Moczowód olbrzymi: przyczyny, objawy, leczenie
Moczowód olbrzymi (megaureter, MO) zwykle wykrywa się w trakcie badania prenatalnego i jest on najczęstszą przyczyną wodonercza u płodu. Moczowody olbrzymie dzieli się na pierwotne i wtórne.
Spis treści
- Moczowód olbrzymi - podział
- Moczowód olbrzymi - przyczyny
- Moczowód olbrzymi - objawy
- Moczowód olbrzymi - diagnoza
- Moczowód olbrzymi - leczenie
- Moczowód olbrzymi - rodzaje zabiegów
- Moczowód olbrzymi - po operacji
Moczowody olbrzymie, jak wynika ze statystyk medycznych, są drugą co do częstości przyczyną wodonercza stwierdzanego u płodu podczas wykonywania prenatalnego USG. Tę wadę stwierdza się u 1 na 10 000 urodzeń. Schorzenie czterokrotnie częściej występuje u noworodków płci męskiej. Obustronne moczowody olbrzymie rozpoznaje się u ok. 20% dzieci z tą wadą. Blisko 85% moczowodów olbrzymich nie wymaga leczenia chirurgicznego, gdyż sama ustępuje.
Moczowód, a właściwie moczowody, to parzyste narządy (przewody), które łączą miedniczki nerkowe z pęcherzem. Ich głównym zadaniem jest odprowadzanie moczu z układu kielichowo-miedniczkowego nerki do pęcherza moczowego.
W prawidłowo rozwiniętym organizmie moczowody mają średnicę (światło) w granicach 3-5 milimetrów. O moczowodach (moczowodzie) olbrzymim mówimy wtedy, gdy jego światło odbiega od podanych wcześniej wartości, czyli od przyjętej normy. Zdarza się nawet, że średnica moczowodu może przekroczyć 7 milimetrów. Moczowód może być poszerzony po jednej lub obu stronach ciała.
Moczowód olbrzymi - podział
Moczowody olbrzymie dzieli się w zależności od przyczyny ich powstania na pierwotne i wtórne.
- Pierwotny moczowód olbrzymi charakteryzuje znaczne poszerzenie moczowodu, ale także brak organicznej przyczyny poszerzenia. Nie stwierdza się przeszkody podpęcherzowej, a połączenia pęcherzowo-moczowodowe oraz drożność śródściennego odcinka moczowodu są prawidłowe. Innym podziałem może być podział na moczowody olbrzymie przeszkodowe, odpływowe, przeszkodowo-odpływowe, nieprzeszkodowe i nieodpływowe.
- Wtórny moczowód olbrzymi występuje w przypadku pęcherza neurogennego i wad zastawek cewki tylnej. W obu przypadkach dochodzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, które prowadzi do wtórnego poszerzenia górnych dróg moczowych.
Moczowód olbrzymi - przyczyny
Przyczyny powstawania pierwotnych moczowodów olbrzymich nie są dokładnie poznane.
W przypadku moczowodów olbrzymich wtórnych mówi się o refluksie pęcherzowo-moczowodowy, pęcherzu neurogennym oraz wadach zastawki cewki tylnej.
Jedną z najczęściej przytaczanych teorii tłumaczących powstanie moczowodów olbrzymich jest nieprawidłowa funkcja śródściennego odcinka moczowodu połączona z zaburzoną perystaltyką moczowodu.
Przyjmuje się, że zaburzenia perystaltyki śródściennego odcinka spowodowane jest jego nerwowo-mięśniową niedojrzałością lub nieprawidłową budową ściany moczowodu.
Wymienia się także nieprawidłowy układ włókien mięśniowych lub nadmiar kolagenu.
Jako kolejną przyczynę powstawania moczowodu olbrzymiego wymienia się aperystaltyczny śródścienny odcinek moczowodu, który utrudnia spływ moczu z postępującym poszerzeniem światła moczowodu powyżej aperystaltycznego odcinka.
Wtórne moczowody olbrzymie mają związek z pęcherzem neurogennym.
Moczowodom olbrzymim często towarzyszy ich ektopowe (przemieszczone) położenie. Najczęstszą lokalizacją ujścia moczowodu jest wtedy szyja pęcherza, cewka moczowa, pochwa lub najądrze.
Ektopia moczowodów częściej występuje u dziewczynek.
Moczowód olbrzymi - objawy
U blisko 50% noworodków moczowód olbrzymi nie wywołuje żadnych objawów.
U pozostałych chorych występują nawracające zakażenia układu moczowego. Często jest to odmiedniczkowe zapalenie nerek.
U niektórych pacjentów z czasem dochodzi do uszkodzenia miąższu nerek, które może doprowadzić do niewydolności narządów.
Dzieci z objawowymi moczowodami olbrzymimi mogą mieć niedobory masy ciała i zaburzenia łaknienia.
Czytaj też: INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH - jak uniknąć kłopotu
Moczowód olbrzymi - diagnoza
Podstawowym badaniem, które pozwala rozpoznać moczowód olbrzymi jest badanie ultrasonograficzne. USG pozwala na zróżnicowanie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego i moczowodu olbrzymiego. Badanie pozwala także na ocenę grubości miąższu nerkowego, grubości ścian i zaleganie moczu po mikcji.
Kolejnym badaniem jest cystouretrografia mikcyjna, którą wykonuje się przy podejrzeniu moczowodów olbrzymich. Badanie pozwala na wykluczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego.
