Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) typowe i atypowe. Działanie i skutki uboczne

2017-03-02 11:24

Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki) stosuje się nie tylko w leczeniu różnych psychoz. Podawane mogą być również pacjentom cierpiącym na niektóre postaci depresji. Jest to bardzo niejednorodna grupa leków, ponieważ oddziałują one z różną siłą na różnego typu receptory układu nerwowego.

Spis treści

Rodzaje leków przeciwpsychotycznych
Działanie leków przeciwpsychotycznych
Leki przeciwpsychotyczne: wskazania do stosowania neuroleptyków
Leki przeciwpsychotyczne: przeciwwskazania
Leki przeciwpsychotyczne: skutki uboczne stosowania neuroleptyków
Leki przeciwpsychotyczne: neuroleptyki a ciąża
Leki przeciwpsychotyczne: neuroleptyki i ich stosowanie u dzieci
Leki przeciwpsychotyczne: czy od neuroleptyków można się uzależnić?

Leki przeciwpsychotyczne odkryte zostały zasadniczo przypadkiem. Pierwszy z nich – chlorpromazyna – początkowo miał służyć jako środek anestetyczny (znieczulający). W latach 50. XX wieku odkryto jednak, że preparat ten również działa uspokajająco i wtedy właśnie zaczęto stosować chlorpromazynę u pacjentów ze schorzeniami psychiatrycznymi. Lekarzami, którzy jako pierwsi wykorzystali lek do leczenia problemów psychicznych, byli dwaj Francuzi: Jean Delay i Pierre Deniker.

Termin „neuroleptyki” wywodzi się od dwóch greckich słów: pierwszym z nich jest neuro, czyli „dotyczący nerwów”, a drugim lepsis, oznaczające „atak/napad”.

Obecnie chlorpromazyna jest już stosowana rzadko. Poza nią stosuje się inne preparaty przeciwpsychotyczne, o mniej charakterystycznych działaniach niepożądanych oraz zdecydowanie większej wygodzie stosowania.

Rodzaje leków przeciwpsychotycznych

Farmakolodzy dzielą leki przeciwpsychotyczne na dwie grupy. Wyróżnia się neuroleptyki klasyczne (I generacji) oraz neuroleptyki atypowe (II generacji).

Do klasycznych leków przeciwpsychotycznych zaliczają się m.in.:

chlorpromazyna,
haloperidol,
droperidol,
pimozyd,
lewopromazyna,
prometazyna,
tiorydazyna,
sulpiryd.

Wymienione środki mają znaczną tendencję do wywoływania typowych objawów ubocznych neuroleptyków, którymi są tzw. objawy pozapiramidowe (sztywność mięśniowa, spowolnienie ruchowe, drżenie, problemy z chodzeniem).

Preparatami, które cechują się lepszą tolerancją przez pacjentów oraz rzadziej doprowadzają do wspomnianych powyżej dolegliwości, są natomiast nowsze środki przeciwpsychotyczne, czyli neuroleptyki atypowe. Do nich zaliczane są przede wszystkim następujące leki:

arypiprazol,
amisulpryd,
klozapina,
kwetiapina,
olanzapina,
risperidon,
sertindol,
ziprasidon,
zolepina.

Leki przeciwpsychotyczne można podzielić również ze względu na to, jaką drogą mogą być one podawane. Neuroleptyki dostępne są zarówno w postaci preparatów przyjmowanych doustnie (np. w postaci tabletek czy roztworów), ale i w postaci iniekcji domięśniowych. Te drugie czasami szczególnie interesują pacjentów, ponieważ drogą iniekcji można podawać leki o przedłużonym działaniu (tzw. depot). Ta forma farmakoterapii ma jednak zarówno zalety, jak i wady. Do zalet neuroleptyków długodziałających (depot) można zaliczyć to, że dzięki stosowaniu leków przeciwpsychotycznych w formie depot możliwe jest uzyskanie stałej ilości leku w organizmie. Wśród wad takiej terapii wymienia się wymóg regularnego zgłaszania się do lekarza w wyznaczonych terminach w celu podania kolejnych dawek neuroleptyków.

