Chirurgia prenatalna – operacje wykonywane u płodu. Technika zabiegów, ryzyko, powikłania

2019-03-18 11:43 Krzysztofa Białożyt

Chirurgia prenatalna to stosunkowo młoda dziedzina medycyny. Jej celem jest przeprowadzanie operacji płodu znajdującego się wewnątrz ciężarnej macicy. Takie zabiegi ratują jego życie bądź dają szansę na uniknięcie ciężkiej niepełnosprawności po urodzeniu. Istnieje tylko kilka rodzajów schorzeń i wad wrodzonych, które mogą być leczone technikami chirurgii prenatalnej. Wybór tej metody leczenia wymaga każdorazowo rozważenia bilansu potencjalnych korzyści dla płodu oraz ryzyka powikłań. Jak przeprowadza się operacje wewnątrzmaciczne? W których przypadkach są one wskazane? Jakie mogą być powikłania?

Chirurgia prenatalna czyli chirurgia płodu to stosunkowo młoda gałąź medycyny. Pierwsze zabiegi chirurgii prenatalnej przeprowadzano na płodach zwierzęcych. Pozwoliły one na wstępny rozwój technik operacyjnych, które następnie znalazły zastosowanie w leczeniu płodów ludzkich.

Pierwsza udana operacja wewnątrzmaciczna została przeprowadzona przez doktora Michaela Harrisona w 1981 w Kalifornii. Zabieg polegał na wszczepieniu specjalnego cewnika (tzw. shunt pęcherzowo-owodniowy) umożliwiającego odpływ moczu u płodu z wrodzonym wodonerczem.

Od tej pory nastąpił intensywny rozwój i doskonalenie technik chirurgicznych, pozwalając na uzyskiwanie coraz lepszych wyników przy jednoczesnym zmniejszaniu ryzyka powikłań.

Stopniowo wydłuża się także lista schorzeń, w których zastosowanie chirurgii prenatalnej wiąże się z poprawą rokowania w stosunku do podjęcia leczenia dopiero po urodzeniu dziecka.

Rozwój chirurgii płodu idzie w parze z ciągłym doskonaleniem metod diagnostyki prenatalnej. Dostępność coraz lepszych technik obrazowania płodu umożliwia odpowiednio wczesne i precyzyjne rozpoznawanie jego schorzeń.

Rozwój diagnostyki prenatalnej pozwala na stopniowe wprowadzanie kryteriów wyodrębnienia tych przypadków, w których korzystne jest przeprowadzenie interwencji wewnątrzmacicznej.

Chirurgia prenatalna: wskazania do zabiegów

Obecnie większość schorzeń płodu jest diagnozowana podczas badań prenatalnych. Należy jednak mieć świadomość, że tylko niektóre z nich mogą i powinny być leczone technikami chirurgii prenatalnej.

Interwencję wewnątrzmaciczną podejmuje się tylko wtedy, gdy daje ona szansę na uzyskanie lepszych rezultatów niż wdrożenie terapii pourodzeniowo.

Jakie schorzenia podlegają więc kryteriom włączenia do tego rodzaju terapii?

Zbyt mała ilość płynu owodniowego stanowi wskazanie jednego z prostszych zabiegów chirurgii prenatalnej, tzw. amnioinfuzji. Polega ona na nakłuciu jamy owodniowej specjalną igłą i podaniu przez nią odpowiedniej ilości zastępczego płynu owodniowego.

W ten stosunkowo łatwy sposób można zapobiec poważnym skutkom małowodzia, do których należy m.in. hipoplazja (niedorozwój) płuc.

Zabieg ten jest tylko rodzajem leczenia objawowego, pozwala jednak na wydłużenie ciąży i zwiększa szansę prawidłowego rozwoju płodu.

Jedną z najczęstszych wad operowanych prenatalnie jest przepuklina oponowo-rdzeniowa, będąca konsekwencją rozszczepu kręgosłupa. W tym schorzeniu nie dochodzi do zamknięcia kręgosłupa, przez co rdzeń kręgowy jest odsłonięty i wystawiony na działanie płynu owodniowego.

Konsekwencje wady są bardzo poważne - należą do nich m.in. wodogłowie, paraliż, zaburzenia funkcji układu nerwowego.

