Zespół Kasabacha-Merritt – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

2019-12-18 11:22 Krzysztofa Białożyt

Zespół Kasabacha-Merritt (ang. Kasabach-Merritt syndrome, KMS) to rzadka choroba wieku dziecięcego, rozpoznawana najczęściej u noworodków. Istotą schorzenia jest występowanie guza naczyniowego, którego wzrost prowadzi do poważnych zaburzeń w obrębie układu krzepnięcia. Dowiedz się, jak przebiega zespół Kasabacha-Merritt, u kogo może rozwinąć się to schorzenie, jakie są jego powikłania oraz na czym polega diagnostyka i leczenie zespołu Kasabacha-Merritt.

Spis treści:

  1. Zespół Kasabacha-Merrit a nowotwory pochodzenia naczyniowego
  2. Zespół Kasabacha-Merritt - objawy
  3. Zespół Kasabacha-Merritt - powikłania
  4. Zespół Kasabacha-Merritt - diagnotyka
  5. Zespół Kasabacha-Merritt - leczenie
  6. Zespół Kasabacha-Merritt - rokowanie

Zespół Kasabacha-Merritt (ang. Kasabach-Merritt syndrome, KMS) jest chorobą wieku dziecięcego - większość przypadków rozpoznaje się przed ukończeniem pierwszego roku życia. Jest to również okres największej zachorowalności na naczyniaki. U starszych dzieci zespół Kasabacha-Merritt pojawia się znacznie rzadziej.

Na świecie opisano również pojedyncze przypadki wystąpienia tego schorzenia u dorosłych pacjentów.

Zespół Kasabacha-Merritt nie występuje często: szacuje się, że ryzyko jego rozwoju u pacjenta z naczyniakiem jest mniejsze niż 1%.

Nowotwory naczyniowe najczęściej związane z zespołem Kasabacha-Merritt to angioblastoma oraz naczyniakośródbłoniak o typie mięsaka Kaposiego.

Nowotwory te również należą do chorób rzadkich, jednak ich wystąpienie znacznie zwiększa szansę zachorowania na zespół Kasabacha-Merritt (od 20% do nawet 70%).

Zespół Kasabacha-Merritt niesie ze sobą bardzo niebezpieczne konsekwencje i może prowadzić do występowania groźnych dla życia krwawień.

Choć guzy pochodzenia naczyniowego zdarzają się u dzieci stosunkowo często, zdecydowana większość z nich ma charakter niezłośliwy.

W zespole Kasabacha-Merritt szybko rosnący naczyniak powoduje natomiast spadek liczby płytek krwi oraz inne zaburzenia hemostazy, czyli równowagi pomiędzy tworzeniem i rozpuszczaniem zakrzepów w krwiobiegu.

Czytaj też: Zakrzepica: objawy, przyczyny i leczenie

Zespół Kasabacha-Merrit a nowotwory pochodzenia naczyniowego

Najczęstszym typem nowotworu łagodnego spotykanym u dzieci są naczyniaki. Szacuje się, że naczyniaki niemowlęce (z ang. infantile hemangioma) występują u około 5% noworodków. W zdecydowanej większości przypadków nowotwory te nie wymagają żadnego leczenia.

Naczyniak niemowlęcy typowo pojawia się na początku życia dziecka, początkowo rośnie, a po pewnym czasie zaczyna samoistnie zanikać - jest to proces tzw. inwolucji naczyniaka. Naczyniaki najczęściej widoczne są gołym okiem i występują na skórze dzieci.

Znacznie rzadszą lokalizacją naczyniaków są narządy wewnętrzne, takie jak np. wątroba.

Wskazaniem do podjęcia leczenia naczyniaka jest jego agresywny rozrost oraz naciekanie okolicznych tkanek, a także występowanie w niekorzystnej lokalizacji (np. położenie w pobliżu gałki ocznej).

Choć naczyniak niemowlęcy to najczęstszy nowotwór łagodny występujący u dzieci, warto wiedzieć, że istnieją również inne nowotwory pochodzenia naczyniowego. Nowotwory te klasyfikujemy według cech histologicznych, a więc dotyczących rodzaju komórek, z jakich są zbudowane.

Wśród nowotworów pochodzenia naczyniowego wyróżniamy grupę nowotworów łagodnych, miejscowo złośliwych oraz złośliwych.

