Czy szmery nad sercem są niebezpieczne?

Weryfikacja

Autor: lek. Maciej Grymuza

Szmer nad sercem to zjawisko osłuchowe związane z turbulentnym przepływem krwi w sercu i dużych naczyniach. Szmer może być wykryty podczas rutynowego badania lekarskiego - częściej u dzieci, niż u dorosłych. Szmer wywołuje duży niepokój, ale w wielu wypadkach niepotrzebny. Jakie są rodzaje szmerów, które z nich świadczą o poważnej chorobie i jak sprawdzić czy serce jest zdrowe?

Spis treści

1. Szmery nad sercem a budowa i funkcja zastawek serca
2. Szmery nad sercem - czym są?
3. Szmery nad sercem - przyczyny
4. Szmery nad sercem - rodzaje
5. Szmery nad sercem a szmery niewinne
6. Jak wygląda diagnostyka i leczenie szmerów nad sercem?

Szmery nad sercem to wibracje, które powstają wówczas, gdy przepływ krwi przez zastawki serca i naczynia krwionośne zostaje zakłócony. Wykrycie szmerów nie jest równoznaczne ze zdiagnozowaniem choroby. Wykrycie szmerów budzi zrozumiały niepokój, jednak nie zawsze powinniśmy się ich obawiać.

Szmery nad sercem mogą bowiem występować fizjologicznie. To tzw. szmery niewinne, które pojawiają się u większości zdrowych dzieci i części dorosłych. Nie wymagają one dalszej diagnostyki, ale w razie wątpliwości co do ich pochodzenia wykonuje się echo serca.

U osób dorosłych nowo stwierdzone szmery serca znacznie częściej należy zweryfikować w badaniu echokardiograficznym, ponieważ mogą one świadczyć o występowaniu wad zastawkowych, które są jednymi z powszechniejszych chorób serca.

Szmery nad sercem a budowa i funkcja zastawek serca

W sercu znajdują się cztery zastawki:

• 2 przedsionkowo-komorowe - między prawym przedsionkiem serca i prawą komorą (trójpłatkowa) serca oraz między lewym przedsionkiem serca i lewą komorą serca (dwupłatkowa - mitralna),
• 1 między lewą komorą serca a aortą
• 1 między prawą komorą serca i pniem płucnym.

Wszystkie zastawki zbudowane są z pierścienia i płatków, a płatki zastawek przedsionkowo-komorowych przymocowane są za pomocą nici ścięgnistych do mięśni brodawkowatych znajdujących się w komorach.

Zastawki poruszają się nieustannie zgodnie z cyklem pracy serca, a ich podstawowym zadaniem jest uniemożliwianie cofania się krwi do komór w czasie pracy serca. Podczas rozkurczu komór dochodzi do skurczu przedsionków, co umożliwia dopełnienie komór krwią, następnie komory zaczynają się kurczyć, powoduje to wzrost ciśnienia w komorze i zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych.

Krew nie ma możliwości cofnięcia się do przedsionków - wpływa do aorty lub do pnia płucnego. Kiedy skurcz kończy się, ciśnienie w komorach spada, niewielka ilość krwi zaczyna się cofać, powoduje to powoduje zamknięcie zastawek: aortalnej i pnia płucnego. Prawidłowe działanie wszystkich zastawek jest niezbędne do maksymalnie efektywnej pracy serca, a ich cykliczne zamykanie się słyszalne jest jako tony serca. Tak zwany pierwszy ton - skurczowy jest wynikiem zamknięcia zastawek przedsionkowo-komorowych, drugi natomiast zastawki pnia płucnego i aorty.

Wskutek różnych czynników: wad wrodzonych, uszkodzenia, zużycia, chorób innych narządów, ale także zmian budowy jam serca (ich kształtu, czy poszerzenia naczyń wychodzących z serca), może dojść do dysfunkcji pracy zastawek, czyli powstania zwężeń (stenoz) i niedomykalności. Pierwsze z nich to właściwie zmniejszenie pola powierzchni ujścia, co zmusza serce do wykonania większej pracy, aby wypompować tę samą objętość krwi.

Niedomykalności również niekorzystnie wpływają na efektywność pracy serca - skurcz komory powoduje nie tylko wypływ krwi do aorty lub pnia płucnego, ale także jej cofanie się do przedsionka, powoduje to więc „zmarnowanie” części pracy komory, a także dodatkowo obciąża przedsionek.

Szmery nad sercem - czym są?

W prawidłowych warunkach krew przepływa przez naczynia i zastawki warstwowo (laminarnie). Jest to zjawisko bezgłośne. W pewnych warunkach dochodzi do jednak do zmiany przepływu krwi na tzw. turbulentny, który charakteryzuje się występowaniem wirów, bezładem przepływu i mieszaniem krwi.

