Zespół Devica - przyczyny, objawy i leczenie

Zespół Devica (Neuromyelitis optica spectrum disorder – NMOSD) to rzadka choroba układu nerwowego, w przebiegu której dochodzi do zniszczenia rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych. W związku z tym choroba może prowadzić do ślepoty i całkowitego porażenia mięśni. Jakie są przyczyny i objawy zespołu Devica? Jak przebiega leczenie?

Spis treści

1. Zespół Devica - przyczyny
2. Zespół Devica - objawy
3. Zespół Devica - diagnoza
4. Zespół Devica - przebieg
5. Zespół Devica a stwardnienie rozsiane (SM)
6. Zespół Devica - leczenie
7. Zespół Devica - niepomyślne rokowania

Zespół Devica (Neuromyelitis optica spectrum disorder - NMOSD), inaczej zapalenie nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego, to demielinizacyjna choroba układu nerwowego, w przebiegu której dochodzi do niszczenia ochronnej otoczki (mieliny) wokół nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego.

Zespół Devica to rzadka choroba neurologiczna. Z badań epidemiologicznych wynika, że na zespół Devica cierpi 0,5–4,4 na 100 tys. osób. Neurolodzy szacują, że na 40 osób chorujących na stwardnienie rozsiane przypada jeden pacjent chorujący na NMOSD. Średnia wieku zachorowania wynosi 30-40 lat, aczkolwiek zdarzają się również przypadki zachorowań w wieku dziecięcym lub po 50. roku życia.  Kobiety chorują na zespół Devica nawet dziesięciokrotnie częściej niż mężczyźni. 

Chorobę tę po raz pierwszy opisał - już pod koniec XIX wieku - francuski lekarz Eugeniusz Devic. Dlatego właśnie nazwano ją chorobą albo zespołem Devica. Ponieważ ojej objawy są podobne do stwardnienia rozsianego, przez wiele lat uznawana była za odmianę SM. Dopiero w 2004 roku amerykańscy neuroimmunolodzy odkryli mechanizm prowadzący do wystąpienia zespołu Devica, inny niż mechanizm odpowiedzialny za rozwój stwardnienia rozsianego.

Zespół Devica - przyczyny

Zespół Devica jest chorobą wynikającą z autoagresji. Układ odpornościowy rozpoznaje rdzeń kręgowy i nerwy wzrokowe jako zagrożenie i produkuje przeciwciała, zwane anty-akwaporyna 4 (AQP4), skierowane przeciwko tym elementom układu nerwowego. Wskutek ataku przeciwciał wytwarza się stan zapalny w obrębie mieliny nerwu, później zanik, a w końcu martwica samego nerwu, co jest procesem nieodwracalnym.

- NMOSD jest rzadką chorobą układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, wynikającą z nieprawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego, który atakuje własne tkanki, a konkretnie – niektóre miejsca w obrębie układu nerwowego. Dopiero kilkanaście lat temu zdemaskowano głównego winowajcę – to patogenne przeciwciała produkowane przez organizm osoby chorej i skierowane przeciwko swoistej cząsteczce zlokalizowanej głównie w obrębie nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego. Cząsteczka ta to akwaporyna 4. W wyniku ataku przeciwciał na akwaporynę 4 dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w nerwach wzrokowych i w rdzeniu kręgowym, obumierania komórek tworzących te tkanki, a także do demielinizacji czyli zjawiska typowego dla stwardnienia rozsianego. W NMOSD demielinizacja nie odgrywa jednak tak dużej roli jak w SM, a objawy NMOSD wynikają raczej z zapalenia tkanki nerwowej i obumierania komórek – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska, neurolog z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Zespół Devica - objawy

Zespół Devica przebiega rzutami, tzn. po pierwszym ataku choroby następuje okres (niezbyt długi) znacznego ustąpienia objawów. Potem pojawia się następny rzut choroby, który zwykle jest silniejszy od poprzedniego. W czasie "ataku" pojawiają się objawy, wynikające z zapalenia rdzenia kręgowego oraz z zapalenia nerwu wzrokowego. 

Objawy zespołu Devica to:

• niedowład lub porażenie kończyn dolnych lub jednocześnie kończyn dolnych i górnych
• wzmożone napięcie mięśni
• zaburzenia czucia
• silne bóle kończyn
• napadowe bolesne kurcze mięśni
• zaburzenia oddawania moczu i stolca (będące wynikiem zaburzenia funkcji zwieraczy - grupa mięśni blokujących wydostawanie się kału/moczu z odbytu/cewki moczowej)
• ból gałki ocznej
• zaburzenia widzenia (od zmęczenia wzroku i pogorszenia ostrości wzroku do całkowitego zaniewidzenia).

- W NMOSD może dojść również do zajęcia struktury zwanej pniem mózgu, czyli części układu nerwowego pomiędzy rdzeniem a mózgiem, stąd objawy tej choroby mogą być zupełnie nieoczywiste, takie jak: uporczywa czkawka, nudności, wymioty, zawroty głowy, bóle twarzy, porażenie nerwu twarzowego, zaburzenia słuchu, zaburzenia połykania czy zaburzenia równowagi. Bardzo rzadko pojawiają się, stanowiące zagrożenie dla życia pacjenta, zaburzenia oddechowe. Niekiedy w przebiegu NMOSD występują objawy ze strony samego mózgu: zaburzenia świadomości czy zaburzenia funkcji poznawczych, np. upośledzenie pamięci, oraz mało typowe objawy wynikające z uszkodzenia podwzgórza czyli zaburzenia hormonalne – zaznacza prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.

