WSTRZĄS: rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie
Wstrząs to nagły kliniczny stan zagrożenia życia, który prowadzi do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Każdy wstrząs, krwotoczny, hipowolemiczny, neurogenny, anafilaktyczny, septyczny, kardiogenny, wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.Jak rozpoznać wstrząs? Jakie są przyczyny wstrząsu?

Spis treści
Wstrząs jest uogólnioną postacią ostrej niewydolności krążenia powiązaną z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki. Jest to stan, w którym dochodzi do dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu (ale wyłączną lub dominującą przyczyną zmniejszonego dostarczania tlenu nie jest niewydolność oddechowa ani niedokrwistość). W konsekwencji dochodzi do nasilenia metabolizmu beztlenowego. Wstrząs może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.
Wstrząs: podział patofizjologiczny
- wstrząs hipowolemiczny (oligowolemiczny)– przyczyną jest zmniejszenie całkowitej objętości krwi (hipowolemia bezwzględna), do której może doprowadzić:a. utrata pełnej krwi - krwawienie, krwotok – wstrząs krwotocznyb. zmniejszenie objętości osoczab.i. ucieczka osocza do zmiażdżonych tkanek lub jego utrata z powierzchni skóry w przypadku rozległych oparzeńb.ii. stany odwodnienia
- wstrząs dystrybucyjny (naczyniopochodny) – istotą jest poszerzenie naczyń krwionośnych ze zwiększeniem objętości łożyska naczyniowego, spadkiem oporu naczyniowego i zaburzeniami dystrybucji przepływu krwi, co doprowadza do względnej hipowolemii. Następuje zmniejszenie wypełnienia układu tętniczego przy jednoczesnym zwiększeniu objętości krwi w naczyniach żylnych i włosowatych. Występuje zwykle wówczas stan krążenia hiperkinetycznego : rzut serca jest zwiększony, obwodowy (tkankowy) przepływ krwi jest zmniejszony. Główne przyczyny :a. wstrząs neurogennyb. wstrząs anafilaktycznyc. wstrząs septycznyd. wstrząs uwarunkowany hormonalnie - związany z ostrą niewydolnością nadnerczy, przełomem tarczycowym, śpiączką hipometaboliczną
- wstrząs kardiogenny –prowadzi do niskiego wyrzutu serca po zawale, w niewydolności serca, w arytmiach
- wstrząs obturacyjny – mechaniczne utrudnienie przepływu krwi. a. upośledzenie napełniania lewej komory serca w następstwie tamponady sercab. znaczne zmniejszenie powrotu żylnego wskutek ucisku na układ żylny od zewnątrz (odma prężna, zespół ciasnoty brzusznej)c. utrudnienie napełniania komór przez przyczyny wewnątrzsercowe - guzy serca i skrzepliny w jamach serca)d. nagły wzrost oporów w układzie krążenia (zatorowość płucna, ostre nadciśnienie płucne w przebiegu ostrej niewydolności oddechowej)
Wstrząs: podział kliniczny
Z klinicznego punktu widzenia opisuje się następujące rodzaje wstrząsu:
- wstrząs hipowolemiczny
- wstrząs kardiogenny
- wstrząs septyczny – przyczyną jest najczęściej przedostawanie się podczas uogólnionej infekcji do krwioobiegu endotoksyn bakterii Gram(-) i Gram (+). Dochodzi do uszkodzenia przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i wywołanych tym zaburzeń metabolicznych
- wstrząs anafilaktyczny – reakcja anafilaktyczna jest wywołana reakcją antygenu z krążącymi przeciwciałami. Zostają przy tym uwolnione lub utworzone mediatory takie jak histamina, serotonina, które oddziałują na komórki mięśni gładkich i błonę naczyniową. Wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych , co prowadzi do powstania obrzęków. Istnieje niebezpieczeństwo uduszenia z powodu obrzęku w obrębie dolnej części gardła i krtani. Poprzez kurcz oskrzeli może dojść do zagrażającego życiu stanu astmatycznego. Z powodu dużych ubytków osocza występuje spadek pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi. Wstrząs ten można uważać za szczególną formę niewyrównanego wstrząsu hipowolemicznego.
- wstrząs neurogenny– występuje niezwykle rzadko. Wywołany jest przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego, co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1 (1 kręg piersiowy).
Wstrząs: objawy ogólne
Mimo, że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne:
- tachykardia, wyjątek stanowi wstrząs neurogenny gdzie występuje bradykardia
- skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg
- wydłużenie powrotu włośniczkowego >2 s
- przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe)
- skąpomocz
- splątanie, lęk
Wstrząs: rozwój objawów
Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Uruchamiają się reakcje kompensacyjne stanowiące mechanizm obronny i pozwalają początkowo m.in. utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze, lecz z czasem zwykle ulegają wyczerpaniu, czego skutkiem jest m.in. hipotensja. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.
- wstrząs wyrównany – utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
- centralizacja – krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
- zmiany metaboliczne – jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella komórkowe. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia nasilają się procesy agregacji.
- faza nieodwracalna – występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.
Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.Następstwa niedokrwienia narządów:
- ostra przednerkowa niewydolność nerek
- zaburzenia świadomości (w tym śpiączka) i inne deficyty neurologiczne
- ostra niewydolność oddechowa
- ostra niewydolność wątroby
- rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
- zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
- krwawienia
- niedrożność porażenna jelit
- przenikanie drobnoustrojów ze światła przewodu pokarmowego do krwi (może spowodować sepsę)
Wstrząs: leczenie
Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Najważniejsze jest ustalenie przyczyny i jej leczenie. Jednak ogólne postępowanie zawsze opiera się o te same podstawowe elementy:
- zapewnienie prawidłowej wentylacji
- podawanie tlenu
- ochrona przed utratą ciepła
- podawanie płynów – koloidy, krystaloidy
- regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii
- noradrenalina
- dopamina
- chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę
Porady eksperta