Nagły, silny ból brzucha może świadczyć o przedziurawieniu jelita

Perforacja jelita to ostre schorzenie jamy brzusznej, w którym dochodzi do przedziurawienia jelita. W zależności od lokalizacji przedziurawienia perforacja jelita może powodować różne objawy. Perforacja jelita jest stanem wymagającym szybkiego rozpoznania i leczenia. Nieleczona perforacja jelita może powodować poważne zakażenie w obrębie jamy brzusznej. Dowiedz się, jakie są najczęstsze przyczyny perforacji jelita, na czym polega diagnostyka perforacji jelita oraz jak leczy się perforację jelita.

Spis treści

1. Perforacja jelita – przyczyny
2. Perforacja jelita – objawy
3. Perforacja jelita – diagnostyka
4. Perforacja jelita – leczenie

Perforacja jelita to medyczny termin, oznaczający przedziurawienie tego narządu. W przypadku perforacji jelita, dochodzi do przerwania ciągłości jego ściany. W ten sposób powstaje otwór, umożliwiający wydostawanie się treści jelitowej do wnętrza jamy brzusznej. Perforacja jelita to stan nagły, wymagający natychmiastowego leczenia. Perforacja jelita należy do grupy schorzeń określanych mianem „ostrego brzucha”. Pojęcie to dotyczy nagłych, poważnych schorzeń jamy brzusznej, które najczęściej wymagają operacji w trybie pilnym. 

W zdrowym organizmie, przewód pokarmowy stanowi ciągłą strukturę. Od przełyku, poprzez żołądek i jelito cienkie, aż do jelita grubego, ściany przewodu pokarmowego muszą być w pełni szczelne. Dzięki temu zawartość przewodu pokarmowego – resztki pokarmowe, soki trawienne i liczne bakterie, nie rozprzestrzeniają się po całej jamie brzusznej.

Jelita to duży narząd, osiągający przeciętnie od 5 do 7 metrów długości. Do perforacji może dojść w każdym odcinku jelit. Lokalizacja perforacji ma duże znaczenie kliniczne. W zależności od miejsca przedziurawienia jelita, u pacjenta mogą występować różne objawy kliniczne. Dodatkowo, perforacja różnych odcinków jelita niesie za sobą odmienne powikłania.

Perforacja jelita – przyczyny

Perforacja jelita może mieć wiele przyczyn. Niektóre schorzenia prowadzące do perforacji mogą obejmować całą długość jelita, inne natomiast dotyczą jego konkretnych odcinków. Warto również wiedzieć, że w niektórych przypadkach perforacji jelita nie udaje się zidentyfikować czynnika, który ją wywołał. Taką perforację jelita nazywa się idiopatyczną lub samoistną.

Perforacja jelita zazwyczaj wiąże się z nieprawidłowym funkcjonowaniem jego ściany. Jednym z warunków prawidłowego działania ściany jelit jest ich właściwe ukrwienie.

Ucisk na ścianę jelita (wywoływany np. przez kamień kałowy lub rozwijający się w świetle jelita nowotwór) prowadzi do lokalnego zmniejszenia przepływu krwi.

Niedokrwiona ściana jelita ulega szybkiej martwicy, która skutkuje perforacją. Podobny efekt wywołuje zablokowanie przepływu krwi w naczyniach doprowadzających krew do jelit (tzw. ostre niedokrwienie jelit).

Kolejną częstą przyczyną perforacji jelita są stany zapalne jelit. Zarówno ostre stany zapalne jelit:

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego,
• ciężkie zakażenie Clostridium difficile,

jak i zaostrzenia schorzeń przewlekłych:

• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego mogą być powikłane perforacją jelita.

W przypadku jelita grubego, bardzo częstą przyczyną perforacji jest zapalenie uchyłków.

Przyczyny perforacji początkowego odcinka jelita – dwunastnicy – są odmienne niż w przypadku pozostałej części jelit. Perforacja w obrębie dwunastnicy jest najczęściej powikłaniem choroby wrzodowej.