Zespół Devica - diagnoza

W przypadku podejrzenia zespołu Devica niezbędne jest wykonanie kompleksowych badań diagnostycznych - zazwyczaj w warunkach szpitalnych. 

Badania w kierunku choroby Devica to:

• badania krwi na przeciwciała przeciwko akwaporynie 4
• rezonans magnetyczny
• badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Wyniki powyższych badań pozwalają na rozróżnienie choroby Devica i stwardnienia rozsianego. To ważne, gdyż niektóre leki stosowane w leczeniu stwardnienia rozsianego mogą nie tylko nie pomóc w NMOSD, ale nawet pogorszyć przebieg tej choroby i stan pacjentów.

Zespół Devica - przebieg

U 10-20 proc. pacjentów z chorobą Devica występuje tylko jeden rzut choroby. Dużo częściej występuje przebieg nawrotowy, a więc rzuty i remisje choroby. Rzuty są zazwyczaj cięższe niż w stwardnieniu rozsianym, a remisja nie jest pełna, a więc po każdym rzucie część objawów pozostaje, a następnie pogłębiają się i dochodzi do narastania niepełnosprawności. - Naturalny przebieg NMOSD, czyli taki, gdy pacjent nie otrzymuje żadnego leczenia, jest niestety bardzo ciężki. Po 5-7 latach od pierwszych objawów u połowy chorych rozwija się nasilona niesprawność ruchowa, u prawie 3/4 pacjentów – ślepota co najmniej jednego oka, a około 1/3 pacjentów umiera. Na szczęście możemy zmienić to bardzo niekorzystne rokowanie, dzięki odpowiedniemu leczeniu. Konieczne jest jednak jak najszybsze postawienie diagnozy, a w ślad za nią – jak najszybsze wdrożenie właściwego leczenia – mówi prof. dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska.

Zespół Devica - leczenie

Choremu podaje się dożylnie glikokortykosteroidy, które hamują aktywności komórek układu odpornościowego, a tym samym produkcję przeciwciał. Ponadto stosuje się również inne leki przeciwzapalne i immunosupresyjne.

Lekarz może zlecić także wykonanie zabiegu plazmaferezy, czyli oczyszczania krwi z niepożądanych elementów (w tym przypadku z autoprzeciwciał). W niektórych wypadkach metodą z wyboru jest dożylne podawanie immunoglobulin.

Pacjent może również skorzystać z tzw. terapii biologicznej, czyli produkowanych za pomocą technik biologii molekularnej przeciwciał (np.: rituksymab, okrelizumab), upośledzających funkcję limfocytów B (komórek produkujących przeciwciała).

- Leczenie NMOSD jest wielokierunkowe, a jego nadrzędnym celem jest poprawa jakości życia pacjenta. W momencie wystąpienia ataku choroby koncentrujemy się na leczeniu tego rzutu. To leczenie jest, w większości przypadków, takie samo jak leczenie rzutu SM i polega najczęściej na dożylnym podaniu kortykosteroidów. W niektórych sytuacjach u pacjentów z NMOSD dokonujemy wymiany osocza w celu usunięcia z krwiobiegu patogennych przeciwciał. W innych szczególnych sytuacjach np. u kobiet w ciąży, które chorują na NMOSD i doświadczyły rzutu, podajemy dożylnie immunoglobuliny. - mówi prof. Beata Zakrzewska-Pniewska. - U pacjentów po rzucie - o ile jest to konieczne - stosujemy leczenie objawowe w celu zminimalizowania dotkliwych dla chorego objawów, które pozostały po ataku choroby. Naszą rolą jest także zaproponowanie takiego leczenia, które zapobiegnie następnym rzutom oraz zahamuje progresję choroby i rozwój niepełnosprawności. Jest to leczenie przewlekłe, nazywane leczeniem modyfikującym przebieg choroby. Obecnie stosujemy w tym celu różne leki, podawane w chorobach autoimmunologicznych, np. w reumatologii: doustne kortykosteroidy i leki o niespecyficznym działaniu immunosupresyjnym. Jednak nie jest to leczenie optymalne. Szansą na znacznie bardziej skuteczne leczenie modyfikujące przebieg NMOSD są nowe leki z grupy przeciwciał monoklonalnych, które niedawno pojawiły się na rynku. Dobry efekt przeciwciał monoklonalnych w leczeniu NMOSD potwierdziły badania kliniczne i jako klinicyści zajmujący się chorymi na NMOSD mamy wielką nadzieję, że wkrótce będziemy mogli stosować je – jako leki refundowane – u naszych pacjentów w Polsce. Będzie to wielki krok w kierunku poprawy efektywności terapii – podkreśla prof. Beata Zakrzewska-Pniewska.

Monika Majewska

Katarzyna Hubicz