macicy, a także zwiększona częstość poronień. Szacuje się, że endometrioza występuje u 35-50% pacjentek mających problemy z zajściem w ciążę.

Endometrioza - objawy
Autor: Najczęstsze objawy endometriozy - grafika stworzona na podstawie odpowiedzi kobiet na nią chorujących. Tłum. na j. polski - Anna Janocha. Źródło: Facebook.com/EndometriozaPolska

Diagnostyka endometriozy

Diagnostyka endometriozy rozpoczyna się od zebrania dokładnego wywiadu. Samo opisanie dolegliwości i objawów odczuwanych przez pacjentkę może skierować podejrzenie lekarza w kierunku tego właśnie schorzenia.

Następnie przeprowadzane jest badanie ginekologiczne. Podczas badania przy użyciu wzierników, mogą zostać uwidocznione ogniska endometriozy np. w ścianie pochwy.

Z kolei badanie palpacyjne (za pomocą dotyku) może ujawnić bolesność narządu rodnego, nieprawidłowe zgrubienia, guzki oraz zmiany odpowiadające torbielom endometrialnym. Obecność tych ostatnich można również potwierdzić w badaniach obrazowych (przezpochwowe USG lub rzadziej rezonans magnetyczny).

W przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej, zlokalizowanej w okolicach jelita grubego, można dodatkowo wykonać USG przezodbytnicze.

Zdecydowanie najlepszą i najbardziej dokładną metodą diagnostyki endometriozy jest laparoskopia zwiadowcza. Przez powłoki brzuszne wprowadzane są specjalne narzędzia wraz z miniaturową kamerą, pozwalającą dokładnie obejrzeć i ocenić ogniska chorobowe.

Laparoskopia umożliwia również pobranie wycinków, które następnie poddaje się analizie mikroskopowej w celu potwierdzenia rozpoznania. W trakcie zabiegu możliwe jest również zastosowanie operacyjnych metod leczenia endometriozy.

Leczenie endometriozy

Ponieważ mechanizmy powstawania endometriozy pozostają niejasne, wciąż niedostępne jest leczenie przyczynowe tej choroby.

Terapia jest więc ukierunkowana na łagodzenie jej skutków i objawów. Priorytetami leczenia są:

  • wyhamowanie bądź usunięcie ognisk choroby
  • likwidacja dolegliwości bólowych
  • przywrócenie płodności

Istnieją dwie podstawowe ścieżki terapeutyczne: farmakologiczna i operacyjna. Obie metody często bywają stosowane wspólnie w celu zwiększenia efektów leczenia.

  • leczenie farmakologiczne

Najważniejsze grupy leków stosowanych w endometriozie to środki przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz preparaty hormonalne. Te ostatnie mają za zadanie zahamować miesiączki i/lub wywołać zmniejszenie stężenia estrogenów w organizmie. W ten sposób ograniczony zostaje ich pobudzający wpływ na endometrium, co przyczynia się do wygaszenia ognisk endometriozy.

Ten efekt może zostać osiągnięty na różne sposoby: poprzez hamowanie czynności jajników (zwykle za pomocą dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych), nasilanie działania progesteronu (który działa przeciwnie do estrogenów) lub bezpośrednie hamowanie powstawania estrogenów.

Leki hormonalne zazwyczaj stanowią terapię pierwszego rzutu. Jeśli jest ona nieskuteczna, konieczne bywa leczenie chirurgiczne.

Terapii hormonalnej nie stosuje się natomiast u pacjentek, które mają problemy z zajściem w ciążę. Leczenie niepłodności związanej z endometriozą jest najczęściej operacyjne (patrz niżej). Przy braku jego skuteczności, może być konieczne zastosowanie technik wspomaganego rozrodu (na przykład zapłodnienia metodą in vitro).

  • leczenie operacyjne

Rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego jest uzależniony od rozległości zmian, a także wieku i oczekiwań pacjentek.

