LECZENIE CUKRZYCY - tabletki czy INSULINA? [WYWIAD]

Wiele osób z cukrzycą boi się insuliny i za wszelką cenę chciałoby jej uniknąć. W leczeniu tej przewlekłej choroby zdobywamy nowych sojuszników. Okazuje się nawet, że można zaprzestać podawania insuliny, zastępując ją innymi preparatami. Kiedy potrzebna jest insulina, a kiedy wystarczą tabletki?

Gdy trzustka nie produkuje insuliny – tak jest w cukrzycy typu 1 – chory musi przyjmować ten hormon. W leczeniu cukrzycy typu 2 zaczyna się od leków doustnych lub od razu od insuliny. Jak dokładnie wygląda leczenie, jakie działanie mają leki przeciwcukrzycowe, kiedy potrzebna jest insulina, a kiedy wystarczą tabletki wyjaśnia diabetolog, doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński z Centrum Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.*

Co jest nowością w temacie tabletki–insulina?
Doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński: U pacjentów z zachowaną resztkową czynnością komórek ß trzustki można zmienić terapię insuliną na leczenie preparatami doustnymi, podając razem z metforminą nowoczesny lek inkretynowy – saksagliptynę.

Jakie leki poza insuliną można podać w cukrzycy typu 2?

G.R.: W Polsce u większości pacjentów stosuje się – w różnych skojarzeniach – leki będące pochodnymi biguanidu (metformina), sulfonylomocznika (PSM) oraz akarbozę. Metformina zmniejsza insulinooporność i ułatwia zamianę glukozy na energię. Od niej zaczyna się zwykle leczenie, zwłaszcza diabetyków ze współistniejącą otyłością. Metforminę można podawać jako jedyny lek albo wraz z innymi preparatami obniżającymi poziom cukru lub też z insuliną. Leki z grupy PSM powodują wzrost produkcji i uwalniania insuliny z komórek ß trzustki, nasilają insulinowrażliwość. Podaje się je, zwłaszcza gdy sama metformina jest daje efektów. Akarboza zmniejsza wchłanianie jelitowe glukozy, a dzięki temu poposiłkowy przyrost glikemii. Stosuje się ją samodzielnie lub w skojarzeniu z metforminą i innymi lekami.

Jakie leki mają do dyspozycji chorzy na cukrzycę za granicą?
G.R.: Na wczesnym etapie cukrzycy typu 2 w zwalczaniu hiperglikemii poposiłkowej dobre są niedostępne w Polsce glinidy w połączeniu z metforminą. Podobnie jak pochodne sulfonylomocznika oddziałują na wczesny wyrzut insuliny z komórek ß, wzmagają go, działają krótko i szybko. W odróżnieniu od pochodnych sulfonylomocznika glinidy nie powodują spadków cukru między posiłkami czy na czczo. Są jeszcze, też w Polsce niedostępne, glitazony, które zwiększają działanie insuliny w tkance mięśniowej i tłuszczowej, poprawiają transport glukozy do komórek i metabolizm lipidów, dzięki czemu zmniejsza się insulinooporność, spada cukier, a dodatkowo poprawiają się parametry gospodarki lipidowej. Zawsze jednak ocenia się ewentualne przeciwwskazania, gdyż badania wykazały niekorzystny wpływ tej grupy leków na ryzyko zawału serca, nasilenie objawów niewydolności krążenia czy osteoporozy. Glitazony są wskazane w skojarzeniu z metforminą lub innymi lekami, ale nie z insuliną. Bardzo obiecujące są wspomniane na początku leki inkretynowe (dostępne u nas, ale nierefundowane) działające podobnie jak hormony jelitowe. Dają one niskie ryzyko hipoglikemii i działają ochronnie na komórki ß trzustki. Z najnowszych badań wynika, że część chorych na cukrzycę typu 2, u których zaczęto już stosować insulinę, można przestawić na kombinację dwóch leków doustnych – metforminę i nowy lek saksagliptynę, właśnie z grupy tzw. leków inkretynowych.