W efekcie powstają wibracje - drgania tkanek, które słyszalne są jako szmery. Sytuacje, w których może dojść do turbulentnego przepływu, to:

• zwiększenie przepływu krwi przez niezmienione naczynie,
• normalny przepływ przez zwężone ujście lub do poszerzonego naczynia,
• cofanie się krwi,
• przepływ przez nieprawidłowe połączenie między naczyniami krwionośnymi.

Szmery nad sercem - przyczyny

Ze względu na przyczyny powstawania, szmery nad sercem dzieli się na 3 rodzaje:

1. szmery czynnościowe - wywoływane przyczynami pozasercowymi np. anemią lub gorączką,
2. szmery niewinne - kiedy pomimo szmeru nie stwierdza się choroby serca,
3. szmery organiczne - w przypadku wad serca, którymi mogą być:

• zwężenie zastawki aortalnej,
• niedomykalność zastawki aortalnej,
• zwężenie zastawki mitralnej,
• niedomykalność zastawki mitralnej,
• zespół wypadania płatka zastawki mitralnej,
• zwężenie zastawki trójdzielnej,
• niedomykalność zastawki trójdzielnej,
• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD),
• drożny otwór owalny (PFO),
• ubytek przegrody międzykomorowej (VSD),
• przetrwały przewód tętniczy (PDA),
• zespół Eisenmengera (PVD),
• zwężenie drogi odpływu prawej komory,
• zwężenie drogi odpływu lewej komory,
• anomalia Ebsteina.

Szmery nad sercem - rodzaje

W zależności od tego, w którym okresie pracy serca szmer jest słyszalny (w skurczu czy w rozkurczu), szmery dzieli się na wiele rodzajów. Ta typologia ułatwia określenie, której z zastawek dotyczy szmer oraz czy powstaje przy niedomykalności czy zwężeniu zastawki. Na podstawie fazy cyklu pracy serca rozróżnia się zatem:

• szmery wczesnoskurczowe – pojawiają się na początku skurczu komór; mogą to być tzw. szmery niewinne u dzieci, albo szmery świadczące o niedomykalność zastawki trójdzielnej lub mitralnej,
• szmery śródskurczowe - mogą pojawiać się w przypadku zwężeń zastawek: aorty lub pnia płucnego, rzadziej podczas szybkiej pracy serca (np. podczas gorączki),
• szmery późnoskurczowe – słyszalne pod koniec skurczu, występują bardzo rzadko i świadczą o niedomykalności zastawki mitralnej w przebiegu np. poszerzenia lewej komory,
• szmery holosystoliczne - słyszalne są przez cały czas skurczu i występują w niedomykalności zastawki mitralnej bądź trójdzielnej, rzadziej w ubytku przegrody międzykomorowej,
• szmery wczesnorozkurczowe – słyszalne na początku rozkurczu komór, wynikają z cofania się krwi przez zastawkę aortalną lub pnia płucnego i występują w niedomykalnościach tych zastawek,
• szmery śródrozkurczowe - pojawiają się w różnych wadach serca: zwężeniu zastawki mitralnej, trójdzielnej, a także w niedomykalność zastawki tętnicy płucnej,
• szmery przedskurczowe - występują w zwężeniach zastawki trójdzielnej lub mitralnej,
• szmery ciągłe - słyszalne są podczas pracy serca niezależnie od fazy; wynikają one z przepływu krwi przez nieprawidłowe połączenia tętniczo-tętnicze lub tętniczo-żylne, np. w przypadku przetrwałego przewodu Botalla,
• szmer buczenia żylnego - to szmer wyjątkowy ponieważ pochodzi z poza serca, a mianowicie z żyły szyjnej wewnętrznej; często słyszalny jest u dzieci i kobiet w ciąży, zwykle nie świadczy on o żadnej patologii.

W zależności od głośności i jej narastania, szmery można klasyfikować jako:

• szmery narastający – crescendo, gdy ich głośność stopniowo narasta,
• szmery malejące – decrescendo, czyli stopniowo cichnące,
• szmery typu crescendo-decrescendo - gdy ich głośność początkowo się zwiększa, a następnie stopniowo cichnie.

Głośność szmeru określa się w skali Levine’a. Ma ona 6 stopni, przy czym 1 – to najcichszy szmer możliwy do wysłuchania, a 6 – to szmer słyszalny stetoskopem odsuniętym od klatki piersiowej.

