Zespół pozakrzepowy: przyczyny, objawy, leczenie

Zespół pozakrzepowy to dość częsty problem zdrowotny, stanowiący przewlekłe powikłanie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Szacuje się,że aż 23-60% pacjentów po epizodzie zakrzepicy rozwija w przeciągu 2 lat objawy wynikające z niewydolności żylnej. Zespół pozakrzepowy, podobnie jak sama zakrzepica dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych.

Spis treści

1. Zespół pozakrzepowy: przyczyny
2. Zespół pozakrzepowy: objawy
3. Zespół pozakrzepowy: czynniki ryzyka
4. Zespół pozakrzepowy: diagnostyka
5. Zespół pozakrzepowy: leczenie

Zespół pozakrzepowy (ang. PTS, postthrombotic syndrome) może być powikłaniem różnych problemów z krążeniem w obrębie kończyn dolnych, ale najczęściej rozpoznaje się go jako powikłanie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Co istotne, objawy zespołu zakrzepowego mogą wystąpić wiele miesięcy, a nawet lat później.

Zespół pozakrzepowy: przyczyny

Dokładna przyczyna zespołu pozakrzepowego nie jest jednoznacznie wyjaśniona. Niewątpliwie jednak można upatrywać jej w uszkodzeniu i niesprawności układu żył głębokich - naczyń odpowiedzialnych za odprowadzanie krwi z kończyn dolnych w kierunku serca.

Postuluje się, że podstawowym czynnikiem sprawczym jest niecałkowite rozpuszczenie się zakrzepu, który organizując się i włókniejąc, może wpływać na trwałe ograniczenie drożności naczynia żylnego.

Jedną z hipotez jest wtórne do zakrzepicy uszkodzenie układu zastawek żylnych, których podstawowym zadaniem jest zapobieganie cofanie się krwi.

Etiologia tego zaburzenia ma złożony charakter jednak objawy zespołu są spowodowane upośledzeniem odpływu krwi z kończyn dolnych.

Skutkiem jest podwyższone ciśnienie w krążeniu żylnym, które uszkadza drobne naczynia i otaczające tkanki.

Zespół pozakrzepowy: objawy

Objawy zespołu pozakrzepowego mogą być bardzo zróżnicowane. Obejmują one zakres dolegliwości charakterystycznych dla przewlekłej niewydolności żylnej. Do głównych objawów podmiotowych (odczuwanych przez pacjenta) należą przede wszystkim:

• uczucie ciężkości nóg
• bóle kończyny – stałe lub okresowe, mogą mieć charakter kurczów
• mrowienia, świąd

Typowe jest nasilanie się dolegliwości podczas chodzenia lub długotrwałego stania oraz ich złagodzenie podczas odpoczynku w pozycji leżącej, zwłaszcza z uniesionymi nogami.

Kończyny dotknięte zespołem pozakrzepowym ulegają również szeregowi zmian takich jak:

• obrzęk kończyny – zwykle najwcześniejszy objaw
• występowanie żylaków – zwykle poprzedzone są teleangiektazjami (poszerzonymi drobnymi naczyniami tzw. "pajączkami")
• brązowe lub czerwonawe przebarwienia skóry
• stwardnienie tkanki podskórnej podudzi

W najcięższych, zaawansowanych przypadkach dochodzi do powstania trudno gojących się owrzodzeń żylnych. Ich typową lokalizacją jest okolica kostki przyśrodkowej, a więc po wewnętrznej stronie goleni.

Nierzadko zdarza się, że leczenie uciskowe trwa wiele lat i może być stale niezbędne.

Zespół pozakrzepowy: diagnostyka

Do uznanych i najprawdopodobniej istotnych czynników ryzyka wystąpienia zespołu pozakrzepowego należą m.in:

• starszy wiek (>65 roku życia)
• otyłość (BMI >=30kg/m2)
• występowanie żylaków przed epizodem zakrzepicy
• nawrót zakrzepicy po tej samej stronie
• zakrzepica dotycząca żył położonych proksymalnie (np. w obrębia żył udowych i biodrowych)
• ZŻG przebiegająca bezobjawowo
• objawy ZŻG przetrwałe miesiąc po rozpoznaniu
• leczenie ZŻG zbyt małymi dawkami leków przeciwkrzepliwych lub niestosowanie się do zaleceń lekarskich

Zespół pozakrzepowy: diagnostyka

Rozpoznanie zespołu pozakrzepowego opiera się przeważnie na zebranym przez lekarza wywiadzie dotyczącym dolegliwości i wystąpienia w przeszłości epizodu zakrzepicy, a także badaniu klinicznym występujących zmian w obrębie kończyn.