Działanie leków przeciwpsychotycznych

Ogólny mechanizm działania wszystkich neuroleptyków jest jeden: leki te doprowadzają do zablokowania receptorów dopaminergicznych D2 w ośrodkowym układzie nerwowym. Działanie to jest korzystne m.in. w przypadku istnienia u chorego objawów wytwórczych, do których dochodzi na skutek nadmiaru dopaminy w strukturach tzw. układu mezolimbicznego. Neuroleptyki klasyczne blokują receptory D2 w tym układzie, ale również i w innych rejonach mózgu – zablokowanie czynności tych struktur w takich miejscach, jak np. szlak mezokortykalny, doprowadza do występowania takich objawów niepożądanych neuroleptyków, jak objawy pozapiramidowe.

Nieco inaczej działają natomiast preparaty atypowe – są one bardziej specyficzne. Wpływają głównie na te receptory D2, które istnieją w strukturach układu mezolimbicznego. Leki przeciwpsychotyczne wpływają nie tylko na wspomniane wyżej receptory – ich działanie obejmuje również modyfikację czynności niektórych receptorów serotoninowych, adrenergicznych czy cholinergicznych i histaminergicznych. Wpływ na receptory serotoninowe mają jednak przede wszystkim atypowe neuroleptyki. Informacja ta jest istotna przede wszystkim dlatego, że dzięki blokowaniu receptorów serotoninowych 5-HT2A dochodzi do tego, że w rejonach mózgu zawiadujących czynnościami ruchowymi (np. w szlaku nigrostriatalnym) dochodzi wtedy do wzmożenia aktywności dopaminergicznej – to właśnie dzięki temu preparaty atypowe mają zdecydowanie mniejszą od leków klasycznych tendencję do generowania u pacjentów objawów pozapiramidowych.

Leki przeciwpsychotyczne: wskazania do stosowania neuroleptyków

Zgodnie z nazwą, leki przeciwpsychotyczne stosuje się przede wszystkim u pacjentów z różnymi psychozami. Neuroleptyki mogą służyć zarówno do leczenia chorych z omamami, jak i do leczenia pacjentów doświadczających urojeń. Głównymi wskazaniami do terapii lekami przeciwpsychotycznymi są:

różne postaci schizofrenii (neuroleptyki znajdują zastosowanie zarówno w ostrej fazie tych schorzeń, jak i w przewlekłej terapii podtrzymującej, służącej zapobieganiu występowania epizodów psychozy),
choroba afektywna dwubiegunowa (szczególnie w przypadku epizodów manii oraz epizodów mieszanych),
depresja psychotyczna,
zaburzenie schizoafektywne.

Neuroleptyki stosowane bywają również u pacjentów z depresją – włączane są one jednak dopiero wtedy, kiedy przy pomocy innych leków nie udaje się opanować tego schorzenia i stanowią one wtedy dodatkową, a nie podstawową, metodę leczenia. Leki przeciwpsychotyczne mogą być też stosowane u chorych z tikami nerwowymi. Neuroleptyki ze względu na to, że posiadają również działanie wyciszające i uspokajające, bywają stosowane w przypadku bezsenności, zaburzeń lękowych i u pacjentów z różnymi otępianiami - stosuje się je jednak dopiero wtedy, kiedy inne opcje lecznicze zawodzą.

Leki przeciwpsychotyczne: przeciwwskazania

Raczej nie wyróżnia się stanów, w których wszystkie neuroleptyki byłyby przeciwwskazane. Związane jest to z tym, że istnieje wiele różnych leków przeciwpsychotycznych i praktycznie każdy z nich działać może w nieco inny sposób (wynika to z odmiennego wpływu poszczególnych neuroleptyków na różne receptory).

Jedynym wyjątkiem od tej reguły są pacjenci, którzy zatruli się substancjami o działaniu depresyjnym na układ nerwowy, np. alkoholem czy narkotycznymi lekami przeciwbólowym – u nich neuroleptyków nie powinno się stosować. Istnieje też wiele problemów, których istnienie wymusza ostrożne dobieranie leku przeciwpsychotycznego – wybrany musi być środek bezpieczny dla danego pacjenta.

