Gruźliczak mózgu: przyczyny, objawy, leczenie

Gruźliczaki, zarówno gruźliczaki wewnątrzczaszkowe jak i gruźliczaki kanału nerwowego, to jedna z form manifestacji gruźlicy ośrodkowego nerwowego. Kto jest narażony na wystąpienie gruźliczaka mózgu? Jakie są objawy i leczenie tej pozapłucnej postaci gruźlicy?

Spis treści

1. Jak powstają gruźliczaki?
2. Grużliczaki mózgu i kanału kręgowego: objawy
3. Gruźliczaki: badania
4. Gruźliczaki: leczenie

Gruźliczaki mózgu i kanału nerwowego to jedna z pozapłucnych postaci gruźlicy. Zarówno gruźliczaki wewnątrzczaszkowe jak i gruźliczaki kanału nerwowego zdarzają się naprawdę rzadko - zajęcie przez gruźlicę ośrodkowego układu nerwowego stanowi najcięższą postać gruźlicy - najczęściej występuje u dzieci od 4 miesiąca życia do 4 lat oraz dorosłych z upośledzoną odpornością. Szczególnie narażone są są dzieci nie poddane szczepieniu BCG po urodzeniu. Istnieją różnice geograficzne. W krajach, w których zapadalność na gruźlicę jest duża, choroba dotyka małych dzieci i występuje zwykle 3-6 miesięcy po zakażeniu pierwotnym. Natomiast w krajach o małej zapadalności, chorują głównie dorośli i zwykle jest to skutek reaktywacji utajonego ogniska wytworzonego w przeszłości. W grupie ryzyka są:

• chorzy na AIDS
• narkomani i alkoholicy
• osoby z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T
• bezdomni
• niedożywieni i wyniszczeni
• osoby po 65 roku życia
• poddawani długotrwałej immunosupresji
• leczeni kortykosteroidami
• chorzy na cukrzycę
• pacjenci z chłoniakiem

Jak powstają gruźliczaki?

Czynnikiem wywołującym gruźlicę jest prątek gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis) - Gram dodatnia bakteria o pałeczkowatym kształcie. Gdy dojdzie do zakażenia pierwotnego, prątki drogą krwi dostają się do mózgu i rdzenia kręgowego. Tam podkorowo lub na oponach tworzą się gruzełki, czyli małe ogniska zapalne. Może upłynąć różnie długi czas - od kilku tygodni do nawet wielu lat - zanim rozwinie się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Powstaje ognisko Richa - serowaciejący gruzełek. Gdy dojdzie do przebicia jego zawartości do przestrzeni podpajęczynówkowej, rozwija się zapalenie, w odpowiedzi na antygeny prątków gruźlicy. Najsilniej wyrażone na podstawie mózgu, gdzie gromadzi się gęsty, galaretowaty wysięk. W wyniku toczącego się stanu zapalnego dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzenia w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego prowadzących do wodogłowia, zajęcia naczyń krwionośnych skutkującego zawałami mózgu.

Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego może być również elementem gruźlicy prosowatej. Tylko w nielicznych przypadkach jest wynikiem szerzenia się zakażenia przez ciągłość.

W przypadku gdy gruzełki powiększą się, ale nie pękną do przestrzeni podpajęczynówkowej, powstają gruźliczaki. Mogą tworzyć się w różnych strukturach mózgu. Są to serowate masy martwicze otoczone tkanką włóknistą, swoistą ziarniną i przewlekłym naciekiem zapalnym. Gdy dojdzie do rozpadu wewnątrz, powstają ropnie mózgu. Powikłaniem ropni mogą być zimne ropnie przykręgosłupowe lub zewnątrztwardówkowe. Liczne gruźliczaki i ropnie mózgu typowo występują u pacjentów z AIDS.

Należy bacznie obserwować pacjentów, ponieważ po pierwszej dawce leków może wystąpić reakcja Herxheimera - gwałtowny rozpad prątków powoduje nasilenie objawów.

