Gruźlica szczególnie groźna dla mieszczuchów

2012-03-23 13:11 Anna Jarosz - artykuł pochodzi z miesięcznika "Zdrowie" | Konsultacja: prof. nadzw. Maria Korzeniewska-Koseła

Gruźlica zawsze była uważana za chorobę, na którą zapadają ludzie młodzi i żyjący w trudnych warunkach. Po wojnie dziesiątkowała społeczeństwo, ale dzięki badaniom przesiewowym i obowiązkowym szczepieniom została opanowana. Jednak od pewnego czasu słyszy się o powrocie tej choroby. Obecnie główną grupę pacjentów stanowią ludzie dojrzali.  Czy to znaczy, że gruźlica znów wymknęła się spod kontroli? Czy do zachorowań przyczynia się brak badań przesiewowych?

Czy gruźlica jest wciąż groźna? Specjaliści uspokajają. Nic nie wskazuje na to, aby groziła nam epidemia gruźlicy. W 2010 r. zarejestrowano 7509 zachorowań – było to o 727 przypadków mniej niż rok wcześniej i o 3163 mniej niż przed dziesięcioma laty. Nowych zachorowań na gruźlicę było 6610, a 899 przypadków stanowiły ponowne zachorowania.

Zagrożone gruźlicą są duże miasta

W 2010 r., tak jak w latach poprzednich, dominowała gruźlica płuc (6992 osoby), co stanowiło 93,1 proc. wszystkich zachorowań. Na gruźlicę pozapłucną zapadło 517 osób. U 43 innych wykryto współwystępowanie zmian pozapłucnych i zmian w płucach. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej (199 przypadków). Zdiagnozowano też gruźlicę obwodowych węzłów chłonnych (84 osoby), gruźlicę kości i stawów (79, w tym 30 przypadków gruźlicy kręgosłupa), gruźlicę narządów moczowo-płciowych (74). Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zarejestrowano u 8 osób. W 2010 r. nie było zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wśród dzieci i młodzieży. Średnia wieku chorych mieściła się w przedziale 50–54 lata. Najczęściej chorowali ludzie w wieku 45–64 lata; ponad dwukrotnie częściej mężczyźni niż kobiety. Fakt, że przesunęła się granica wieku zachorowań, być może świadczy o tym, że u osób starszych doszło do reaktywacji choroby, którą zakaziły się przed wieloma laty. Największą grupą ryzyka są mężczyźni w wieku 50–54 lata, co w wielu przypadkach wiąże się z alkoholizmem i bezdomnością. W tych grupach dochodzi też do świeżej transmisji zakażeń. Dzieci do 14. roku życia stanowiły 0,8 proc. wszystkich chorych – zarejestrowano 62 zachorowania, z czego 22 przypadki stanowiła gruźlica płuc i 40 – pozapłucna. Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej u dzieci była gruźlica węzłów chłonnych klatki piersiowej (27 przypadków). Nowym zjawiskiem w epidemiologii gruźlicy w Polsce jest to, że mieszkańcy dużych miast chorują częściej niż mieszkańcy wsi. Zarejestrowano 4618 zachorowań w miastach i 2891 na wsi. W krajach wysoko rozwiniętych jest to tendencja znana od dawna.

