Zespół popunkcyjny: przyczyny, leczenie

Zespół popunkcyjny to zespół objawów będących powikłaniem po punkcji lędźwiowej. Zabieg ten wykonuje się w celu diagnostyki płynu mózgowo-rdzeniowego lub wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego bądź podpajęczynówkowego. Bardziej narażone na jego wystąpienie są kobiety, szczególnie ciężarne.

Spis treści

1. Zespół popunkcyjny: objawy
2. Zespół popunkcyjny: różnicowanie
3. Zespół popunkcyjny: leczenie
4. Zespół popunkcyjny: zapobieganie

Zespół popunkcyjny ma nie do końca znaną etiologię. Główną przyczyną jego pojawienia się jest prawdopodobnie obniżenie ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Obniżenie następuje nie tylko bezpośrednio w wyniku pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badania, ale także po nakłuciu bez pobrania, co jest związane z utrzymywaniem się wycieku płynu w miejscu przekłucia opony twardej. Taki ubytek może dochodzić do 158 ml.

Jedna teoria mówi, iż wystąpienie objawów jest skutkiem przemieszczenia struktur wewnątrzczaszkowych i w rezultacie ucisku i pociągania struktur wrażliwych na ból, takich jak naczynia krwionośne lub zatoki opony twardej.

Inna teoria tłumaczy wystąpienie bólu rozszerzeniem naczyń krwionośnych wewnątrzczaszkowych, powstałym w mechanizmie kompensacji obniżenia ciśnienia wewnątrz czaszki spowodowanego zmniejszeniem objętości płynu mózgowo-rdzeniowego.

Zespół popunkcyjny: objawy

• silny ból głowy

Typowo objawy zespołu popunkcyjnego występują w ciągu 24-48 godz. od punkcji. Jednak opisywane są przypadki pojawienia się bólu głowy spełniające kryteria rozpoznania zespołu popunkcyjnego do 14 dni.

• zawroty głowy
• uczucie oszołomienia
• parestezje w obrębie skóry głowy
• zaburzenia widzenia (w tym światłowstręt)
• sztywność karku
• mdłości
• wymioty
• bóle pleców
• bóle ramion i kończyn dolnych
• częściowa utrata słuchu
• porażenia nerwów mózgowych

Czas utrzymywania się objawów u ok 70% to 7 dni, ale w pojedynczych przypadkach nawet miesiące. Dominującym objawem jest ból głowy o charakterze tępym, zlokalizowany w okolicy czołowej i/lub potylicznej w 2/3 przypadków obustronny, w pozostałych jednostronny. Ból ma związek z pozycją ciała - nasila się w pozycji stojącej oraz w czasie parcia z udziałem mięśni brzucha. Najczęstszym współistniejącym objawem są nudności (w 85% przypadków).

Zespół popunkcyjny: różnicowanie

W wypadku wystąpienia bólu głowy sugerującego zespół popunkcyjny, w diagnostyce różnicowej należy rozważyć wystąpienie :

• krwiaka lub wodniaka podpajęczynówkowego- gdy dolegliwości wystąpiły z opóźnieniem
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (rzadko)
• idiopatyczny zespół z obniżonym ciśnieniem płynu mózgowo-rdzeniowego - występują identyczne objawy, ale nie są poprzedzone nakłuciem przestrzeni podpajęczynówkowej

Zespół popunkcyjny: leczenie

Stosowane przez długi czas leczenie miało charakter objawowy i było mało skuteczne. Podawano leki przeciwbólowe, zwiększoną podaż płynów oraz zalecano leżenie w łóżku. Obecnie w ciężkich przypadkach, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, do przestrzeni zewnątrzoponowej podaje się "łatę" z własnej krwi pacjenta (blood patch). W tym celu w warunkach aseptycznych pobiera się 10-20 ml krwi i wstrzykuje ją do przestrzeni zewnątrzoponowej w miejscu wcześniej wykonanej punkcji. Pacjent powinien leżeć na plecach przez 1-2 godz aby krew mogła skrzepnąć w miejscu wstrzyknięcia. U 90 % objawy ustępują po pierwszej łacie. Jeśli bóle pojawiają się ponownie, wstrzyknięcie krwi można powtórzyć po 24 godz.

Zespół popunkcyjny: zapobieganie

• odstąpienie od wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentów z silnymi bólami głowy w wywiadzie
• stosowanie możliwie najcieńszych igieł rdzeniowych (25,26 lub 27 G), a u młodych pacjentów stosowanie igieł Pencil-point, gdyż im młodszy pacjent i im grubsza igła, tym częstszy zespół popunkcyjny
• niedozwolone jest wielokrotne nakłuwanie opony twardej w celu wejścia do przestrzeni podpajęczynówkowej
• podczas punkcji otwór w igle punkcyjnej powinien być skierowany ku bokowi
• należy ponownie wprowadzić mandryn do igły punkcyjnej przed jej wyciągnięciem
• stosowanie 24-godzinnego odpoczynku w łóżku jest zbędne, gdyż nie ma to wpływu na wystąpienie popunkcyjnych bólów głowy