Grużliczaki mózgu i kanału kręgowego: objawy

Gruźliczaki wewnątrzczaszkowe manifestują się objawami wewnątrzczaszkowego procesu ekspansywnego:

• bóle głowy
• nudności
• wymioty
• senność
• zaburzenia świadomości
• objawy ogniskowe
• drgawki
• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

Mogą współistnieć z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Gruźliczaki kanału kręgowego najczęściej lokalizują się w środkowej części odcinka piersiowego. Pacjenci skarżą się na:

• bóle pleców
• parestezje
• porażenia
• zaburzenia czynności pęcherza
• zaniki mięśniowe

Gruźliczaki: badania

Przy podejrzeniu gruźliczaka należy szukać manifestacji gruźlicy również w innych narządach. Podstawą jest badanie radiologiczne (Rtg) klatki piersiowej, które u połowy dorosłych i większości dzieci uwidacznia zmiany charakterystyczne dla gruźlicy czynnej lub przebytej. Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości bywa przydatna w przypadku zmian prosówkowych, których nie pokaże Rtg. Odczyn tuberkulinowy ma obecnie niewielką wartość diagnostyczną, zwykle jest dodatni, ale ujemny nie wyklucza gruźlicy.

Kluczowe jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Na pierwszy rzut oka płyn jest klarowny, opalizujący. W badaniu ogólnym zwraca uwagę: wysoki poziom komórek jednojądrzastych, zwłaszcza limfocytów, nieznacznie podwyższony poziom białka (do 5g/L), obniżone stężenie glukozy (ponad dwukrotnie w porównaniu do surowicy). Należy pamiętać, że prawidłowe stężenie glukozy nie wyklucza zapalenia gruźliczego. Z wyjątkiem pacjentów HIV dodatnich, jednoczesne prawidłowe stężenie białka, glukozy i prawidłowa liczba białych krwinek w płynie mózgowo-rdzeniowym przemawia przeciwko rozpoznaniu gruźlicy. Nawet po wdrożeniu leczenia, przez 10-14 dni utrzymują się zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Wykonuje się również posiew z płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak na wyniki musimy czekać kilka tygodni. Pomocne są techniki molekularne (PCR, ELISA), które znacznie przyspieszają diagnostykę. Wykonujemy badania obrazowe ośrodkowego układu nerwowego (rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa). W przypadku obecności w badaniach obrazowych zmian sugerujących gruźliczaki konieczna jest weryfikacja poprzez biopsję, ponieważ nie różnią się obrazem od zmian nowotworowych. W przypadku gruźliczaków bez współistniejącego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych płyn mózgowo-rdzeniowy jest prawidłowy lub tylko nieznacznie zwiększa się w nim stężenie białka.

Gruźliczaki: leczenie

Farmakoterapia gruźlicy opiera się na schematach składających się z kilku leków przeciwprątkowych. Podanie leków jest konieczne, gdyż bez nich śmiertelność wynosi 100 %. Ponadto jeszcze przez kilka dni po wdrożeniu leczenia, choroba postępuje. Leczenie rozpoczyna się intensywną terapią - przez dwa miesiące podaje się: Izoniazyd (INH), Ryfampicynę (RMP), Pirazynamid i Streptomycynę (SM). INH, RIF i SM dobrze przenikają do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Jeżeli uzyska się poprawę stanu klinicznego, przez kolejne miesiące, w fazie kontynuacji stosuje się dwa leki: RIF i INH. W przypadku gruźliczaków leczenie INH i RIF powinno być wydłużone do dwóch lat, ponieważ możemy mieć do czynienia z reakcją paradoksalną, gdy nawet po kilku miesiącach leczenia przeciwprątkowego gruźliczaki ulegają powiększeniu.

Niektóre przypadki wymagają interwencji neurochirurgicznej.

Należy również pamiętać, że leki przeciwprątkowe mają liczne działania niepożądane. Z tego powodu pacjenci muszą pozostawać pod stałą kontrolą. INH może powodować neuropatię, dlatego w ramach profilaktyki podaje się go wraz z pirydoksyną. Ze względu na ototoksyczność SM, zaleca się comiesięczną kontrolę słuchu. INH, RIF i Pirazynamid działają hepatotoksycznie, dlatego należy kontrolować poziom enzymów wątrobowych.