Czy cukrzycę można dobrze leczyć samymi tabletkami?
G.R.: W leczeniu tej choroby na pierwszym miejscu jest modyfikacja stylu życia: zmiana sposobu odżywiania i regularna aktywność fizyczna, dopiero po nich jest leczenie farmakologiczne. Dieta i ruch są często pomijane i przez diabetologów, i przez pacjentów. Trzeba więc ciągle podkreślać, że nie ma innej możliwości dobrego wyrównania cukrzycy, jak łącznie stosowane odpowiednia dieta, wysiłek i farmakologia. To dotyczy cukrzycy typu 2, czyli 80 proc. przypadków tej choroby. Wygląda to tak, że po jakimś czasie leczenia tabletkami – krótszym, jeśli terapia nie jest dobrze prowadzona – pacjent przechodzi na insulinę. Z reguły na stałe, gdy w wyniku złego leczenia doszło do „wypalenia” komórek produkujących insulinę. Przy całkowitym braku insuliny endogennej tabletki nie wystarczają i trzeba ją dostarczać z zewnątrz. Ale są też tymczasowe przejścia na insulinę, np. w przypadku przygotowania do operacji, ciężkiej choroby, np. zapalenia płuc, zawału, ogromnego związanego z tym stresu dla organizmu. Trzeba wówczas podać insulinę, ponieważ cukry gwałtownie rosną. Także jeśli kobieta z cukrzycą lecząca się lekami doustnymi zachodzi w ciążę, to przechodzi na insulinę. 

Przy jakim poziomie glikemii należy przejść z tabletek na insulinę?
G.R.: Przy złej kontroli cukrzycy, która się przejawia złym poziomem cukru przez jakiś czas bądź wzrostem odsetka długofalowego wskaźnika jej wyrównania – jakim jest hemoglobina glikowana HbA1c – lub jeśli pojawią się powikłania. Granicą jest HbA1c – 7 proc. Dawniej Polskie Towarzystwo Diabetologiczne uznawało za normę 6,1 proc., ale dziś wiemy, że śrubowanie tego wyniku często doprowadza do niedocukrzeń. W wielu krajach uważa się, że nie ma sensu nadmierne obniżanie tego wskaźnika, bo to – na skutek niedocukrzeń – przynosi większe szkody niż zyski. Ale gdy HbA1c utrzymuje się powyżej 7 proc., konieczne jest podanie insuliny.

Czy osobom młodszym szybciej się proponuje przechodzenie na insulinę?
G.R.: Wiadomo, że najlepszym lekiem dla młodych ludzi, oprócz diety i wysiłku fizycznego, jest insulina. Jeśli nie osiąga się wyrównania na leczeniu doustnym, nie powinno się go kontynuować, aż wystąpią powikłania. Musimy oznaczyć, jak dużą produkcję insuliny własnej ma pacjent. Czasami trzeba uwzględnić insulinooporność, bo przy niej, mimo dużej produkcji, insuliny nie wystarcza; przy wadze 70 kg dana ilość insuliny własnej by wystarczyła, ale przy 120 kg należy dodatkowo podać insulinę. Co do wieku – ludzie starsi często mają powikłania, z których najgroźniejszym jest niewydolność nerek. To jest wskazanie do przejścia na insulinę. Ostatnio dyskutuje się o tym, czy można brać metforminę przy niewydolności nerek. Aktualnie uważa się, że nie można jej brać – jakiekolwiek uszkodzenia nerek, zmniejszenie filtracji kłębuszka nerkowego powinno być u chorych na cukrzycę wskazaniem do przejścia na insulinę.

Jeśli są powikłania, to znaczy, że chory był źle leczony?
G.R.: Chory często uważa, że za powikłania odpowiada lekarz, ale lekarz jest tylko jego doradcą. To zaś, co chory je, czy regularnie bierze leki, systematycznie ćwiczy – to jego sprawa. Niestety powikłania są częste. I dlatego trzeba bardzo dokładnie sprawdzić, czy wolno dać lek doustny, czy od razu insulinę. Leczenie cukrzycy samą dietą, wysiłkiem i tabletką może nie wystarczyć. Ale najczęściej się zdarza późna nieskuteczność leków z grupy sulfonylomocznika i wtedy trzeba dodać insulinę z zewnątrz.