Istotnym dla postawienia diagnozy zespołu pozakrzepowego jest zachowanie kryterium czasowego. Może być on rozpoznany po upływie 3 miesięcy od wystąpienia ZŻG.

Pomocnym dla dokładnej oceny zaburzeń przepływu w układzie żylnym, szczególnie jeśli rozważa się podjęcie decyzji o leczeniu zabiegowym, jest badanie metodą USG Doppler.

Zespół pozakrzepowy: leczenie

Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej, zwłaszcza tej na podłożu zespołu pozakrzepowego - jest zadaniem trudnym i karkołomnym.

Poza zaordynowaniem odpowiedniego leczenia, bardzo ważna jest cierpliwość i samodyscyplina pacjenta. Istotne zadanie ma zatem profilaktyka.

Bardzo ważne jest leczenie samej zakrzepicy. Należycie długie, regularne stosowanie leków przeciwkrzepliwych w odpowiednich dawkach znacznie obniża ryzyko wystąpienia zespołu pozakrzepowego.

Jedną z kluczowych metod jest leczenie uciskowe, którego założeniem jest poprawa odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych, a w następstwie poprawa objawów klinicznych i spowolnienie rozwoju choroby. Do metod kompresjoterapii zalicza się stosowanie:

• pończoch o stopniowanym ucisku (najwyższy nacisk wywierany jest na poziomie kostek, zmniejsza się wraz z wysokością),
• bandaże i opaski uciskowe (stosowane przy współwystępowaniu owrodzeń)
• przerywany ucisk pneumatyczny (PUP)

Metoda kompresji i wywierane ciśnienie (wyrażone w mmHg) są dobierane głównie na podstawie zaawansowania choroby. Kompresjoterapia wykorzystywana jest na każdym etapie leczenia – zarówno w profilaktyce zespołu pozakrzepowego, jak i leczeniu ciężkich owrzodzeń żylnych.

W prewencji i początkowym etapie leczenia zespołu wykorzystuje się zwykle pończochy tzw. II klasy (z łącznie czterech klas ucisku), które wywierają ciśnienie rzędu 30-40mmHg na wysokości kostki.

Pomocniczo stosuje się również leczenie farmakologiczne, które charakteryzuje się mniejszą skutecznością. Głównie są to preparaty zawierające pentoksyfilinę, diosminę, escynę czy dobesylan wapnia.

Istotnym elementem są również działania mające na celu leczenie zaawansowanych zmian troficznych - usuwanie martwiczych tkanek, stosowanie opatrunków na owrzodzenia, wykonywanie przeszczepów skórnych oraz zwalczenie bólu i współwystępujących zakażeń.

Duże nadzieje wiąże się z rozwojem chirurgicznych metod leczenia zespołu przeciwzakrzepowego.

Należą do nich m.in. coraz częściej stosowane metody angioplastyki polegających na przezskórnym udrożnieniu naczyń żylnych za pomocą stentów oraz operacje otwarte opierające się na wytworzeniu "bypassów" naczyniowych.

Metody zabiegowe w dalszym ciągu wymagają jednak badań, które pozwolą mocniej udokumentować ich skuteczność.Źródła:

1. Ashrani AA, Heit JA (2009). "Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome"
2. „Risk factors for post-thrombotic syndrome in patients with a first deep venous thrombosis” Authors: L. W. TICK, M. H. H. KRAMER, F. R. ROSENDAAL, W. R. FABER, C. J. M. DOGGEN
3. „Postthrombotic Syndrome” Sara R. Vazquez, PharmD, BCPS, CACP; Susan R. Kahn, MD, MSc, FRCPC
4. Interna Szczeklika 2017/18; Medycyna Praktyczna