Nowotwory łagodne charakteryzują się mało agresywnym przebiegiem, są dobrze odgraniczone od otaczających tkanek i nie tworzą przerzutów.

Nowotwory miejscowo złośliwe również nie mają tendencji do przerzutowania, jednak charakteryzuje je agresywny wzrost lokalny i niszczenie pobliskich tkanek. Nowotwory złośliwe cechuje natomiast zarówno destrukcyjny wzrost, jak i zdolność do przerzutowania.

Czytaj też: Nowotwór: łagodny czy złośliwy?

W kontekście zespołu Kasabacha-Merrit interesują nas przede wszystkim dwa rodzaje rzadko spotykanych nowotworów pochodzenia naczyniowego:

  • angioblastoma (z ang. tufted hemangioma)
  • naczyniakośródbłoniak o typie mięsaka Kaposiego (Kaposiform haemangioendothelioma)

To właśnie te nowotwory o trudnych nazwach są najczęściej powikłane rozwojem zespołu Kasabacha-Merrit. Obydwa z nich należą do grupy miejscowo złośliwych: co prawda nie przerzutują, jednakże mogą rosnąć szybko i agresywnie, niszcząc otaczające tkanki.

Zdarza się również, że zespół Kasabacha-Merritt towarzyszy innym nowotworom naczyniowym.

Zespół Kasabacha-Merritt - objawy

W literaturze naukowej zespół Kasabacha-Merritt określa się mianem "giant hemangioma – thrombocytopenia", tj. "ogromny naczyniak – małopłytkowość". Pojęcia te dobrze ujmują najistotniejsze cechy opisywanego schorzenia.

Pierwotnym problemem chorobowym jest duży, szybko rosnący guz pochodzenia naczyniowego. Zmiana ta może lokalizować się zarówno w skórze, jak i w tkankach miękkich.

Naczyniaki skórne w przebiegu zespołu Kasabacha-Merrita są ciemnofioletowe, obrzęknięte i bolesne oraz szybko się powiększają. Znacznie rzadziej występuje większa liczba naczyniaków o małych rozmiarach.

Jeśli guz naczyniowy umiejscowiony jest poza skórą (najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej lub tkankach miękkich), diagnostyka może być znacznie utrudniona - zmiana nie jest wówczas widoczna gołym okiem.

Gwałtowny wzrost guza naczyniowego niesie za sobą poważne konsekwencje, opisywane mianem "pułapki płytkowej". Guz zatrzymuje w sobie elementy morfotyczne krwi, w tym przede wszystkim trombocyty (płytki krwi). Podobnie dzieje się z erytrocytami, czyli czerwonymi krwinkami.

Skutkiem takiego "wyłapywania" składników krwi w obrębie guza jest znaczne obniżenie ich stężenia w pozostałych naczyniach krwionośnych. W ten sposób rozwija się małopłytkowość oraz anemia.

Te zmiany są przyczyną zwiększonej skłonności do krwawień, co objawia się występowaniem siniaków oraz wybroczyn skórnych.

Zespół Kasabacha-Merritt - powikłania

Prawidłowa liczba płytek krwi wynosi 150000-400000/μl. W zespole Kasabacha-Merritt mamy do czynienia z małopłytkowością, czyli obniżeniem liczby płytek. Gdy stężenie trombocytów obniży się do poziomu około 30000/μl, pojawiają się objawy skazy krwotocznej małopłytkowej.

Charakterystyczne cechy tego stanu to sińce i wybroczyny oraz skłonność do krwawień, które mogą w skrajnych przypadkach stanowić zagrożenie życia (np. krwawienia w obrębie narządów wewnętrznych czy ośrodkowego układu nerwowego).

Zespół Kasabacha-Merritt prowadzi do całkowitego rozregulowania układu krzepnięcia. Hemostaza, czyli stan utrzymania prawidłowej krzepliwości krwi wymaga współpracy wielu narządów, komórek oraz cząsteczek. Ich prawidłowe funkcjonowanie zapewnia równowagę pomiędzy procesami tworzenia i rozpuszczania zakrzepów wewnątrz naczyń krwionośnych.

Zgodnie z hipotezą "pułapki" podejrzewa się, że guz naczyniowy zatrzymując w sobie płytki krwi, prowadzi do ich aktywacji, powodując następnie zużywanie białek istotnych w procesie krzepnięcia (m.in. fibrynogenu).