Operacje zamknięcia rozszczepu przeprowadza się zarówno na otwartej macicy, jak i przy zastosowaniu technik endoskopowych (patrz pkt.3). Rokowanie po zabiegu zależy od lokalizacji przepukliny oraz stopnia uszkodzenia rdzenia kręgowego. Należy mieć świadomość, że taka operacja ogranicza wprawdzie skutki rozwoju wady, ale nie daje gwarancji pełnego wyleczenia.

Zdecydowana większość wrodzonych wad serca wymaga operacji dopiero po urodzeniu dziecka. Do wyjątków operowanych prenatalnie należą między innymi wady zastawkowe, takie jak ciężkie zwężenie zastawki płucnej lub aortalnej. Operacja polega na ich poszerzeniu za pomocą stentów - maleńkich rurek umożliwiających przepływ krwi.

  • Wady układu moczowego

Uropatia zaporowa jest schorzeniem, w którym dochodzi do zablokowania drogi odpływu moczu. Jego konsekwencją jest zastój moczu w nerce (wodonercze) oraz małowodzie (ponieważ płyn owodniowy powstaje z moczu płodu). Zabieg chirurgiczny, polegający na wszczepieniu cewnika pęcherzowo-owodniowego, umożliwia odpływ moczu i zapobiega uszkodzeniu nerek.

  • Wrodzona gruczolakowatość torbielowata płuc

Ta wada o skomplikowanej nazwie polega na tworzeniu się w płucach dużych torbieli, uciskających prawidłowy miąższ płuc i hamujących ich fizjologiczny rozwój. Leczenie wewnątrzmaciczne polega na wszczepieniu cewnika (podobnego jak w poprzednim podpunkcie), umożliwiającego odpływ zawartości torbieli do jamy owodni. Płuco zyskuje wówczas dodatkową przestrzeń, ulega rozprężeniu i może dalej się rozwijać.

Rozwój przepukliny przeponowej powoduje przesunięcie narządów jamy brzusznej przez otwór w przeponie do klatki piersiowej. Dochodzi do ucisku na serce, struktury śródpiersia oraz zajęcia przestrzeni, w której powinny rozwijać się płuca.

Leczenie prenatalne tej wady polega na umieszczeniu w tchawicy napompowanego balonika, który blokuje odpływ płynu znajdującego się w płucach. Dzięki jego zatrzymaniu, płuca zwiększają swoją objętość, mają szansę "odepchnąć" narządy jamy brzusznej i zyskują większą szansę na prawidłowy rozwój.

  • Guzy

Operacje prenatalnego usuwania guzów przeprowadza się wtedy, gdy zagrażają one prawidłowemu przebiegowi ciąży lub życiu płodu. Jest to sytuacja stosunkowo rzadka.

Do najczęściej operowanych guzów należą potworniaki okolicy krzyżowej. Ich charakterystyczną cechą jest bogate unaczynienie. Duża ilość krwi pompowanej do naczyń guza stanowi dodatkowe obciążenie dla serca płodu i może w skrajnych sytuacjach doprowadzić do niewydolności krążenia. Takie przypadki wymagają chirurgicznego usunięcia guza.

Zespół pasm owodniowych grozi ryzykiem poważnych deformacji, a nawet amputacji całych kończyn bądź ich dystalnych fragmentów. Jest to sytuacja, w której fragmenty błony owodniowej owijają się wokół części ciała płodu. Techniki chirurgii prenatalnej umożliwiają przecięcie i usunięcie pasm, umożliwiając jednocześnie prawidłowy rozwój płodu.

  • Wewnątrzmaciczne transfuzje krwi

Podanie krwi do żyły pępowinowej płodu było jednym z pierwszych zabiegów przeprowadzanych prenatalnie. Głównym wskazaniem do transfuzji wewnątrzmacicznej była choroba hemolityczna noworodka, spowodowana konfliktem serologicznym.

Dostępna obecnie diagnostyka i profilaktyka konfliktu serologicznego spowodowała zmniejszenie częstości wykonywania wewnątrzmacicznych przetoczeń krwi. Nadal pozostają one jednak skuteczną metodą leczenia niedokrwistości noworodków.

  • Zespół podkradania

Wymieniając wskazania do zabiegów chirurgii prenatalnej, należy także wspomnieć o patologii ciąż bliźniaczych, zwanej zespołem podkradania (z ang. TTTS – Twin-to-Twin Transfusion Syndrome).