Dwunastnica stanowi najczęstszą (ok. 60%) lokalizację owrzodzeń trawiennych. Bardzo głębokie owrzodzenia mogą obejmować całą grubość ściany dwunastnicy, prowadząc ostatecznie do jej przedziurawienia.

Wśród możliwych przyczyn perforacji jelita należy również wymienić urazy. Najczęstszą przyczyną urazowej perforacji jelita jest uraz jamy brzusznej z użyciem ostrego narzędzia. Ten typ perforacji jelita może również być powikłaniem leczenia chirurgicznego (przypadkowe uszkodzenie jelita w trakcie zabiegów w obrębie jamy brzusznej). Taką perforację jelita nazywa się jatrogenną, czyli związaną z zastosowanym leczeniem.

Przyczyny perforacji jelita u dzieci

Omawiane dotychczas przyczyny perforacji jelita dotyczyły przede wszystkim dorosłych. Jednak perforacja jelita może występować również u dzieci, w tym u niemowląt. W tej najmłodszej populacji, perforacja jelit najczęściej wiąże się ze szczególnym schorzeniem – martwiczym zapaleniem jelit. Jest to jednostka chorobowa, rozpoznawana wyłącznie u noworodków.

Martwicze zapalenie jelit występuje najczęściej u wcześniaków, noworodków z ciężkimi zakażeniami lub wadami wrodzonymi. Perforacja jelita w przebiegu tego schorzenia może wymagać operacji chirurgicznej w pierwszych dniach życia dziecka.

Perforacja jelita – objawy

Pierwszym objawem perforacji jelita jest nagły, silny ból brzucha. Początkowo ból jest dobrze zlokalizowany i odpowiada miejscu, w którym doszło do perforacji. Dalsze objawy perforacji wynikają z wydostawania się zawartości jelita do wnętrza jamy brzusznej.

Przewód pokarmowy jest naturalnie wypełniony gazem. W przypadku perforacji jelita, występuje wzdęcie brzucha, spowodowane przemieszczeniem gazu do wolnych przestrzeni. Wraz z gazem, na zewnątrz jelit przemieszczają się soki trawienne, resztki pokarmowe, a także bakterie zasiedlające przewód pokarmowy. Obecność tych substancji w jamie brzusznej wyrządza wiele szkód, prowadząc ostatecznie do zapalenia otrzewnej.

W zależności od lokalizacji perforacji, zapalenie otrzewnej może mieć nieco inny charakter. W przypadku perforacji dwunastnicy, do otrzewnej dostaje się przede wszystkim żółć, która wywołuje chemiczne zapalenie otrzewnej.

Z kolei w przypadku perforacji jelita grubego, do otrzewnej dostaje się ogromna ilość bakterii. Jelito grube stanowi odcinek przewodu pokarmowego, w którym lokalizuje się najwięcej bakterii.

Perforacja w tym miejscu grozi szybkim rozwojem wstrząsu septycznego. Rozwijające się zapalenie otrzewnej powoduje wystąpienie dalszych objawów perforacji jelita. Pojawiają się tzw. objawy otrzewnowe – między innymi wzmożone napięcie mięśni brzucha oraz silna bolesność przy badaniu.

Stopniowo rozwija się niedrożność porażenna jelit, która prowadzi do zaniku perystaltyki oraz wstrzymania gazów i stolca.

Rozwój zakażenia w jamie brzusznej wywołuje objawy ogólne – gorączkę, przyspieszenie akcji serca, znaczne osłabienie. Jeśli infekcja nie zostanie w porę powstrzymana, może stanowić zagrożenie życia.

Perforacja jelita – diagnostyka

W przypadku podejrzenia perforacji jelit, jako pierwsze wykonuje się badanie fizykalne jamy brzusznej. Perforacja jelita objawia się wzdęciem brzucha oraz znaczną bolesnością. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej, w badaniu pojawiają się tzw. objawy otrzewnowe. Perforacja jelita prowadzi do zahamowania perystaltyki jelit.

Podczas osłuchiwania jamy brzusznej za pomocą stetoskopu, nie są słyszalne żadne dźwięki. Aby potwierdzić rozpoznanie perforacji jelita, należy wykonać badania obrazowe. Najbardziej podstawowym z nich jest zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej (RTG).