Na gruźlicę zachoruje co dziesiąty

Gruźlica nie jest tak bardzo zakaźną chorobą jak odra czy ospa, ale nie wolno jej lekceważyć. Tylko 10 proc. zakażonych kiedykolwiek zachoruje. Obecność prątków gruźlicy w organizmie nie musi oznaczać choroby, nawet wtedy, gdy odczyn tuberkulinowy jest dodatni. 
Najniebezpieczniejsze od chwili zakażenia są pierwsze 2 lata. W odniesieniu do gruźlicy nie można mówić o typowym dla niej okresie wylęgania się. Choroba może się ujawnić po kilku tygodniach lub kilkunastu latach od zakażenia. Niemniej, zakażenie następuje wskutek kontaktu z osobą zakażoną i prątkującą. Zarażamy się przez bliski i długotrwały kontakt z chorym. Najbardziej narażone są osoby mieszkające razem z chorym. Istnieje małe ryzyko zakażenia poprzez zwykłe kontakty, np. rozmowę, ale nie można tego wykluczyć, zwłaszcza wtedy, gdy ktoś kaszle i nie zasłania ust. Podczas kasłania wydobywa się z ust najwięcej aerozolu, który może zawierać bakterie. Dlatego tak ważne są badania osób przebywających z chorym. Sprawdzenie, czy są zakażeni, czy mają aktywną chorobę, jest niezwykle istotne. Gdy obawy o aktywne zakażenie potwierdzą się, można zastosować chemioprofilaktykę, czyli nie dopuścić do rozwoju choroby. Chemioprofilaktyka hamuje przejście zakażenia w aktywną chorobę. Informacje o zakażeniu są istotne także wtedy, gdy chory wymaga przeszczepienia narządu, podawania leków immunosupresyjnych, przed rozpoczęciem leczenia biologicznego stosowanego np. przy reumatoidalnym zapaleniu stawów czy łuszczycy. Dlaczego informacja o zakażeniu jest tak ważna? Otóż terapie te przyczyniają się do przejścia utajonego zakażenia w aktywną postać gruźlicy. Zakażenie wirusem HIV jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka, że utajone zakażenie gruźlicą przejdzie w aktywną chorobę. Ryzyko zachorowania zwiększa się również u osób cierpiących na cukrzycę i niewydolność nerek.

Gruźlica - jak wychwycić chorych

Dominującą metodą wykrywania chorych na gruźlicę płuc w Polsce jest tzw. wykrywanie bierne. Polega ono na wychwytywaniu osób, które same zgłaszają się do lekarza z powodu niepokojących objawów. Tą metodą wykryto w 2010 r. 88,7 proc. przypadków choroby. Po przebadaniu osób, które miały kontakt z chorymi, gruźlicę rozpoznano zaledwie u 1,5 proc. z nich. Wiele osób może dziwić taka metoda. Nie ma jednak mocnych dowodów, że większą wykrywalność gruźlicy przynosi aktywne poszukiwanie osób zakażonych. Niektóre kraje dysponujące większymi niż Polska środkami na ochronę zdrowia szukają chorych w grupach wysokiego ryzyka, np. wśród bezdomnych. Choroba jest wtedy nieco wcześniej wykryta, ale nie wpływa to znacząco na poziom zachorowalności społeczeństwa. Zresztą WHO zaleca bierne poszukiwanie chorych jako najefektywniejsze kosztowo. W przypadku gruźlicy znacznie poważniejszym problemem jest powszechne lekceważenie przedłużającego się i nieuzasadnionego kaszlu. Problem ten nie dotyczy tylko osób z marginesu społecznego, ale wszystkich. Dla epidemiologii gruźlicy ważne jest bakteriologiczne potwierdzenie choroby, czyli wykrycie prątków w plwocinie lub we krwi pacjenta. W 2010 r. gruźlica została potwierdzona bakteriologicznie u 4756 chorych, z czego w 4585 przypadkach była to gruźlica płuc. Wśród 517 chorych na gruźlicę pozapłucną u 171 rozpoznanie potwierdzono bakteriologicznie. Wśród chorych było 45 cudzoziemców. 215 przypadków choroby stwierdzono wśród osób przebywających w aresztach i więzieniach. Każdy więzień jest badany w kierunku gruźlicy. Jeśli jest chory, będzie izolowany, ale nie można zmusić go do leczenia.

To ci się przyda

Program szczepień

Pierwsze szczepienie robi się w ciągu 24 godzin po urodzeniu się dziecka. Gdy nie ma blizny poszczepiennej lub jest ona mniejsza niż 3 mm, kolejne wykonuje się w 12. miesiącu życia, następne w wieku 7 lat. Natomiast 12- i 18-latków szczepi się, gdy próba tuberkulinowa jest ujemna.

Czy grozi nam epidemia? Gruźlica powraca! [WIDEO]

Ważne

Prątki Kocha

Prątek gruźlicy to bakteria tlenowa, która należy do rodziny Mycobacteriaceae i wchodzi w skład grupy prątków gruźlicy. Po raz pierwszy została wyodrębniona przez niemieckiego uczonego Roberta Kocha, który poinformował o swym odkryciu w 1882 r. Bakteria ma kształt prostej lub lekko wygiętej pałeczki o bardzo niewielkich rozmiarach. Prątki dzielą się powoli, średnio co 15–20 godzin. Rozwijają się wewnątrz komórek, a w wyniku ich działania powstają charakterystyczne odczynowe zmiany ziarniniakowate nazywane gruzełkami i stąd właśnie nazwa gruźlica.