Cystografia mikcyjna polega na podaniu do pęcherza moczowego przez cienki cewnik środka kontrastowego. Badanie wykonywane jest w pracowni rentgenowskiej. Po podaniu środka kontrastowego wykonywane jest zdjęcie rentgenowskie w czasie mikcji. W przypadku refluksu obserwowane jest cofanie się kontrastu z pęcherza do moczowodów lub do nerki.
Scyntygrafia to badanie mniej obciążające niż urografia. Polega na podaniu specjalnego radioznacznika dożylnie i obserwacji jego wydalania przez nerki specjalną gammakamerą. Scyntygrafia pozwala na ocenę funkcji nerek oraz określenie stopnia zaburzeń odpływu moczu. Typowym obrazem w scyntygrafii jest utrudniony pasaż radioznacznika lub całkowity zastój w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym.
Moczowód olbrzymi - leczenie
W 80% przypadków moczowodów olbrzymich nie stosuje się żadnego leczenia, gdyż wada ta ustępuje samoistnie.
Dzieci, które mają nawracające zakażenia układu moczowego muszą profilaktycznie przyjmować antybiotyki oraz co jakiś czas przechodzić badanie USG.
W przypadkach, w których dochodzi do systematycznego poszerzania się moczowodów i upośledzenia funkcjonowania nerek stosuje się leczenie operacyjne.
Warto jednak dodać, że stopień deformacji i stopień poszerzenia moczowodów nie wpływa na ciężkość choroby.
Leczenia operacyjnego wymaga 15 - 20% dzieci z moczowodem lub moczowodami olbrzymimi. Kwalifikacja do leczenia zabiegowego podejmowana jest na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań obrazowych.
Nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek, narastająca niewydolność nerek potwierdzona w badaniu scyntygraficznym są najważniejszymi wskazaniami do leczenia operacyjnego.
Moczowód olbrzymi - rodzaje zabiegów
Celem leczenia moczowodu olbrzymiego jest jego przeszczepienie i ewentualnie zwężenie jego światła.
Operacja nie jest wykonywana u dzieci poniżej pierwszego roku życia ze względu na niekorzystne warunki anatomiczne i czynnościowe. Powodem jest mięsień wypieracz, który u niemowląt charakteryzuje się nadreaktywnością i generuje dużo większe ciśnienie wewnątrzpęcherzowe niż u starszych dzieci.
Operację można przeprowadzić, gdy dziecko ukończy pierwszy rok życia i osiągnie wagę powyżej 10 kilogramów.
Jeżeli konieczne jest wykonanie zabiegu u dziecka młodszego to pierwszym etapem leczenia jest wytworzenie przetoki moczowodowo-skórnej. Chirurg może posłużyć się jedna z pięciu technik wytworzenia przetoki. Decyzja jest podejmowana po przeanalizowaniu budowy dziecka. Wiele też zależy od doświadczenia i preferencji chirurga.
Przed wykonaniem operacji konieczne jest przeprowadzenie u każdego pacjenta urethrocystoskopii, czyli wziernikowania cewki moczowej i pęcherza moczowego. Badanie wykonuje się w warunkach sali operacyjnej i w ogólnym znieczuleniu. Celem tego badania jest wykluczenie wad w obrębie cewki moczowej (zastawki cewki tylnej) oraz ocena lokalizacji ujść moczowodów i anatomii trójkąta pęcherza moczowego.
Leczenie operacyjne polega na wycięciu dystalnego, zwężonego odcinka i przeszczepieniu moczowodu olbrzymiego w nowe miejsce, w obrębie trójkąta moczowego. U części pacjentów zwęża się światło moczowodu.
Operacja moczowodu olbrzymiego trwa ok. 60-90 minut. Ze względu na ryzyko powikłań, zabieg wykonuje się tylko po jednej stronie ciała.
Wybór techniki operacyjnej jest uzależniony od warunków anatomicznych. Operator bierze pod uwagę pojemność pęcherza i stopień poszerzenia moczowodu. Najczęściej wykonuje się operację metodą Politano-Leadbettera, Paquina lub Cohena.
Niezależnie od techniki przeprowadzenia operacji chodzi o to, aby uzyskać długi podśluzowy odcinek moczowodu, który będzie zabezpieczał przed odpływem pęcherzo-moczowodowym.
Po przeszczepieniu moczowodu wprowadza się do jego światła cewnik moczowodowy, który wyprowadzany jest przez powłoki brzuszne na zewnątrz. Oprócz cewnika moczowodowego w pęcherzu pozostawia się cewnik Foley'a oraz dreny w okolicy okołopęcherzowej.
Czytaj też: Cewnikownie: wskazania i przebieg zabiegu
Moczowód olbrzymi - po operacji
Po zabiegu dziecko trafia na salę pooperacyjną a następnie na oddział urologiczny.
Dreny z okolicy okołopęcherzowej usuwane są w momencie ustąpienia wycieku treści.
Cewnik z moczowodu usuwany jest po 5-14 dniach, co uzależnione jest od procesu gojenia i zasad obowiązujących w danym ośrodku.
Cewnik Foley'a usuwany jest po 10-4 dniach. Dopiero po tym dziecko może wrócić do domu. Konieczne są też regularne kontrole stanu zdrowia dziecka.
Czytaj też: Urolog – czym się zajmuje. Jak wygląda wizyta u urologa?
Porady eksperta
![Stan przedcukrzycowy dotyczy nawet 5 mln Polaków. Ciebie też? Sprawdź to [TEST]](https://cdn.galleries.smcloud.net/t/galleries/gf-TRZ7-kaJ1-ptSh_cukrzyca-pomiar-cukru-320x213.jpg)