Schorzenie to rozwija się w przypadku ciąż jednokosmówkowych i polega na zaburzeniach krążenia łożyskowego. Ich skutkiem jest nadmierny przeciek krwi do jednego z płodów.

Płód "biorca" otrzymuje dużą objętość krwi, co stanowi ryzyko rozwoju wielowodzia i niewydolności krążenia. Płód "oddający" krew ma jej z kolei za mało.

Zastosowanie laserowej koagulacji (zamknięcia) połączeń naczyniowych daje szansę wyleczenia w około 60% przypadków obu płodów, a w ponad 80% przynajmniej jednego z nich.

Chirurgia prenatalna - przebieg i techniki zabiegów

W dziedzinie chirurgii prenatalnej wyróżnia się kilka technik przeprowadzania zabiegów. Każda z nich charakteryzuje się odmiennym spektrum zastosowań oraz różnym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

Obecnie obserwuje się trend odchodzenia od rozległych zabiegów chirurgicznych oraz zwiększania nacisku na techniki chirurgii fetoskopowej i małoinwazyjnej. Do podstawowych zabiegów chirurgii płodu zaliczamy:

  • Operacje na otwartej macicy

Pierwsze zabiegi chirurgii prenatalnej były przeprowadzane po uprzedniej laparo- i histerotomii (przecięcie powłok brzucha oraz macicy) ciężarnej.

Po uzyskaniu dostępu do płodu wykonywano zabieg, następnie uzupełniano brakujący płyn owodniowy, zszywano macicę i zamykano powłoki brzuszne. Była to operacja rozległa oraz niosąca ryzyko kilku istotnych komplikacji. Obecnie ten rodzaj procedury wykonywany jest coraz rzadziej - stopniowo zastępują go techniki mniej inwazyjne.

Podstawowe problemy związane z tym typem zabiegu to istotne zwiększenie ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego oraz konieczność wykonania cesarskiego cięcia (zarówno podczas następczego porodu, jak i wszystkich późniejszych). Operacje wymagające histerotomii przeprowadza się najczęściej pomiędzy 20. a 30. tygodniem ciąży.

  • Chirurgia fetoskopowa

W obliczu rozległości i ryzyka komplikacji zabiegów przeprowadzanych na otwartej macicy, poszukiwano nowych, mniej inwazyjnych technik operacyjnych.

Rozwój technologiczny umożliwił opracowanie metod chirurgii fetoskopowej, czyli endoskopowej chirurgii płodu. Umożliwiają one przeprowadzanie zabiegów za pomocą specjalnych wzierników wprowadzanych do brzucha matki.

Uwidocznienie płodu odbywa się za pomocą kombinacji obrazów pochodzących kamer zamontowanych na końcu wzierników oraz dodatkowych widoków pochodzących z aparatu USG.

Chirurgia fetoskopowa wiąże się z mniejszym ryzykiem porodu przedwczesnego oraz zakażenia okołooperacyjnego.

Pozwala również na szybszą rekonwalescencję kobiety ciężarnej.

Technika ta wymaga obecności odpowiednio wykwalifikowanej kadry.

Trzeba również mieć świadomość, że nie wszystkie wady mogą zostać skorygowane endoskopowo. Obecnie jednym z najczęstszych zastosowań chirurgii fetoskopowej są łożyskowe zaburzenia krążenia krwi (np. zespół podkradania - patrz pkt. 2).

  • Techniki igłowe

Do najmniej inwazyjnych zabiegów należą interwencje wykonywane za pomocą igły, pod stałą kontrolą badań obrazowych (najczęściej USG). Ta technika służy m. in. do pobierania bądź podawania płynu owodniowego (amniopunkcja / amniocenteza) oraz do wewnątrzmacicznych transfuzji krwi.

Zabieg chirurgii prenatalnej - i co dalej?

Chirurgia prenatalna tylko w niewielu przypadkach jest jedyną interwencją, pozwalającą na pełne wyleczenie płodu. Znacznie częściej operacja wewnątrzmaciczna stanowi pierwszy z wielu etapów leczenia.

Celem zabiegów prenatalnych jest przede wszystkim umożliwienie donoszenia ciąży i przygotowanie płodu do dalszych stadiów terapii.