Gruźlica - jak chroni szczepionka?

W 2010 r.  zaszczepiono przeciwko gruźlicy (szczepienie BCG) 93,4 proc. wszystkich noworodków. Szczepienie takich małych dzieci jest niezwykle ważne, ponieważ chroni je przed najgroźniejszymi formami gruźlicy, czyli krwiopochodnymi. Dzięki szczepieniom zmniejsza się ryzyko zachorowania na zapalenie opon mózgowych i prosówkę (to ciężka, uogólniona choroba). Szczepienie skutecznie chroni dziecko przez pierwsze 2 lata przed najgroźniejszymi postaciami gruźlicy. Później bywa różnie, ponieważ szczepionka przeciwko gruźlicy nie jest tak skuteczna jak te podawane przeciwko innym chorobom zakaźnym. Przyjęcie jej znacznie zmniejsza ryzyko zachorowania, ale go nie wyklucza.

Ważne

Obowiązek informowania

Zgodnie z ustawą z 5 grudnia 2008 r. każdy przypadek choroby zakaźnej w ciągu 24 godzin musi być zgłoszony państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej bądź państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu.

Ważna w diagnozie: grupa turberkulinowa

Termin ten jest powszechnie znany, ale wbrew ogólnemu przekonaniu jej przeprowadzenie wcale nie służy do diagnozowania gruźlicy. Wykonanie próby tuberkulinowej ma na celu rozpoznanie latentnego, czyli utajonego, zakażenia. Nie daje jednak odpowiedzi na pytanie, kiedy doszło do zakażenia – 2 miesiące przed jej zrobieniem, kiedy ryzyko rozwoju choroby jest duże, czy 20 lat wcześniej, gdy ryzyko zachorowania jest małe. Nawet przyjęcie szczepionki może dać dodatni wynik próby. W przypadku osób mających kontakt z chorym próba tuberkulinowa ma większe znaczenie. Prawdopodobieństwo, ale nie dowód, świeżego zakażenia jest większe. Można wówczas sądzić, że pochodzi ono od chorego domownika, i zastosować profilaktyczną chemioterapię, aby uniemożliwić rozwój choroby. Wykonanie próby tuberkulinowej polega na podskórnym podaniu tuberkuliny. Wynik odczytuje się po 72 godzinach – linijką mierzy się średnicę nacieku (stwardnienia), a nie obszaru zaczerwienienia.
Od kilku lat lekarze dysponują także testem IGRA, który jest precyzyjniejszy niż próba tuberkulinowa, ponieważ  nie pokazuje wyników fałszywie dodatnich. Inaczej mówiąc, jeśli wynik testu IGRA jest dodatni, to doszło do zakażenia. Ale IGRA również nie odróżnia starego zakażenia od świeżego oraz czynnej gruźlicy od zakażenia utajonego. Zawęża jednak krąg osób, które należy poddać dalszej diagnostyce. Test jest oznaczany z krwi.

Problem

Na tle Europy

W światowych statystykach Polska jest zaliczana do krajów o niskiej zapadalności na gruźlicę. Niestety, na tle Europy wypadamy trochę gorzej. Daleko nam np. do Niemiec, gdzie zapadalność jest niska i wynosi 5 przypadków gruźlicy na 100 tys. ludności, czy Norwegii, gdzie w 2010 r. w całym kraju wykryto jedynie 339 chorych na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie. W 2009 r. (nie ma jeszcze danych za rok 2010) z powodu gruźlicy zmarło w Polsce 743 chorych, z czego większość stanowiły osoby, które ukończyły 65 lub więcej lat. Zmarło również jedno dziecko, u którego rozpoznano gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W Polsce mężczyźni umierali czterokrotnie częściej niż kobiety.

Badanie rentgenologiczne bywa zawodne

Poszukiwanie chorych za pomocą prześwietleń nie daje dobrych rezultatów. Nikt, ze względów medycznych, nie zgodzi sie na takie badanie co 3 miesiące. Poza tym obraz RTG pokazuje też stare, wygojone zmiany w płucach, które można mylić ze świeżymi ogniskami gruźlicy. Taka osoba byłaby niepotrzebnie narażona na przyjmowanie leków przeciwprątkowych.

