Przeszczep nerki – wskazania i przeciwwskazania. Na czym polega ten zabieg?

Weryfikacja

Autor: Krzysztofa Białożyt

Przeszczep nerki to najskuteczniejsza metoda leczenia schyłkowej niewydolności nerek. W 2020 roku w Polsce wykonano łącznie 749 zabiegów przeszczepienia nerki. Pomimo wysokiej skuteczności tej metody leczenia, niestety nie wszyscy pacjenci mogą otrzymać przeszczep nerki. Dowiedz się, jak przebiega przeszczep nerki, w jakich sytuacjach jest niemożliwy do wykonania oraz jakie metody leczenia mogą stanowić alternatywę dla przeszczepu nerki.

Spis treści

1. Jakie są wskazana do przeszczepu nerki?
2. Jak przebiega przeszczep nerki?
3. Przeciwwskazania do wykonania przeszczepu nerki
4. Przeszczep nerki – alternatywne metody leczenia

Przeszczep nerki jest najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności tego narządu. Nerki należą do najczęściej przeszczepianych organów. Dzięki przeszczepieniu nerki możliwe jest całkowite zastąpienie funkcji niewydolnego narządu. 

Jakie są wskazana do przeszczepu nerki?

Podstawową funkcją nerek w naszym organizmie jest filtracja krwi. Nerki stanowią rodzaj „sita” oddzielającego potrzebne składniki krwi od toksyn i produktów przemiany materii. Dzięki pracy nerek, niepotrzebne lub szkodliwe substancje mogą zostać wydalone z organizmu wraz z moczem.

Niewydolność nerek to uszkodzenie tego narządu, powodujące upośledzenie jego funkcji filtracyjnej. Im bardziej nasilona jest niewydolność nerek, tym mniej efektywnie zachodzi oczyszczanie naszego organizmu z toksyn.

Najbardziej zaawansowane stadium tej choroby nosi nazwę schyłkowej niewydolności nerek. W razie braku podjęcia leczenia, taki stan zagraża życiu pacjenta. W organizmie kumulują się toksyczne produkty przemiany materii, które mogą uszkadzać pozostałe narządy.

Schyłkowa niewydolność nerek może rozwinąć się na podłożu rozmaitych chorób tego narządu. Najczęstszą przyczyną zaawansowanej niewydolności nerek u osób dorosłych jest cukrzyca.

Pozostałe choroby, które mogą prowadzić do tego stanu to:

• nadciśnienie tętnicze,
• kłębuszkowe zapalenia nerek
• oraz torbielowatość nerek.

Zaawansowana niewydolność nerek u dzieci jest najczęściej skutkiem wad wrodzonych układu moczowego.

Schyłkowa niewydolność nerek jest wskazaniem do wdrożenia leczenia nerkozastępczego, które umożliwia zastąpienie pracy niewydolnego narządu.

Istnieją dwie podstawowe formy leczenia nerkozastępczego. Pierwszą z nich są dializy, czyli regularne oczyszczanie krwi z toksyn za pomocą specjalnych urządzeń. Drugą, gwarantującą większą skuteczność i komfort życia pacjenta, jest przeszczep nerki. Do wykonania udanego przeszczepu nerki konieczna jest prawidłowo przeprowadzona kwalifikacja pacjenta oraz znalezienie odpowiedniego dawcy.

Przeszczepienie nerki najczęściej wykonuje się u pacjentów uprzednio dializowanych. W niektórych przypadkach, kiedy uda się odpowiednio szybko znaleźć dawcę, wykonuje się tzw. przeszczepienie wyprzedzające. Przeszczep zostaje wówczas przeprowadzony przed całkowitą utratą funkcji nerek, zanim pacjent zacznie być dializowany.

Dotychczasowe obserwacje wskazują, że przeszczep wyprzedzający wiąże się z lepszym wskaźnikiem przyjęcia przeszczepu oraz poprawą rokowania dla pacjenta.

Jak przebiega przeszczep nerki?

Przeszczep nerki to długotrwała procedura, składająca się z kilku etapów. Na początku przeprowadza się kwalifikację pacjenta do przeszczepu oraz wykonuje szereg badań, aby wykluczyć istnienie ewentualnych przeciwwskazań.

Następnym krokiem są poszukiwania dawcy narządu. Kiedy uda się go znaleźć, wykonywana jest operacja przeszczepienia nerki. Po zabiegu konieczne są regularne kontrole lekarskie oraz dożywotnie przyjmowanie leków.