W ten sposób może dojść do rozwoju DIC, czyli zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Jest to bardzo poważne powikłanie, polegające na kompletnym rozstrojeniu hemostazy.

Z jednej strony dochodzi do uogólnionej aktywności krzepnięcia, z drugiej natomiast do zużywania potrzebnych w nim oraz płytek krwi, co skutkuje trudnością w zahamowaniu krwawień. Zespół DIC to poważna patologia, wymagająca intensywnej terapii objawowej oraz szybkiego wdrożenia leczenia przyczynowego.

Inne powikłania zespołu Kasabacha-Merritt mogą być związane z lokalnym rozrostem guza naczyniowego. W sytuacji, gdy nowotwór rozwija się w jamach ciała (klatka piersiowa, jama brzuszna), może dojść do ucisku na narządy wewnętrzne, wtórnych zaburzeń ich funkcjonowania oraz dolegliwości bólowych.

Jeśli natomiast naczyniak umiejscowiony jest w skórze, istnieje ryzyko przerwania jej ciągłości, powstawania owrzodzeń oraz rozwoju powikłań infekcyjnych.

Duża objętość krwi przepływającej przez naczynia guza niesie również ryzyko rozwoju niewydolności krążenia.

Zespół Kasabacha-Merritt - diagnotyka

Rozpoznanie zespołu Kasabacha-Merritt stawia się na podstawie obrazu klinicznego oraz charakterystycznych zmian w badaniach laboratoryjnych i obrazowych.

W badaniu fizykalnym może być widoczny guz naczyniowy w obrębie skóry, do którego w późniejszym okresie dołączają objawy skazy krwotocznej: zasinienia i wybroczyny.

Każda niewyjaśniona małopłytkowość u dziecka wymaga poszukiwania zmian naczyniowych, również w obrębie narządów wewnętrznych.

W takim przypadku przydatne są badania obrazowe; w pierwszej kolejności zwykle badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną wątroby i śledziony. W razie potrzeby można również wykonać tomografię komputerową bądź rezonans magnetyczny.

Bardzo specjalistycznym rodzajem badania, wykonywanym tylko w niektórych ośrodkach, jest obrazowanie z zastosowaniem radioaktywnych izotopów. Użycie specjalnie oznakowanych płytek krwi może uwidocznić ich "wyłapywanie" w obrębie guza naczyniowego.

W badaniach laboratoryjnych zwykle widoczne są istotne zaburzenia w zakresie układu krzepnięcia. Charakterystyczne zmiany to:

  • obniżenie liczby płytek
  • spadek stężenia fibrynogenu
  • wzrost D-dimerów (świadczą o aktywacji procesów krzepnięcia, mogą wskazywać m.in. na rozwój DIC - patrz pkt. 4)

Nadmierna skłonność do krwawień znajduje odzwierciedlenie w podwyższeniu parametrów służących do oceny sprawności układu krzepnięcia (INR, APTT).

W zakresie morfologii krwi zwykle mamy do czynienia z anemią, czyli spadkiem liczby czerwonych krwinek.

Trudnym problemem diagnostycznym w zespole Kasabacha-Merritt jest decyzja dotycząca wykonywania biopsji.

Mimo, że ocena histologiczna fragmentu guza naczyniowego mogłaby być przydatna w ustaleniu rozpoznania, często odstępuje się od tego badania.

Przyczyną jest istotnie zwiększone ryzyko krwawienia u pacjentów z zespołem Kasabacha-Merritt. Wykonanie biopsji mogłoby się wiązać z powstaniem trudnego do opanowania krwotoku. Z tego powodu oceny guza zwykle dokonuje się za pomocą mniej inwazyjnych metod (przede wszystkim badań obrazowych).

Zespół Kasabacha-Merritt - leczenie

Zespół Kasabacha-Merritt jest schorzeniem rzadkim. Z tego powodu nie istnieją jednoznaczne wytyczne co do preferowanego schematu terapii.

Każdy przypadek rozpatrywany i leczony jest indywidualnie, w zależności od rodzaju, lokalizacji i rozmiarów guza naczyniowego oraz stopnia zaawansowania powikłań w układzie krzepnięcia.

Pierwszą opcją terapeutyczną jest chirurgiczne usunięcie guza. Jest to metoda stosowana przede wszystkim w przypadku stosunkowo niewielkich zmian. Dodatkowym ograniczeniem interwencji chirurgicznej jest bardzo wysokie ryzyko krwawienia okołooperacyjnego.

