Otyłość to nie twoja wina. Prof. Bogdański: Lekarze często oczekują od pacjenta samouzdrowienia
Lekarze mówią czasem: „Mógłby się pan trochę więcej ruszać”, albo: „Może warto byłoby popracować nad dietą”. Tymczasem pacjent nie otrzymuje jednoznacznej informacji, że ma do czynienia z chorobą - mówi prof. dr hab. Paweł Bogdański. Past-Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości wyjaśnia, że otyłość to choroba i pacjent nie jest niczemu winien. W rozmowie z Poradnikiem Zdrowie pokazuje błędy w komunikacji, porusza problem braku właściwej diagnostyki i wyjaśnia gdzie szukać pomocy.
- Prof. Bogdański jasno mówi, że otyłość to nie wina pacjenta, lecz przewlekła choroba, a ci, którzy się z nią zmagają, często są błędnie obwiniani, również przez personel medyczny.
- W wielu przypadkach mija nawet 5 lat od pierwszych objawów do momentu postawienia diagnozy – przez ten czas rozwijają się poważne powikłania
- Nie chodzi o brak silnej woli - organizm chorego działa inaczej, a ośrodek głodu i sytości może wysyłać fałszywe sygnały
- „Schudłem 4 kg w 4 dni!” – profesor wyjaśnia, dlaczego to nie sukces, tylko złudzenie i dlaczego należy uważać
- Wielu pacjentów odzyskuje nadzieję dopiero wtedy, gdy pierwszy raz słyszy: „to nie twoja wina, to choroba – i można ją leczyć”
- Profesor wyjaśnia, jak w warunkach domowych można sprawdzić, czy mamy otyłość (jest to jednak wskazówka, początek drogi).
- Ekspert wskazuje gdzie pacjent może otrzymać profesjonalna pomoc zarówno w kwestii diagnostyki jak i leczenia.
Prof. dr hab. Paweł Bogdański, to specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii, a także certyfikowany lekarz z zakresu lipidologii. To również Narodowy Specjalista Leczenia Otyłości Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością z ponad 20-letnim doświadczeniem klinicznym. Jest również Kierownikiem Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Zredagował ponad 300 publikacji naukowych z dziedziny otyłości, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. W rozmowie z Poradnikiem Zdrowie mówi wprost, co koniecznie trzeba zmienić i że czas zacząć traktować otyłość poważnie, jako chorobę, a nie defekt kosmetyczny.
Magdalena Siraga, “Poradnik Zdrowie”: Panie Profesorze, zacznijmy od rzeczy najważniejszej – dlaczego otyłość to nie jest wynik braku silnej woli? Co możemy zrobić, by ten komunikat dotarł nie tylko do lekarzy, ale i do samych pacjentów?
Prof. dr hab. Paweł Bogdański: To jest klucz do zrozumienia tej choroby. Otyłość to przewlekła, złożona choroba, bez tendencji do samoistnego ustępowania, a zarazem z tendencją do nawrotów. Zagraża życiu i zdrowiu milionów ludzi na całym świecie – również w Polsce. I choć mamy do czynienia z pandemią XXI wieku, to wciąż zbyt często traktuje się otyłość jako problem estetyczny, a nie chorobę.
Brakuje właściwej komunikacji ze strony lekarzy, kiedy w grę wchodzi rozmowa na temat choroby otyłościowej. Zgodzi się pan ze mną?
Niestety tak. Największym błędem, który wciąż się powtarza w gabinetach lekarskich, jest brak postawienia diagnozy. Lekarze często widzą pacjenta, który ma wyraźne objawy choroby otyłościowej, ale nie komunikują tego wprost. Pojawia się uwaga typu: „Mógłby się pan trochę więcej ruszać”, albo: „Może warto byłoby popracować nad dietą”. Tymczasem pacjent nie otrzymuje jednoznacznej informacji, że ma do czynienia z chorobą.
A to znacznie wydłuża cały proces i osoba ta narażona jest na szereg powikłań…
To prawda, amerykańskie dane pokazują, że od momentu, gdy lekarz pierwszy raz rozpozna otyłość u pacjenta, do momentu, kiedy ten pacjent usłyszy konkretną diagnozę, mija średnio 5 lat. To 5 lat, podczas których rozwijają się powikłania takie jak cukrzyca, nadciśnienie, zwyrodnienia stawów, choroby sercowo-naczyniowe. Tymczasem wystarczyłoby nazwać rzeczy po imieniu i powiedzieć: „Ma pan/pani chorobę otyłościową. To nie jest kwestia estetyki. To poważna choroba przewlekła, która wymaga leczenia”.