Dobrym przykładem są wady układu moczowego, w których prenatalne wszczepienie cewnika pęcherzowo-owodniowego jest rozwiązaniem tymczasowym, umożliwiającym prawidłowy rozwój nerek i zapobiegającym nieodwracalnym powikłaniom.

Ostatecznej korekty wady anatomicznej, stanowiącej przyczynę zaburzeń w odpływie moczu, dokonuje się po urodzeniu.

Chirurgia prenatalna - bilans korzyści vs. ryzyka

Wymienione w punkcie 2. wskazania do zabiegów chirurgii prenatalnej sugerują szerokie możliwości jej zastosowania w rozmaitych rodzajach wrodzonych schorzeń. Należy jednak mieć świadomość, że tylko część przypadków ww. defektów może być operowana wewnątrzmacicznie.

Decyzję o kwalifikacji do takiego zabiegu podejmuje zespół specjalistów (ginekolog-położnik, neonatolog, genetyk, anestezjolog) w ścisłym porozumieniu z matką dziecka.

Priorytetem zawsze jest bezpieczeństwo i ochrona zdrowia ciężarnej. Konieczna jest dogłębna analiza ryzyka ewentualnych powikłań zarówno w trwającej, jak i przyszłych ciążach.

Szczególnym problemem jest też wdrażanie technik chirurgii prenatalnej w wadach nieletalnych, gdzie określenie granicy akceptowalnego ryzyka może być bardzo trudną decyzją.

Przyszłość chirurgii prenatalnej

Postępujący rozwój chirurgii prenatalnej generuje pytania dotyczące przyszłości i kierunku jej rozwoju. Czy operacje płodów będą mogły być wykonywane w każdym polskim szpitalu? Jakie są szanse, że coraz więcej schorzeń i wad wrodzonych będzie kwalifikować się do takich zabiegów?

Postęp w zakresie sprzętu i technologii dokonuje się bardzo szybko. Aby móc w pełni wykorzystywać ten potencjał, konieczne są jednak odpowiednie nakłady finansowe oraz stałe podnoszenie kwalifikacji kadr medycznych. Potrzeba także wysokiej jakości badań klinicznych, określających standardy stosowania chirurgii prenatalnej w określanych grupach schorzeń.

Pomimo postępu technologicznego, podejmowanie decyzji o operacyjnym leczeniu prenatalnym wymaga dużej ostrożności i rozwagi. Nadal poszukuje się sposobów uniknięcia najczęstszego powikłania tych zabiegów, jakim jest poród przedwczesny.

Dopóki nie zostaną opracowane w pełni skuteczne metody jego prewencji, zastosowanie chirurgii prenatalnej pozostanie (z nielicznymi wyjątkami) ograniczone do leczenia wad letalnych.

Największych perspektyw rozwojowych upatruje się w technikach minimalnie inwazyjnych, ograniczających ryzyko komplikacji zarówno matczynych, jak i płodowych.

Bibliografia:

  1. Surgery in the human fetus: the future, Alan W. Flake, The Journal of Physiology, Volume547, February 2003, Pages 45-51
  2. Advances in fetal surgery, D. A. L. Pedreira, Einstein (São Paulo) vol.14 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2016
  3. "Terapia prenatalna – obecne możliwości" Krzysztof Preis, https://podyplomie.pl
  4. In utero surgery – current state of the art – part II, Piotr Wójcicki, Piotr Drozdowski, Karolina Wójcicka, Med Sci Monit, 2011; 17(12): RA262-270
O autorze
Krzysztofa Białożyt
Krzysztofa Białożyt

Studentka czwartego roku medycyny Collegium Medicum w Krakowie, powoli wkraczająca w świat ciągłych wyzwań pracy lekarza. Szczególnie zainteresowana ginekologią i położnictwem, pediatrią oraz medycyną stylu życia. Miłośniczka języków obcych, podróży i górskich wędrówek.

Czy artykuł był przydatny?
Przykro nam, że artykuł nie spełnił twoich oczekiwań.

NOWY NUMER

W nowym M jak Mama o tym, jaki wpływ na zdrowie mamy i dziecka ma cesarskie cięcie oraz jakie jest ryzyko ciąży po 40. roku życia. Przeczytaj również, jak wybrać najlepsze krzesełko do karmienia i jak skompletować eko-wyprawkę

Kup dostęp od 2,50 zł
okładka 10/19
KOMENTARZE