Stwierdzając szmer nad sercem ocenia się, czy jest to szmer skurczowy, czy rozkurczowy, co często nie jest to łatwe, np. podczas szybkiej pracy serca. Poza oceną fazy jego pojawiania się, można określić miejsca najgłośniejszego występowania i promieniowania, a także czynniki zwiększające głośność szmeru.

Na tej podstawie ocenia się, czy szmer jest patologiczny i z dużym prawdopodobieństwem postawić można diagnozę, np.

• zwężenie zastawki aortalnej powoduje szmer skurczowy nad tą zastawką promieniujący do tętnic szyjnych,
• niedomykalność zastawki mitralnej powoduje szmer skurczowy nad tą zastawką promieniujący do pachy,
• zwężenie zastawki mitralnej powoduje szmer rozkurczowy nad tą zastawką.

Szmery nad sercem a szmery niewinne

O szmerach niewinnych mówimy wówczas, gdy mimo ich występowania, nie stwierdza się żadnych patologii serca. Szmery niewinne spotykane są najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, a także u dorosłych w czasie gorączki lub u kobiet w ciąży. Zaklasyfikowanie szmeru jako niewinnego wymaga stwierdzenia kilku jego cech, a mianowicie:

• głośności - od 1/6 do 3/6 w skali Levine'a,
• zmiennej głośności lub zanikania podczas: wysiłku, emocji, gorączki,
• brak promieniowania.

Najczęściej spotykane szmery niewinne to:

• szmer klasyczny - związany z turbulentnym przepływem krwi podczas wypływu z lewej komory; jest to szmer skurczowy o głośności 1-2/6,
• szmer wyrzutu do tętnicy płucnej związany z turbulentnym przepływem krwi podczas wypływu z prawej komory, najlepiej słyszalny w pozycji leżącej,
• buczenie żylne – ciągły, słyszalny nad prawym obojczykiem wynikający z przepływu krwi w żyle szyjnej.

Szmery rozkurczowe nigdy nie są niewinne.

Lek. Maciej Grymuza

Absolwent Wydziału Lekarskiego na Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Ukończył studia z wynikiem ponad dobrym. Aktualnie jest lekarzem w trakcie specjalizacji z kardiologii oraz student studiów doktoranckich. Interesuje się szczególnie kardiologią inwazyjną oraz urządzeniami wszczepialnymi (stymulatorami).

Jak wygląda diagnostyka i leczenie szmerów nad sercem?

Diagnostyka szmerów serca opera się na wywiadzie, który wnosi wiele istotnych informacji (np.: dotyczących przebytych chorób, czy wad serca w rodzinnie), a także na badaniu przedmiotowym. Podczas osłuchiwania serca ocenia i klasyfikuje się szmer, a także poszukuje innych nieprawidłowości, np. niemiarowości pracy serca.

Często po wykonaniu tego badania stwierdzić można szmer niewinny i dalsza diagnostyka kardiologiczna nie jest konieczna. Nowopowstałe szmery u osób dorosłych, szmery budzące wątpliwości diagnostyczne u dzieci, a także szmery pojawiające się razem z innymi objawami zwykle wymagają bardziej szczegółowej oceny.

W razie wątpliwości diagnostykę rozpoczyna się od RTG klatki piersiowej i badań laboratoryjnych. Pozwalają one na wstępną ocenę i wykluczenie pozasercowych przyczyn szmerów. W ocenie serca pomocne jest także EKG. Dokładniejszą diagnostykę przeprowadza kardiolog lub kardiolog dziecięcy.

W przypadku podejrzenia sercowej przyczyny szmeru najistotniejsze jest jednak badanie echokardiograficzne. Pozwala ono na zobrazowanie tego narządu, szczegółową ocenę anatomii i zastawek wraz z analizą przepływu krwi. Na podstawie tego badania można nie tylko postawić pewne rozpoznanie, ale także stwierdzić stopień zaawansowania wady. W badaniu echokardiograficznym ocenia się także wielkie naczynia i zdolność mięśnia sercowego do wykonywania prawidłowych skurczów.

Dalsze postępowanie terapeutyczne zależy od stwierdzanej przyczyny szmeru:

• szmery niewinne nie wymagają szczególnego postępowania, okresowej oceny, ani ograniczeń w funkcjonowaniu,
• terapia szmerów pochodzenia pozasercowego opiera się na leczeniu przyczyny: chorób tarczycy, niedokrwistości czy innych.

Wady zastawkowe, wady wrodzone i choroby strukturalne serca leczyć można zachowawczo – jeśli wada rokuje dobrze, jest niewielka i bezobjawowa. W innych przypadkach zwykle konieczny jest zabieg kardiochirurgiczny, a w nielicznych schorzeniach możliwa jest korekcja małoinwazyjna – przezskórna (np. TAVI).

lek. Maciej Grymuza