W przypadku kobiet planujących ciążę, najistotniejszym aspektem jest zachowanie ich płodności. Zabiegi są wówczas mniej radykalne - ogniska endometriozy usuwa się w taki sposób, by jak najmniej uszkodzić jajniki oraz pozostałe narządy układu rozrodczego. W trakcie operacji uwalnia się również zrosty, w celu przywrócenia prawidłowej anatomii narządu rodnego.

W dzisiejszych czasach większość zabiegów wykonywanych jest metodą laparoskopową. Jest to procedura mniej inwazyjna w porównaniu do operacji przebiegających z otwarciem powłok jamy brzusznej. Laparoskopia polega na wprowadzeniu endoskopu i innych specjalnych narzędzi do jamy brzusznej poprzez niewielkie nacięcia.

Zabiegi przeprowadzane u pacjentek, które nie planują ciąży, mogą być bardziej radykalne. Polegają one na obustronnym usunięciu jajników, czasami połączonym z usunięciem macicy (zabieg histerektomii).

Bardziej rozległe operacje mogą być również konieczne u pacjentek z postacią głęboko naciekającą endometriozy. Wycięcie ognisk choroby może wymagać u nich usunięcia fragmentów innych narządów, na przykład ściany pęcherza moczowego lub odcinka jelita grubego.

Niezależnie od wybranej metody leczenia, musimy mieć świadomość, że endometrioza jest schorzeniem przewlekłym - mimo początkowej skuteczności terapii, dolegliwości mogą nawracać. Im bardziej doszczętnie uda się usunąć ogniska choroby podczas operacji, tym większa szansa na długotrwałą poprawę.

Leczenie hormonalne zwykle pomaga opanować dolegliwości bólowe, jednakże zazwyczaj trzeba je stosować przewlekle - próby odstawienia często wiążą się z nawrotem uciążliwych objawów.

Dopóki nie zostaną poznane dokładne przyczyny powstawania ognisk endometriozy, nie będzie niestety możliwe przeciwdziałanie mechanizmom leżącym u podłoża choroby.

Warto wiedzieć

Czy endometrioza to rak? Fakty i mity o endometriozie

Jak wspomniano wyżej, wszczepy błony śluzowej zachowują się podobnie jak śluzówka, od której się oderwały. Podobnie, ale nie identycznie. Mówiąc w uproszczeniu – pod wpływem zmian hormonalnych w trakcie cyklu komórki we wszczepach, podobnie jak komórki endometrium, narastają, a potem złuszczają się w trakcie menstruacji. Złuszczaniu towarzyszy niewielkie krwawienie. Znaczy to tyle, że co miesiąc oprócz menstruacji pojawia się też jakby równoległa "miesiączka", ale poza jamą macicy. Ponieważ krew z owych wszczepów nie ma naturalnego ujścia, tworzy zrosty, które przy kolejnych menstruacjach wciąż się powiększają.

Endometrioza nie jest chorobą nowotworową. Komórki ze wszczepów mają pewne cechy nowotworów – powodują miejscowy stan zapalny. Układ odpornościowy powinien je unicestwić, ale nie radzi sobie z nimi, podobnie jak z komórkami nowotworowymi. Z czasem wszczepy przeistaczają się w guzy wytwarzające – tak jak guzy – sieć naczyń krwionośnych, przez które się odżywiają. Chociaż analogii jest więcej, ta choroba to nie rak.

Bibliografia:

  1. "Ginekologia i położnictwo" T.1 i 2, Grzegorz Bręborowicz, PZWL Wydawnictwo Lekarskie wyd.2, Warszawa 2017
  2. "Ginekologia" T. 1 i 2., Zbigniew Słomko, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2008
  3. Stanowisko Zespołu Ekspertów PTG dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, dostęp on-line
  4. "Endometriosis still a challenge" C.Mehedintu,M.N. Plotogea,S.Ionescu,M.Antonovici, J Med Life. 2014 Sep 15; 7(3): 349–357., dostęp on-line
  5. "Endometriosis: where are we and where are we going?" Greene, A., Lang, S., Kendziorski, J., Sroga-Rios, J., Herzog, T., & Burns, K. (2016). Reproduction, 152(3), R63-R78., dostęp on-line
O autorze
Krzysztofa Białożyt
Krzysztofa Białożyt