Nieco mniej inwazyjną metodą są techniki leczenia wewnątrznaczyniowego, polegające na zamykaniu światła naczyń tworzących guza. Jeśli powyższe sposoby pozwalają na usunięcie nowotworu, zwykle dochodzi do samoistnego wyrównania zaburzeń układu krzepnięcia.

Kolejną ścieżkę terapeutyczną stanowi farmakoterapia. W przeszłości stosowano głównie terapię z użyciem glikokortykosteroidów, natomiast obecnie coraz częściej sięga się także po chemioterapeutyki (syrolimus, winkrystyna). Odpowiedź na leczenie jest różna: czasem udaje się zahamować wzrost nowotworu, niestety zdarza się również, że farmakoterapia pozostaje nieskuteczna.

W opiece nad pacjentami z zespołem Kasabacha-Merritt istotną kwestią pozostaje przetaczanie koncentratów płytek krwi. Ta metoda leczenia niestety nie nadaje się do przewlekłego leczenia małopłytkowości, ponieważ przetoczone płytki zostaną "uwięzione" w nowotworze i mogą przyczynić się do pogorszenia stanu chorego.

Przetaczanie płytek krwi bywa natomiast stosowane w przypadkach ostrych krwotoków, a także w przygotowaniu do zabiegów chirurgicznych (w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia okołooperacyjnego).

W celu leczenia anemii związanej z zespołem Kasabacha-Merritt często stosuje się przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

Czytaj też: Transfuzja krwi: jak przetacza się krew?

Warto pamiętać, że zdecydowana większość przypadków zespołu Kasabacha-Merritt dotyczy małych dzieci. Z tego powodu każda planowana terapia wymaga uważnego rozważenia bilansu potencjalnych korzyści oraz związanego z nią ryzyka.

Decyzje co do radykalnych sposobów leczenia u dzieci bywają trudne. Jednym z przykładów jest terapeutyczne naświetlanie, czyli radioterapia guzów naczyniowych.

Pomimo pozytywnych efektów wykazanych w niektórych badaniach naukowych, tę metodę leczenia stosuje się u dzieci wyjątkowo rzadko.

Niesie ona ze sobą bowiem wysokie ryzyko odległych powikłań, takich jak ograniczenie wzrastania oraz zwiększenie prawdopodobieństwa zachorowania na nowotwór złośliwy w przyszłości.

Zespół Kasabacha-Merritt - rokowanie

Rokowanie w zespole Kasabacha – Merritt jest uzależnione od szybkości rozpoznania oraz wdrożonego leczenia. Jeśli guz naczyniowy uda się usunąć na wczesnym etapie, zanim dojdzie do poważnych zaburzeń w układzie krzepnięcia, rokowanie zwykle jest dobre.

Niestety zdarza się również, że nowotwór nawraca pomimo początkowej skuteczności terapii.

Guzy naczyniowe związane z zespołem Kasabacha-Merritt nie mają natomiast tendencji do tworzenia przerzutów.

Jeśli leczenie nie zostaje rozpoczęte odpowiednio szybko, rośnie ryzyko powikłań śmiertelnych w postaci zespołu DIC lub krwawień wynikających z ciężkiej małopłytkowości.

Przeczytaj także:

Bibliografia:

  1. Wang P, Zhou W, Tao L, Zhao N, Chen XW. Clinical analysis of Kasabach-Merritt syndrome in 17 neonates. BMC Pediatrics. 2014 ;14:146. DOI: 10.1186/1471-2431-14-146.
  2. "Childhood Vascular Tumors Treatment" Bethesda (MD): National Cancer Institute (US)
  3. Lewis D, Vaidya R. Kasabach Merritt Syndrome. [Updated 2019 Mar 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL)
O autorze
Krzysztofa Białożyt
Krzysztofa Białożyt
Studentka medycyny na Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.
Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

Czytaj e-wydanie cenie 1,00 zł i zyskaj dostęp do numerów archiwalnych! W nr 6/2020 "Zdrowia" m.in.: jak działają jelita, 10 pytań o wazektomię, uzależnienia a płeć, dłonie pod ochroną, ćwiczenia na smukłe nogi. "Zdrowie" to 76 stron rzetelnej wiedzy!

Dowiedz się więcej
Miesięcznik Zdrowie  6/2020
KOMENTARZE