Warto wiedzieć, jak chronić się przed gruźlicą...

  • Przestrzegaj podstawowych zasad higieny.
  • Zasłaniaj usta, gdy kaszlesz, i zwracaj uwagę osobom, które tego nie robią.
  • Często wietrz pomieszczenia, w których przebywasz.
  • Nie stosuj drastycznych metod odchudzających

... i rozpoznać objawy choroby

Początkowo choroba przebiega bezobjawowo, jednak z czasem pojawiają się:

  • brak apetytu prowadzący do utraty wagi,
  • kaszel, któremu towarzyszyć może odkrztuszanie,
  • nocne poty,
  • stany gorączkowe,
  • osłabienie,
  • szybkie męczenie się,
  • ból w klatce piersiowej,
  • duszności.
Ważne

Leczenie gruźlicy

Zasady leczenia gruźlicy oraz innych chorób zakaźnych regulują przepisy zawarte w ustawie z 5 grudnia 2008 r. Są one zgodne
z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia. Każda osoba chora na gruźlicę ma prawo do bezpłatnego leczenia, niezależnie od tego, czy jest ubezpieczona, czy nie. Im wcześniej gruźlica jest wykryta i rozpoczęto leczenie, tym korzystniej dla chorego, ponieważ jest szansa, że choroba nie uszkodzi układu oddechowego.

  1. W okresie prątkowania lub dużego nim zagrżenia chory musi być izolowany, ale nie ma przymusu poddania się leczeniu. Faza intensywnego leczenia trwa 2 miesiące i w tym czasie chory powinien przebywać w szpitalu. Standardowe leczenie gruźlicy trwa 6–8 miesięcy i jeżeli chory nie prątkuje, dalsze leczenie może być kontynuowane ambulatoryjnie w poradni chorób płuc.
  2. U każdego chorego, który trafia do szpitala, wykonuje się badanie bakteriologiczne na potwierdzenie obecności prątków w plwocinie, bakterioskopię, bronchoskopię. W rozpoznawaniu oraz terapii gruźlicy niezwykle ważne jest badanie bakteriologiczne. Zdarza się bowiem, że pod niecharakterystycznymi objawami gruźlicy ukrywa się inna, groźna choroba. W 2010 r. takich nietrafionych diagnoz było 109. Po badaniu bakteriologicznym okazało się, że 30 osób cierpi na nowotwór płuc, a pozostali mieli inne choroby układu oddechowego.
  3. Do leczenia gruźlicy stosuje się wiele leków przeciwprątkowych. Zwykle jest to kombinacja 3–4 preparatów, które dobiera się po przebadaniu wrażliwości prątków na działanie różnych leków. Oczekiwanie na wyniki badań nie opóźnia jednak leczenia. Jeżeli na podstawie objawów oraz badania radiologicznego lekarz ma pewność, że pacjent jest chory na gruźlicę, zaleca przyjmowanie leków przeciwprątkowych. Większość leków potrzebnych chorym na gruźlicę jest dostępna natychmiast. W przypadku gruźlicy wielolekoopornej leki dla chorego sprowadza się w ramach importu docelowego. Nie opóźnia to terapii, bo szpitale zajmujące się leczeniem gruźlicy mają niewielkie zapasy tych specyfików.
  4. Warunkiem powodzenia terapii jest regularne zażywanie leków. Jeżeli chory tego nie robi lub bierze tylko ich część, dochodzi do lekooporności prątków. Wtedy podaje się leki tzw. drugiego rzutu, ale to często kończy się niepowodzeniem. Choroba przechodzi w przewlekłą, nieodwracalnie niszczy płuca, a to prowadzi do śmierci. Każda osoba chora na gruźlicę ma prawo do bezpłatnego leczenia, niezależnie od tego, czy jest ubezpieczona, czy nie. Im wcześniej gruźlica jest wykryta i rozpoczęto leczenie, tym korzystniej dla chorego, ponieważ jest szansa, że choroba nie uszkodzi układu oddechowego.

miesięcznik "Zdrowie"

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.
KOMENTARZE