Pacjent przygotowywany do przeszczepu nerki wymaga dokładnej analizy stanu zdrowia. Moment, w którym pacjent zostaje skierowany na przeszczep zależy od wielu czynników – stanu wydolności nerek, dotychczasowego przebiegu choroby oraz ogólnego stanu zdrowia i rokowania. Kwalifikacja do przeszczepu wymaga wykonania badań, które pozwalają przewidzieć ryzyko związane z operacją i dalszym leczeniem.

Konieczne są m.in. badania wirusologiczne, hormonalne i immunologiczne. Często już na etapie przygotowań okazuje się, że pacjent nie może zostać zakwalifikowany do przeszczepu nerki z uwagi na przeciwwskazania do operacji lub ciężkie choroby współistniejące.

Jeżeli kwalifikacja do przeszczepu nerki przebiegnie pomyślnie, pacjent zostaje umieszczony na liście oczekujących na narząd. W Polsce zdecydowana większość narządów jest pozyskiwana od dawców zmarłych. Oczekiwanie na nerkę, która spełnia kryteria doboru (zgodność grup krwi, odpowiednie podobieństwo antygenów tkankowych) może trwać nawet kilka lat.

W przypadku, gdy zgodnego dawcę udaje się znaleźć w rodzinie pacjenta, przeszczep jest wykonywany niezwłocznie. W 2020 roku w Polsce wykonano 717 przeszczepień nerki od dawców zmarłych i jedynie 31 od dawców żywych.

Operacja przeszczepienia nerki polega na umieszczeniu narządu w jamie brzusznej na wysokości kości biodrowej. Nowa nerka zostaje odpowiednio połączona z naczyniami krwionośnymi, tak aby mogła rozpocząć filtrację krwi. Następnie moczowód przyszywa się do pęcherza moczowego, aby umożliwić swobodny odpływ moczu.

Po zabiegu chirurgicznym, nerka powinna podjąć pracę w ciągu kilku dni. Pacjent wymaga przyjmowania dużych dawek leków immunosupresyjnych, które zapobiegają odrzuceniu przeszczepu. Z czasem dawki leków są stopniowo zmniejszane, jednak pewną ich ilość pacjent musi zażywać do końca życia.

Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu nerki jest jednym z podstawowych warunków powodzenia przeszczepu. Leki immunosupresyjne wygaszają odpowiedź układu odpornościowego, która mogłaby zostać skierowana przeciwko nowej nerce. Dzięki nim ryzyko odrzucenia przeszczepu znacząco maleje. Warto jednak wiedzieć, że leczenie immunosupresyjne może wywoływać skutki uboczne.

Należą do nich m.in. osłabienie ochrony przed zakażeniami oraz zwiększenie ryzyka niektórych nowotworów. Z tego powodu, pacjent kwalifikowany do przeszczepu nerki nie może posiadać przeciwwskazań do zażywania leków immunosupresyjnych (m.in. aktywne zakażenia i choroby nowotworowe).

Przeciwwskazania do wykonania przeszczepu nerki

Przeciwwskazania do przeszczepu nerki mogą pojawić się na każdym etapie procedury. Dyskwalifikacja pacjenta może wynikać zarówno z niemożności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, jak i przeciwwskazań do dalszych etapów leczenia. Oczywistą przeszkodą w transplantacji jest również brak odpowiedniego dawcy.

Aby przeszczepienie nerki było możliwe, konieczna jest wystarczająca zgodność antygenów tkanek dawcy i biorcy, a także pełna zgodność grup krwi w układzie AB0. Przeciwwskazaniem do przeszczepu nerki jest również zaawansowany wiek biorcy i krótka oczekiwana długość życia (poniżej 2 lat).

Pacjent wymagający przeszczepienia nerki może nie zostać dopuszczony do tej metody leczenia już na wczesnym etapie kwalifikacji. Taka sytuacja jest najczęściej wynikiem poważnych schorzeń współistniejących, które uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

Operacja przeszczepienia nerki to zabieg chirurgiczny, prowadzony w znieczuleniu ogólnym. Istnieje wiele chorób somatycznych, które nie pozwalają na wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia lub znacząco zwiększają ryzyko powikłań okołooperacyjnych.

Najczęściej występujące przykłady takich schorzeń to:

• choroby układu krążenia (niewydolność serca, poważne arytmie, choroba niedokrwienna serca),
• choroby płuc (niewyrównana astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc),
• niewydolność wątroby
• czy ciężkie zaburzenia krzepnięcia krwi.

Czynnikiem znacznie utrudniającym, a czasem uniemożliwiającym przeprowadzenie zabiegu może być znaczna otyłość (BMI powyżej 30).

Większość wymienionych powyżej schorzeń ma charakter przewlekły. W niektórych przypadkach, mogą one stanowić przeciwwskazanie tymczasowe. Przykładowo, ciężka i niekontrolowana astma wywołująca codzienną duszność uniemożliwia przeprowadzenie operacji. W wielu przypadkach optymalne leczenie pozwala na uzyskanie kontroli choroby, dzięki czemu pacjent może zostać dopuszczony do zabiegu.

