WSTRZĄS: rodzaje, przyczyny, objawy, leczenie

Wstrząs to nagły kliniczny stan zagrożenia życia, który prowadzi  do upośledzenia funkcji i niewydolności wielu narządów. Każdy wstrząs, krwotoczny, hipowolemiczny, neurogenny, anafilaktyczny, septyczny, kardiogenny, wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.Jak rozpoznać wstrząs? Jakie są przyczyny wstrząsu?

Wstrząs jest uogólnioną postacią ostrej niewydolności krążenia powiązaną z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki. Jest to stan, w którym dochodzi do dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu i substancji odżywczych do komórek organizmu (ale wyłączną lub dominującą przyczyną zmniejszonego dostarczania tlenu nie jest niewydolność oddechowa ani niedokrwistość). W konsekwencji dochodzi do nasilenia metabolizmu beztlenowego. Wstrząs może mieć różne przyczyny, jednak przebieg w większości przypadków jest podobny i ma podobne skutki – może prowadzić do utraty przytomności, niewydolności wielonarządowej, a nawet zgonu.

Wstrząs: podział patofizjologiczny

1. wstrząs hipowolemiczny (oligowolemiczny)– przyczyną jest zmniejszenie całkowitej objętości krwi (hipowolemia bezwzględna), do której może doprowadzić:
   a. utrata pełnej krwi - krwawienie, krwotok – wstrząs krwotoczny
   b. zmniejszenie objętości osocza
   b.i. ucieczka osocza do zmiażdżonych tkanek lub jego utrata z powierzchni skóry w przypadku rozległych oparzeń
   b.ii. stany odwodnienia
2. wstrząs dystrybucyjny (naczyniopochodny) – istotą jest poszerzenie naczyń krwionośnych ze zwiększeniem objętości łożyska naczyniowego, spadkiem oporu naczyniowego i zaburzeniami dystrybucji przepływu krwi, co doprowadza do względnej hipowolemii. Następuje zmniejszenie wypełnienia układu tętniczego przy jednoczesnym zwiększeniu objętości krwi w naczyniach żylnych i włosowatych. Występuje zwykle wówczas stan krążenia hiperkinetycznego : rzut serca jest zwiększony, obwodowy (tkankowy) przepływ krwi jest zmniejszony. Główne przyczyny :
   a. wstrząs neurogenny
   b. wstrząs anafilaktyczny
   c. wstrząs septyczny
   d. wstrząs uwarunkowany hormonalnie - związany z ostrą niewydolnością nadnerczy, przełomem tarczycowym, śpiączką hipometaboliczną
3. wstrząs kardiogenny –prowadzi do niskiego wyrzutu serca po zawale, w niewydolności serca, w arytmiach
4. wstrząs obturacyjny – mechaniczne utrudnienie przepływu krwi. 
   a. upośledzenie napełniania lewej komory serca w następstwie tamponady serca
   b. znaczne zmniejszenie powrotu żylnego wskutek ucisku na układ żylny od zewnątrz (odma prężna, zespół ciasnoty brzusznej)
   c. utrudnienie napełniania komór przez przyczyny wewnątrzsercowe - guzy serca i skrzepliny w jamach serca)
   d. nagły wzrost oporów w układzie krążenia (zatorowość płucna, ostre nadciśnienie płucne w przebiegu ostrej niewydolności oddechowej)

Wstrząs: podział kliniczny

Z klinicznego punktu widzenia opisuje się następujące rodzaje wstrząsu:

1. wstrząs hipowolemiczny
2. wstrząs kardiogenny
3. wstrząs septyczny – przyczyną jest najczęściej przedostawanie się podczas uogólnionej infekcji do krwioobiegu endotoksyn bakterii Gram(-) i Gram (+). Dochodzi do uszkodzenia przez cytokiny prozapalne wielu narządów, rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego i wywołanych tym zaburzeń metabolicznych
4. wstrząs anafilaktyczny – reakcja anafilaktyczna jest wywołana reakcją antygenu z krążącymi przeciwciałami. Zostają przy tym uwolnione lub utworzone mediatory takie jak histamina, serotonina, które oddziałują na komórki mięśni gładkich i błonę naczyniową. Wzrasta przepuszczalność naczyń włosowatych , co prowadzi do powstania obrzęków. Istnieje niebezpieczeństwo uduszenia z powodu obrzęku w obrębie dolnej części gardła i krtani. Poprzez kurcz oskrzeli może dojść do zagrażającego życiu stanu astmatycznego. Z powodu dużych ubytków osocza występuje spadek pojemności minutowej serca i ciśnienia krwi. Wstrząs ten można uważać za szczególną formę niewyrównanego wstrząsu hipowolemicznego.
5. wstrząs neurogenny– występuje niezwykle rzadko. Wywołany jest przerwaniem stymulacji z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego do niższych ośrodków współczulnego układu nerwowego, co powoduje rozszerzenie łożyska naczyniowego. Najczęściej na skutek poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego powyżej Th1 (1 kręg piersiowy).