Typowym dla perforacji objawem jest obecność wolnego powietrza w obrębie jamy brzusznej. Jeśli zdjęcie zostało wykonane w pozycji stojącej, powietrze gromadzi się poniżej przepony. U niektórych pacjentów zdjęcie rentgenowskie wykonuje się w położeniu na lewym boku. Wówczas narządy jamy brzusznej przemieszczają się ku dołowi, a w górnej części widoczne jest powietrze.

Gdy tradycyjne metody nie wystarczają do postawienia pewnego rozpoznania, konieczne mogą być dokładniejsze badania obrazowe. Zwykle jako pierwszą wykonuje się tomografię komputerową brzucha. To badanie pozwala dokładnie uwidocznić nawet niewielką ilość wolnego powietrza lub płynu w jamie brzusznej.

Historycznie, dla potwierdzenia perforacji jelit, wykonywano zdjęcia radiologiczne z zastosowaniem kontrastu. Po podaniu kontrastu do światła przewodu pokarmowego, obserwowano wyciek kontrastu przez otwór w ścianie jelita. Obecnie takie badania wykonuje się jedynie w wątpliwych przypadkach.

Perforacja jelita jest stanem nagłym, który może skutkować gwałtownym pogorszeniem czynności wszystkich narządów. Zapalenie otrzewnej w przebiegu perforacji jelita grozi rozwojem wstrząsu septycznego.

Z tego powodu, pacjenci z perforacją jelita wymagają wielu dodatkowych badań laboratoryjnych:

• elektrolity,
• liczba krwinek białych,
• parametry nerkowe
• i wątrobowe),

oceny wskaźników stanu zapalnego:

• OB,
• CRP),

a także monitorowania funkcji życiowych.

Perforacja jelita – leczenie

Perforacja jelita jest schorzeniem bezwzględnie wymagającym leczenia chirurgicznego. Nieleczona perforacja jelita prowadzi do rozległego zakażenia jamy brzusznej i może zagrażać życiu pacjenta. Z tego powodu, pacjent z rozpoznaną perforacją jelita jest natychmiast przygotowywany do zabiegu chirurgicznego.

W przypadku perforacji jelita należy wstrzymać spożywanie pokarmów – pacjent musi być żywiony i nawadniany drogą pozajelitową (dożylnie). Aby powstrzymać szerzące się zakażenie, konieczna jest intensywna antybiotykoterapia (zazwyczaj min. 2 antybiotyki podawane drogą dożylną).

Podstawą leczenia perforacji jelita jest zabieg chirurgiczny. W większości przypadków, wykonuje się otwarcie jamy brzusznej (laparotomia). Po zlokalizowaniu miejsca perforacji, konieczne jest usunięcie uszkodzonego fragmentu jelita, a następnie zespolenie obu końców.

W przypadku rozległego stanu zapalnego, natychmiastowe zespolenie może okazać się niemożliwe. Wówczas wyłania się czasową stomię (wyprowadzenie jelita na zewnątrz skóry), a zespolenie wykonuje się po odpowiednim wygojeniu tkanek.

W niektórych przypadkach perforacji, zabieg wykonuje się metodą laparoskopową (poprzez niewielkie nacięcia ścian brzucha i wprowadzenie do środka kamery wraz z narzędziami). Ten sposób wykorzystuje się m.in. w przypadku perforacji dwunastnicy.

Jeśli perforacja wystąpiła w dalszych fragmentach jelita, zwykle konieczne jest otwarcie jamy brzusznej. Podczas operacji, chirurg wykonuje również płukanie jamy otrzewnej antyseptycznym roztworem. W ten sposób usuwane są bakterie i zanieczyszczenia, które dostały się do jamy brzusznej z wnętrza jelita, co znacznie ogranicza szerzące się zakażenie.

Czytaj też:

• Niedrożność jelit - objawy, przyczyny i leczenie
• Choroby jelit
• Jelita - co trzeba o nich wiedzieć?

Krzysztofa Białożyt