No tak, bo dopóki nie ma choroby, to nie ma leczenia...
Zgadza się. Jedyna choroba, którą znam, gdzie lekarze często jeszcze oczekują od pacjenta samouzdrowienia. Takie postawienie sprawy, w sposób empatyczny, rzeczowy, medyczny jest punktem wyjścia do terapii. I co ważne: wiele osób z chorobą otyłościową nie potrzebuje już kolejnego „wezwania do odchudzania”, tylko potrzebuje zrozumienia i profesjonalnego wsparcia.
Wielu pacjentów mówi później, że kiedy usłyszeli wprost, że to nie ich wina, ale choroba było dla nich momentem przełomowym. To naprawdę zmienia nastawienie pacjenta. Wychodzi on w końcu z poczucia winy i wstydu przechodzi do zaufania oraz gotowości do działania.
Kto poza lekarzem internistą powinien diagnozować pacjenta z otyłością?
Każdy lekarz bez względu na specjalizację powinien patrzeć na pacjenta jako na całość. Muszę powiedzieć, że nie znam żadnej innej choroby o tak dużej liczbie potencjalnych powikłań jak otyłość.
To ona jest źródłem nieszczęść wielu pacjentów. Dlatego życie tych osób zmienia się dramatycznie. Ci pacjenci nagle w swoim zeszycie muszą zapisać: w poniedziałek diabetolog, we wtorek kardiolog, w środę ortopeda etc. i tak chodzą od lekarza do lekarza.
Potem trafiają na oddziały kliniczne z powodu wielochorobowości, otrzymują masę różnych leków, które trzeba brać. Kontrolują cholesterol, ciśnienie krwi, skarżą się na ból w klatce, problemy z kolanami, a to wszystko wynika z tej jednej choroby.
Dlatego trzeba stworzyć takie środowisko i wprowadzić takie zmiany systemowe, które pozwolą na skuteczne diagnozowanie i kompleksowe leczenie tej choroby zgodnie ze standardami. Czyli poprzez zespół terapeutyczny lekarz, który współpracuje razem z wykwalifikowanym dietetykiem, fizjoterapeutą, psychologiem, to taki podstawowy skład zespołu terapeutycznego. A my tymczasem nawet nie mamy ustawy o zawodzie dietetyka, czy psychologa.
Jaka jest rola psychologa w leczeniu otyłości?
Ogromna, psycholog niesie realną pomoc tym bardzo ciężko chorym pacjentom. Oni często są zdesperowani, sfrustrowani, z depresją, zagubieni, czy z poczuciem niskiej wartości. Stąd rola psychologa w zespole terapeutycznym jest niezwykle ważna nie tylko na początku drogi, ale również w ujęciu długoterminowym.
Trzeba pamiętać, że pacjent chorujący na otyłość to także pacjent z wielochorobowością. A często u podłoża rozwoju, postępu tej choroby leżą też, szeroko ujęte problemy psychologiczne. Z drugiej strony otyłość generuje ogromną liczbę kolejnych problemów psychologicznych. Rozpadają się związki, małżeństwa, tam są dramaty, dziecko zachoruje, przerzucanie winy mamę na tatę, byłem świadkiem tylu dramatycznych sytuacji, gdzie wsparcie psychologa jest niezbędne.
Krótko mówiąc, lekarze powinni zacząć traktować nie tylko samego pacjenta, ale i otyłość holistycznie, a nie tylko ze “swojej działki” medycyny…
Oczywiście, prosty przykład: przychodzi pacjent z cukrzycą typu 2, diabetolog wdraża leczenie, pacjent zadowolony. Jak przyjdzie znowu, to doda mu dwie jednostki insuliny, a nie zajmuje się leczeniem otyłości. Jeśli tak robi, to popełnia kardynalny błąd. My dzisiaj mamy dowody na to, że jeżeli zredukujemy masę ciała o 15%, to wyleczymy pacjenta z cukrzycy. To nie będzie potrzebny diabetolog.
Mamy dowody na to, że jak ktoś ma zespół bezdechu sennego, chodzi do pulmonologa, laryngologa, musi dostać jakąś maseczkę, musi być pod kontrolą, a jak zredukujemy masę ciała, to wyleczymy go z tych bezdechów.