Kolejną grupą przeciwwskazań do przeszczepu nerki są stany uniemożliwiające zażywanie leków immunosupresyjnych. Leki immunosupresyjne zapobiegają odrzuceniu przeszczepu, jednak równocześnie osłabiają odporność organizmu. Z tego powodu mogą zwiększać ryzyko zakażeń oraz chorób nowotworowych.

Aktywne zakażenia bakteryjne i wirusowe, a także nowotwory, stanowią przeciwwskazanie do przeszczepu nerki. Warto jednak wiedzieć, że w wielu przypadkach jest to przeciwwskazanie o charakterze przemijającym.

Odpowiednie leczenie infekcji zwykle pozwala osiągnąć stan zdrowia, w którym przeszczep nerki jest możliwy. Dotyczy to również przewlekłych zakażeń wirusowych, takich jak HIV, HBV i HCV.

Właściwa terapia pozwala na kontrolę aktywności tych zakażeń. Wyjątek stanowią stany zaostrzenia infekcji (ostre WZW typu B i C), a także ich ciężkie powikłania (m.in. pełnoobjawowy zespół AIDS, marskość wątroby).

Wszystkie choroby nowotworowe stanowią przeciwwskazanie do przeszczepu nerki zarówno w okresie ich trwania, jak i do 2 lat po wyzdrowieniu. W przypadku niektórych nowotworów, konieczne może być odczekanie nawet 5 lat po zakończeniu leczenia.

Procedura przeszczepienia nerki wymaga długotrwałej i regularnej współpracy pacjenta z zespołem lekarskim. Przeciwwskazaniem do tej formy leczenia mogą być stany psychiczne, które uniemożliwają nawiązanie odpowiedniej relacji terapeutycznej.

Pacjent niestosujący się do zaleceń lekarskich lub niewspółpracujący w leczeniu znajduje się w grupie wysokiego ryzyka odrzucenia przeszczepu.

Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, a także uzależnieni od alkoholu lub substancji psychoaktywnych, wymagają uzyskania równowagi stanu psychicznego lub skutecznej terapii uzależnień przed wykonaniem transplantacji nerki.

Przeszczep nerki – alternatywne metody leczenia

Przeszczep nerki jest najlepszą formą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Niestety, ze względu na niewystarczającą liczbę dawców narządów oraz istnienie przeciwwskazań do przeszczepu, nie każdy pacjent może otrzymać nową nerkę.

Jakie metody leczenia stosuje się u pacjentów, którzy zostali zdyskwalifikowani od przeszczepu nerki lub muszą oczekiwać na odpowiedniego dawcę?

Podstawową formą terapii nerkozastępczej jest dializa, czyli mechaniczne oczyszczanie krwi z toksyn. Dwie najczęściej stosowane w Polsce formy dializy to hemodializa (filtracja krwi za pomocą specjalnego urządzenia – dializatora) oraz dializa otrzewnowa (w tym przypadku funkcję filtra pełni otrzewna pacjenta).

Pacjenci hemodializowani muszą regularnie stawiać się do ośrodka dializ (zwykle 3 razy w tygodniu) i spędzać w nim kilka godzin. W przypadku dializy otrzewnowej, pacjent samodzielnie przeprowadza zabieg we własnym domu, co umożliwia zachowanie codziennej aktywności (praca, nauka). Ta forma dializ wymaga jednak dogłębnej edukacji i współpracy pacjenta.

Aktualnie na świecie przeprowadzanych jest wiele badań klinicznych nad nowymi sposobami leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Jednym z kierunków badań są tzw. przenośne sztuczne nerki (z ang. WAK – Wearable Artificial Kidney).

Są to specjalne aparaty działające na zasadzie dializy, jednak przenośne i znacznie mniejsze od standardowych dializatorów. Badania zmierzają w stronę maksymalnego zmniejszenia wymiarów urządzeń oraz oceny ich długotrwałego wpływu na wyniki leczenia.

Innym obiecującym kierunkiem badań są eksperymenty z wykorzystaniem komórek macierzystych. Ich celem jest regeneracja niewydolnych nerek i przywrócenie ich funkcji z zastosowaniem komórek macierzystych pochodzących z płynu owodniowego.

Dotychczasowe wyniki badań prowadzonych w warunkach laboratoryjnych są obiecujące. Kolejne fazy badań klinicznych będą miały na celu ocenę bezpieczeństwa i skuteczności tej metody leczenia w żywym organizmie człowieka.

Krzysztofa Białożyt