Do przeciwwskazań stosowania leków przeciwpsychotycznych można zaliczyć:

chorobę Parkinsona, przebycie złośliwego zespołu neuroleptycznego oraz nowotwory piersi związane z hiperprolaktynemią (u osób, u których występowały wymienione stany, nie powinno się stosować neuroleptyków klasycznych, do dyspozycji pozostają jednak leki atypowe),
agranulocytozę,
przerost prostaty,
jaskrę z zamkniętym kątem przesączania,
miastenię,
niewydolność kory nadnerczy,
schorzenia kardiologiczne,
padaczkę,
zaburzenia czynności wątroby,
uszkodzenia nerek,
niedoczynność tarczycy

Nawet jeżeli pacjent obarczony jest którymś z wyżej wymienionych problemów, to nadal możliwe jest stosowanie przez niego neuroleptyków, jednakże nie dowolnego z nich. Przykładowo u chorego, który przebył epizod agranulocytozy, nie powinno się stosować klozapiny – ten neuroleptyk ma bowiem wśród swoich działań niepożądanych wywoływanie właśnie tego zaburzenia hematologicznego.

Leki przeciwpsychotyczne: skutki uboczne stosowania neuroleptyków

Neuroleptyki mogą powodować wiele różnych działań niepożądanych. Wymienione poniżej stanowią pewien zbiór różnych dolegliwości, które ogólnie mogą się pojawiać podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych – nie jest bowiem tak, że każdy neuroleptyk może powodować wszystkie z poniższych skutków ubocznych. Zależne one są mianowicie od tego, na jakie konkretnie receptory wpływa dany lek. Przykładowo, preparaty blokujące receptory adrenergiczne mogą doprowadzać do spadków ciśnienia, z kolei inne leki, które blokują receptory histaminowe, mogą wywoływać np. znaczną senność. Możliwymi do pojawienia się podczas terapii neuroleptykami skutkami ubocznymi mogą być:

męczliwość,
sedacja (pod postacią znacznej senności i zmniejszenia ogólnego poziomu aktywności),
zaburzenia pamięci,
objawy pozapiramidowe,
wysypki skórne,
nadwrażliwość skóry na światło słoneczne,
przyrost masy ciała,
zaburzenia metaboliczne (np. upośledzona tolerancja glukozy),
hipotonia ortostatyczna (spadki ciśnienia krwi związane z przyjmowaniem pozycji stojącej),
zaburzenia libido (zarówno jego wzrost, jak i spadek),
złośliwy zespół neuroleptyczny,
zaburzenia potencji,
hiperprolaktynemia i jej konsekwencje (jest to skutek uboczny głównie klasycznych neuroleptyków, u mężczyzn może prowadzić np. do ginekomastii, u kobiet może natomiast powodować np. zaburzenia miesiączkowania),
suchość w jamie ustnej,
bóle głowy,
biegunki,
zaparcia,
ślinotok,
zawroty głowy,
zaburzenia rytmu serca.

Szerszego omówienia wymagają skutki uboczne neuroleptyków w postaci objawów pozapiramidowych oraz złośliwego zespołu neuroleptycznego.

Objawy pozapiramidowe zaliczane są do najczęściej występujących skutków ubocznych neuroleptyków. Pojawiają się na skutek nieselektywnego blokowania receptorów dopaminergicznych w mózgowiu i dotyczą przede wszystkim pacjentów stosujących klasyczne neuroleptyki (preparaty atypowe również mogą – szczególnie po dłuższym czasie stosowania – doprowadzać do występowania objawów pozapiramidowych, jednakże mają one zdecydowanie mniejszą do tego tendencję). Historia związana z objawami pozapiramidowymi jest dość ciekawa, bowiem w początkowym okresie stosowania neuroleptyków uważano, że pojawiają się one wtedy, kiedy pacjentowi zostanie dobrana odpowiednia dawka neuroleptyku. Podejmowano się nawet stopniowego zwiększania dawki stosowanych leków przeciwpsychotycznych do tego czasu, aż objawy pozapiramidowe wystąpiły u chorego. Współcześnie dolegliwości te zdecydowanie są uznawane za skutek uboczny stosowania neuroleptyków.