I wtedy odchodzi się od tabletek na rzecz insuliny?
G.R.: Robię to w następujący sposób. Przekonuję chorego do insuliny, daję mu insulinę długo działającą raz dziennie przed snem – analog długo działający lub insulinę NPH. Różne są schematy – w zależności od glikemii na czczo – metody ustalenia dawki insuliny wieczornej, ja na początek nie daję więcej niż 10–14 jednostek. Patrzę, jakie są cukry, i modyfikuję według tego dawkę. Jeśli ocenię, że przy istniejących powikłaniach nie ma już możliwości leczenia lekami doustnymi, przechodzę na leczenie samą insuliną. Oznaczam hemoglobinę glikowaną po stu dniach – jeśli nie ma poprawy, modyfikuję dawkę.

Jak długo przeciętnie trwa leczenie doustne?
G.R.: Oceniano to w badaniu POLDIAB, w którym ustalono, że ten okres trwa 10–12 lat. Ale mam pacjentów leczonych doustnie 20 lat.

Co Pan myśli o tendencji do jak najwcześniejszego leczenia insuliną?
G.R.: To skutek glukotoksyczności – jeśli jest wysoki poziom cukru, trzeba go jak najszybciej zbić. Kiedy prof. Berger był szefem Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą, uważał, że cukrzycę trzeba leczyć wyłącznie insuliną. Tendencja była taka – przechodźmy na insulinę jak najwcześniej, nie czekajmy na powikłania, tylko je wyprzedzajmy. Rozpoczynajmy od leczenia insuliną, żeby obniżyć cukier gwałtownie, tak by ten wysoki poziom jak najmniej uszkodził organizm. A później, gdy poziom glikemii się wyrówna, rozważmy, co dalej, i przejdźmy na tabletki lub od razu na insulinę.

Insulina jest dobrodziejstwem, jednak pacjenci bronią się przed nią. Dlaczego tak się dzieje?
G.R.: Z badań prowadzonych wśród pacjentów i z mojego własnego doświadczenia wynika, że wielu z nich boi się stosować insulinę, m.in. z obawy przed hipoglikemią. Międzynarodowe badanie (GAPP, 2010 r.) wykazało, że niedocukrzenia obawia się aż 67 proc. pacjentów. Jest to jedna z ważniejszych przyczyn pomijania dawek insuliny lub niestosowania jej zgodnie z zaleceniami lekarza. Często, gdy mówię pacjentowi: przechodzimy na insulinę, on się broni. Daję mu wówczas receptę na białą laskę, a on pyta: po co mi ta laska? Mówię: bez insuliny pan oślepnie. Wtedy się zgadza na jej wzięcie. Ale tylko na dwa tygodnie, na próbę. Przychodzi po dwóch tygodniach i oznajmia: nie chcę tabletek, nareszcie dobrze się czuję. Przedtem pięć razy wstawałem w nocy oddawać mocz, nie miałem na nic siły, chudłem. Teraz nie mam pragnienia, nie mam częstego oddawania moczu, jestem silny. Trochę przeszkadza mi to branie, kłucie, pilnowanie godzin, ale w sumie jakość mojego życia się poprawiła, więc nie wracam do tabletek. Czyli próba wzięcia insuliny na próbę, żeby pacjent zobaczył, że się po niej dobrze czuje, jest udana.

Pacjent boi się niedocukrzenia, ale też kłucia, niewygody. Czego boi się lekarz?
G.R.: Bardziej się boimy niedocukrzenia po lekach doustnych niż po insulinie. Hipoglikemia po lekach o przedłużonym działaniu jest bardzo niebezpieczna, a często śmiertelna. Po insulinie niedocukrzenie szybko mija. Szczególnie ważne jest to w przypadku niewydolności nerek. Jeśli podamy wtedy np. sulfonylomocznik, to kilka dni trzeba toczyć dożylnie glukozę, żeby chory nie umarł. Przy insulinie prawie każdy chory da sobie radę z niedocukrzeniem. Przy lekach doustnych, szczególnie u starszej osoby, konieczna jest hospitalizacja.

*doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński jest twórcą Poradni Diabetologicznej Stopy Cukrzycowej. Ten ponadregionalny
i wielospecjalistyczny gabinet działa w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie przy ul. Banacha (blok F).

miesięcznik "Zdrowie"