W związku z tym potrzebna jest ta otwartość, to co pani redaktor powiedziała, z poczuciem świadomości, że możemy mieć do czynienia i bardzo często mamy, z pacjentem z wielochorobowością. Dlatego będziemy musieli zadbać o wiele parametrów naraz, bo oczywiście jak się nam uda skutecznie leczyć otyłość i zmniejszyć masę ciała istotnie, to z wieloma tymi zaburzeniami, chorobami być może sobie poradzimy, one znikną, będą wyleczone.
Niesamowite, niby proste a wciąż tak mało oczywiste, że nazywanie choroby chorobą jest takim kluczowym punktem wyjścia do jej rozpoznania i leczenia.
Tak, a my często nie nazywamy rzeczy po imieniu, nie mówimy pacjentom, że to choroba tylko jakoś próbujemy coś zasugerować, co sprawia, że nadal w ich życiu nic się nie zmienia, a oni zostają wyłącznie z poczuciem winy.
Drugi bardzo częsty błąd to niewłaściwy sposób komunikacji, a mianowicie oceniający, szorstki, deprecjonujący. Pacjent chorujący na otyłość bardzo często już wielokrotnie słyszał, że „powinien się wziąć za siebie”. Takie zdanie nie jest ani diagnozą, ani terapią, tylko stygmatyzacją.
I tu kolejny raz wracamy do punktu, że to poważna choroba, którą trzeba komunikować tak jak każdą inną chorobę przewlekłą: z szacunkiem, bez obwiniania, z empatycznym przekazem i konkretną propozycją dalszego postępowania.
Leczymy nadciśnienie, cukrzycę, depresję, czas zacząć leczyć także chorobę otyłościową. Tylko wtedy mamy szansę przerwać błędne koło i skierować pacjenta na ścieżkę realnej terapii.
W jednym z wywiadów wspomniał pan, że otyłość jest wynikiem zaburzenia równowagi energetycznej ustroju. Może pan to dokładniej wyjaśnić?
Musimy zrozumieć, jedną kluczową rzecz, a mianowicie: to nie jest tak, że nagle część osób zaczęła więcej jeść i mniej się ruszać dlatego staje się otyła. To byłoby zbyt proste. W rzeczywistości mamy do czynienia z głębokim zaburzeniem homeostazy energetycznej, czyli równowagi pomiędzy poborem a wydatkowaniem energii, którą zdrowy organizm utrzymuje w sposób niezwykle precyzyjny.
Co to znaczy w praktyce? Jakie mechanizmy zostają zaburzone?
W ustroju zdrowego człowieka funkcjonuje cały system mechanizmów biologicznych, które regulują ilość przyjmowanej i wydatkowanej energii. To właśnie dzięki temu czujemy głód, kiedy potrzebujemy dostarczyć energii, a sytość, kiedy jej poziom jest odpowiedni. Są to reakcje automatyczne, niezależne od naszej woli, dokładnie tak jak oddychanie.
Natomiast u osoby chorej na otyłość te mechanizmy ulegają rozregulowaniu. Dochodzi do trwałego zaburzenia sygnałów wysyłanych przez ośrodek głodu i sytości, znajdujący się w podwzgórzu. Oznacza to, że pacjent może czuć głód nawet wtedy, gdy fizjologicznie nie ma takiej potrzeby, a uczucie sytości nie pojawia się mimo spożycia pełnowartościowego posiłku. W efekcie organizm domaga się kolejnych porcji jedzenia, a kontrola nad apetytem staje się bardzo utrudniona.
Jednocześnie układ nagrody, powiązany z neuroprzekaźnikami takimi jak dopamina, sprawia, że jedzenie, a zwłaszcza żywność wysoko przetworzona, staje się silnym źródłem przyjemności. To nie ma nic wspólnego z „łakomstwem” czy „brakiem umiaru”. To konkretny mechanizm biologiczny, który sprawia, że jedzenie przynosi ulgę, poprawia nastrój, a jego odstawienie może być porównywalne do odstawienia substancji psychoaktywnej.
A co z odchudzaniem? Myślę, że wiele osób wciąż nie rozumie, że otyłość nie jest o odchudzaniu i szuka diet, katorżniczych treningów etc.?
Owszem, to bardzo powszechny problem. Dlatego należy wyjaśnić, że gdy osoba chora próbuje się odchudzać i nagle ogranicza ilość spożywanej energii, organizm uruchamia mechanizmy obronne.