Wstrząs: objawy ogólne

Mimo, że każdy rodzaj wstrząsu charakteryzuje się odrębnym zespołem objawów, można wyszczególnić objawy wspólne:

• tachykardia, wyjątek stanowi wstrząs neurogenny gdzie występuje bradykardia
• skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg
• wydłużenie powrotu włośniczkowego >2 s
• przyspieszenie i spłycenie oddechu (tachypnoe)
• skąpomocz
• splątanie, lęk

Wstrząs: rozwój objawów

Początkiem każdego wstrząsu, niezależnie od pochodzenia, jest spadek ciśnienia krwi, a więc także ukrwienia narządów. Uruchamiają się reakcje kompensacyjne stanowiące mechanizm obronny i pozwalają początkowo m.in. utrzymać prawidłowe ciśnienie tętnicze, lecz z czasem zwykle ulegają wyczerpaniu, czego skutkiem jest m.in. hipotensja. Reakcję organizmu na utrzymujące się niedotlenienie tkanek można podzielić zależnie od stopnia zaawansowania wstrząsu na 4 etapy.

1. wstrząs wyrównany – utrata 25% objętości krwi. Organizm uruchamia mechanizmy kompensujące hipotensję. Gdy baroreceptory w ścianach tętnic rejestrują spadek ciśnienia, następuje wyrzut adrenaliny i noradrenaliny z następczym skurczem naczyń krwionośnych i przyspieszeniem rytmu serca. Występuje euforia i podwyższenie progu bólowego.
2. centralizacja – krążenie przesuwa się w stronę narządów chronionych (serce, płuca, mózg) kosztem ukrwienia skóry, przewodu pokarmowego i mięśni. Występuje bladość powłok, oziębienie i poty.
3. zmiany metaboliczne – jest to faza zagrażająca życiu. W wyniku ciągłego niedoboru tlenu mitochondria nie syntetyzują ATP, pojawią się też dysfunkcje łańcucha oddechowego, w wyniku czego rośnie liczba uwalnianych wolnych rodników, które uszkadzają błonę komórkową i inne organella komórkowe. Komórki niedotlenione przechodzą na metabolizm beztlenowy, którego produktem jest kwas mlekowy powodujący kwasicę metaboliczną. Wskutek zastoju krążenia nasilają się procesy agregacji.
4. faza nieodwracalna – występuje krytyczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, agregacja erytrocytów, agregacja płytek krwi i wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). Dochodzi do obrzęku płuc i skąpomoczu.

Należy zwrócić uwagę, że wstrząs jest złożonym i ciągłym procesem, nie ma wyraźnych granic między poszczególnymi etapami.
Następstwa niedokrwienia narządów:

• ostra przednerkowa niewydolność nerek
• zaburzenia świadomości (w tym śpiączka) i inne deficyty neurologiczne
• ostra niewydolność oddechowa
• ostra niewydolność wątroby
• rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
• krwawienia
• niedrożność porażenna jelit
• przenikanie drobnoustrojów ze światła przewodu pokarmowego do krwi (może spowodować sepsę)

Wstrząs: leczenie

Każdy rodzaj wstrząsu wymaga odrębnego postępowanie leczniczego. Najważniejsze jest ustalenie przyczyny i jej leczenie. Jednak ogólne postępowanie zawsze opiera się o te same podstawowe elementy:

• zapewnienie prawidłowej wentylacji
• podawanie tlenu
• ochrona przed utratą ciepła
• podawanie płynów – koloidy, krystaloidy
• regulacja układu krążenia w razie nieskutecznej płynoterapii
• noradrenalina
• dopamina
• chorym z małym rzutem serca podaje się dobutaminę