Studentka czwartego roku medycyny Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W numerze 10/2019 "Zdrowia" kreatywne podejście do seksu, podstępna borelioza, nowe terapie nowotworów, komu grozi cyberchondria, leki szkodzące urodzie, probiotyki w kiszonkach. Miesięcznik "Zdrowie" to pakiet rzetelnej wiedzy i sprawdzonych porad!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie 10/2019

Materiał partnerski

KOMENTARZE
Emek
|

A nie masz problemów z miesniami dna macicy? Koleżanka miała bóle nóg, dretwienia, bóle kości ogonowej itp. Poszła do jakiegos uro-fizjoterapeuty (?) na rehabilitację i jej pomoglo. Tak mi się skojarzyło, pozdrawiam

Anita Legutko
|

Czasem w leczeniu endometriozy moze pomóc antykoncepcja. Ja sama miałam mocno obfite krwawienia i pomogła mi własnie antykoncepcja. Lekarz przepisał mi belarę i krwawienia stały się mniejsze a przedtem miałam krwotoki wręcz że tak powiem.Wiadomo że to paskudna choroba ale jeżeli można sobie w ten sposób pomóc to najlepiej im wcześniej tym lepiej jak się zgłosimy do lekarza.

Barbara Tyc
|

Cierpię regularnie od kilku lat, przechodzę też paskudnie jajeczkowanie, to to chyba najgorzej... ale zainteresowałam się olejem CBD, bo czytałam że działa na endo i leczniczo i przeciwbólowo. Zmieniłam dietę, biorę krople i czuję różnicę, przynajmniej nie faszeruję się tyle lekami. Kupiłam też balsam Oz z CBD i smaruję brzuch, to też mi pomaga i jakoś sobie radzę.

Gosia
|

Kochana(y) , ja przez to przeszłam i uwierz mi ból był nie do wytrzymania. Zwijalam się na kanapie i nic nie chcialo pomóc. Początkowo bóle były rzadkie i lżejsze, raz na kilka miesięcy, ale później coraz częściej i częściej. ...Po otwarciu brzucha lekarze chwycili się za głowy, macica zrosnieta z jelitami, pełno guzów, cud że wyszłam z tego z życiem i nie było komplikacji po operacji. Tak że nie zabieraj głosu, jeśli nie wiesz o co chodzi.

Ola
|

Jak można być taką ignorantką? To, że ciebie nie boli nie znaczy, że nie boli innych. Chamstwo i bezczelność

OOO
|

ENDOMETRIOZA TO CHOROBA UWIELBIANA PRZEZ HISTERYCZKI. NAWET OSOBY CHORE ONKOLOGICZNIE NIE ROBIA TAKICH CYRKOW JAK BABY POWAZNIE CHORE...NA LAGODNE SCHORZENIE JAKIM JEST ENDOMETRIOZA. TA CHOROBA DOTYKA WIELE HISTERYCZEK, WYSTARCZY POCZYTAC CO WYPISUJA. UWAZAM ZE SYMULUJA BY ZWROCIC NA SIEBIE UWAGE.

Megii
|

Witaj Ela ,mam 65 lat

Ela
|

witam mam do Ciebie pytanie jeśli mogę ile masz lat? Ja mam 53 i też mi badanie wykazało 18 mm lekarz zrobił mi biopsję i strasznie sie boję,A jak u c iebie wygląda leczenie pozdrawiam Ela

Megii
|

Witam mój lekarz powiedział mi na wizycie, że moje endometrium wynosi 18,5 mm... Czy mam się martwić.?

Aga
|

W marcu minął rok od operacji. Miałam duży wyczuwalny guz na bliznie po cc . Silne bóle podczas miesiączki. Po wizycie u lekarza okazało się że mam endometrioze guz wielkości 3 na 10. Miesiąc po diagnozie miała planowaną operację. Miał być tylko zabieg laparoskopowy, ale w czasie zabiegu okazało się że jest tak duża zmiana że trzeba otwierać. Na razie jest wszystko w porządku.