Przede wszystkim zaczyna czerpać energię z zapasów glikogenu, czyli substancji magazynowanej w wątrobie i mięśniach. Spalanie glikogenu wiąże się z utratą wody (około trzech gramów na każdy gram glikogenu), co sprawia, że w pierwszych dniach redukcji masy ciała waga szybko spada, czasem nawet o 4 kilogramy w kilka dni.
4 kg w kilka dni?! To bardzo dużo i brzmi groźnie.
Jedziemy na tzw. turnus odchudzający, tracimy cztery kilogramy w cztery dni i się cieszymy. Wracamy do domu i po czterech dniach mamy cztery kilogramy więcej. Dlaczego? Bo to był glikogen, bo to była woda. Każdy gram glikogenu, który mamy zmagazynowany w wątrobie i mięśniach, wiąże trzy gramy wody.
Więc jeżeli zaczynamy się odchudzać i zmniejszamy spożycie kalorii, to w pierwszej kolejności tracimy glikogen i wodę. To nie jest tłuszcz. A pacjent ma poczucie sukcesu. Mówi: „No to super, schudłem cztery kilo!”. A później wraca do poprzednich nawyków, organizm odbudowuje zapasy glikogenu i wody i waga wraca. I pacjent mówi: „Znowu zawiodłem”. Nie, nie zawiodłeś. To nie była tkanka tłuszczowa.
To nie był proces leczenia…
Otóż to! To nie było leczenie choroby otyłościowej. To był epizod związany z ograniczeniem kalorii i odwodnieniem. I to niestety bardzo często wzmacnia u pacjentów błędne przekonania, że „odchudzanie nie działa”, że „to moja wina”, że „ja nie potrafię schudnąć na stałe”.
Mam wrażenie, że wiele osób ma za sobą właśnie taką ścieżkę, kiedy pozornie osiąga sukces, cieszy się z niego, a potem okazuje się, że znów choroba wróciła. Problem w tym, że on nie wie, że to choroba i że jego celem nie ma być odchudzanie, ale odzyskanie zdrowia.
Dokładnie tak. Cykle chudnięcia i ponownego przybierania na wadze, dieta po diecie, bez trwałych efektów. To nie jest ich wina. To dowód na to, że mechanizmy biologiczne domagają się specjalistycznej interwencji. I tylko takie podejście obejmujące wiedzę o neurobiologii, fizjologii, psychologii i farmakologii może przynieść trwałe rezultaty.
Jak w takim razie laik, potencjalny pacjent może wstępnie rozpoznać u siebie otyłość? Czy każdy z nas może w warunkach domowych sprawdzić, czy ten problem go dotyczy?
Pomocne są dwa parametry: BMI i obwód pasa. BMI powyżej 30 to otyłość, ale równie ważny jest obwód pasa: powyżej 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn. Mierzymy go w połowie odległości między ostatnim żebrem a talerzem biodrowym zwykle w okolicach pępka. To narzędzie screeningowe nieidealne, ale skuteczne.
Mierzenie obwodu pasa znacznie bardziej odwzorowuje, obrazuje obecność tej najgorszej tkanki tłuszczowej, a mianowicie trzewnej. To ona znajduje się między narządami, otacza wątrobę etc.
Rozumiem, pytanie jednak, gdzie pacjenci mogą znaleźć pomoc? Skoro wiemy, że trzeba trafić na świadomego lekarza, żeby faktycznie postawił rozpoznanie i rozpoczął leczenie?
Trochę niejako przejmujemy obowiązki państwa czy Ministerstwa Zdrowia w tym zakresie i ciągle to czujemy, ale mam nadzieję, że niedługo to się zmieni. Natomiast na ten moment na stronie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: ptlo.org.pl.znajdują się lekarze certyfikowani, ośrodki oraz informacje. W takich miejscach pacjent ma szansę w końcu usłyszeć to, czego tak długo mu brakowało: To nie pana/pani wina. To choroba i można ją leczyć.
Bardzo dziękuję za rozmowę
Również dziękuję
![Stan przedcukrzycowy dotyczy nawet 5 mln Polaków. Ciebie też? Sprawdź to [TEST]](https://cdn.galleries.smcloud.net/t/galleries/gf-DMFE-XUiN-3Yqp_cukrzyca-pomiar-cukru-320x213.jpg)