Objawami pozapiramidowymi są różnego typu ruchy mimowolne, takie jak:

dystonie (przymus skręcania i wyginania różnych części ciała),
dyskinezy wczesne i późne (nieskoordynowane ruchy),
drżenia mięśniowe,
akatyzja (pobudzenie ruchowe i przymus bycia w ciągłym ruchu).

Oprócz wymienionych, do objawów pozapiramidowych zalicza się także bradykinezję (spowolnienie ruchowe) oraz wzmożenie napięcia mięśniowego.

Powyżej opisano najczęstszy skutek uboczny neuroleptyków, należy jeszcze wspomnieć o najgroźniejszym z nich, czyli o złośliwym zespole neuroleptycznym. Statystycznie występuje on u mniej niż 1% chorych stosujących leki przeciwpsychotyczne, ale trzeba o nim wspomnieć, ponieważ wystąpienie złośliwego zespołu neuroleptycznego wymaga natychmiastowego odstawienia neuroleptyków oraz leczenia w warunkach szpitalnych. W patogenezie tej jednostki bierze się pod uwagę nagłe zmiany stężenia dopaminy w obrębie mózgowia, a objawami złośliwego zespołu neuroleptycznego mogą być:

zaburzenia świadomości (nawet w postaci śpiączki),
tachykardia,
wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
wzmożona potliwość,
wyjątkowo znaczne wzmożenie napięcia mięśniowego,
znaczny wzrost temperatury ciała,
bladość skóry,
odchylenia w badaniach laboratoryjnych (np. leukocytoza, wzrost stężenie fosfatazy kreatyninowej czy aminotransferaz).

Złośliwy zespół neuroleptyczny uznawany jest za najgroźniejszy skutek uboczny terapii neuroleptykami z tego względu, że przy braku leczenia ryzyko zgonu z jego powodu wynosi nawet 20%.

Leki przeciwpsychotyczne: neuroleptyki a ciąża

O ile nie istnieje bezwzględna konieczność, to unika się stosowania leków przeciwpsychotycznych u ciężarnych pacjentek. Jeżeli jednak pacjentka, ze względu na swój stan psychiczny, wymaga terapii neuroleptykami, to wyboru konkretnego leku należy dokonywać szczególnie ostrożnie.

Wśród preparatów przeciwpsychotycznych istnieją bowiem takie, które zaliczane są do kategorii D według FDA (czyli są to leki, co do których wykryto dowody, że mogą wywierać niekorzystne działanie na płód) – takim lekiem jest np. zolepina.

Wyróżnia się również środki bezpieczniejsze, zaliczane do kategorii B według FDA (kategoria B oznacza, że w badaniach na zwierzętach nie wykryto zagrożeń dla ich płodów, na ludziach badań dotychczas nie prowadzono) – przykładem neuroleptyku zaliczanego do tej kategorii jest klozapina.

Leki przeciwpsychotyczne: neuroleptyki i ich stosowanie u dzieci

Neuroleptyki u dzieci mogą być stosowane, ale zdecydowanie nie są one lekami pierwszego rzutu w tej grupie wiekowej. Zanim zostanie włączone leczenie dzieci preparatami przeciwpsychotycznymi, podejmowane są próby leczenia ich innymi lekami – dopiero w sytuacji, kiedy przy ich pomocy nie udaje się uzyskać poprawy stanu psychicznego dziecka, możliwe jest rozważenie podawania mu neuroleptyków.

Leki przeciwpsychotyczne: czy od neuroleptyków można się uzależnić?

Preparaty przeciwpsychotyczne nie wywierają działania narkotycznego na ośrodkowy układ nerwowy, przez co nie istnieje ryzyko, że stosujący je pacjent może się od nich uzależnić. Warto jednak podkreślić, że w trakcie ich zażywania alkohol czy narkotyki działają na organizm leczonego we wzmożony sposób – ze względu na to neuroleptyków zdecydowanie nie powinno się łączyć z wymienionymi środkami.

lek. Tomasz Nęcki