Legionellozy - choroba legionistów i gorączka Pontiac

Czym jest legionella i jakie choroby wywołuje? 

Legionella (Legionella pneumophila) to stosunkowo niedawno odkryta rodzina bakterii (45 gatunków i 64 grupy serologiczne) - pałeczek Gram-ujemnych. Pierwszą epidemię legionellozy zidentyfikowano w Filadelfii w 1976 roku, co doprowadziło do odkrycia tych bakterii oraz pozwoliło na zrozumienie ich przyczyny.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała podróże i pobyty w hotelach za czynniki ryzyka legionellozy, z około 20% przypadków w Europie związanych z podróżami. W Polsce legionelloza jest objęta obowiązkiem rejestracji od 2002 roku, zgodnie z Ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach, a jej przypadki klasyfikowane są według ICD-10 jako A48.1 (choroba legionistów) i A48.2 (gorączka Pontiac). 

Legionella pneumophila, najczęściej serogrupa 1, odpowiedzialna za 60–80% przypadków choroby, to pałeczka tlenowa. Bakteria ta mierzy od 0,5 do 0,7 μm szerokości i od 2 do 20 μm długości, posiada rzęski umożliwiające ruch i wydziela katalazę oraz β-laktamazę.

Bakteria Legionella może przetrwać w niskich temperaturach, co pozwala jej przeżyć do momentu poprawy warunków środowiskowych. Legionella dostaje się do dróg oddechowych drogą wziewną, gdzie jest pochłaniana przez komórki fagocytarne, zwłaszcza makrofagi płucne. Bakteria unika zniszczenia w fagolizosomie i rozmnaża się wewnątrz tych komórek, prowadząc do silnej odpowiedzi komórkowej organizmu. Uszkodzenie tkanek następuje poprzez egzotoksyny i endotoksyny, co może prowadzić do ciężkiej infekcji układu oddechowego.   

Wywołuje ona dwie główne choroby:   

• choroba legionistów (ciężkie zapalenie płuc)   
• gorączka Pontiac   

Ta pierwsza jest zdecydowanie bardziej niebezpieczna - śmiertelność pacjentów z postacią płucną legionelozy jest bardzo duża, wynosi średnio od 15 do 20 procent. Na szczęście choroba legionistów stanowi tylko od 3 do 8 procent wszystkich zachorowań wywołanych przez pałeczki Legionella.   

Legionella – gdzie można się zarazić? 

Legionella bytuje w środowisku wodnym, więc można się nią zarazić wszędzie tam, gdzie powstaje aerozol wodno-powietrzny z zakażonej przez te bakterie wody. Są to instalacje wodne, sieci wodociągowe, miejsca pod prysznicem, w jacuzzi, w pomieszczeniach klimatyzowanych z nawilżaniem, wieże chłodnicze, baseny termalne, kurtyny wodne, miejskie krany do picia wody, myjnie, dializatory, węże ogrodowe, tężnie, a także w urządzeniach natryskowych i nawilżaczach powietrza. Groźne mogą okazać się również spryskiwacze ogrodowe i fontanny.

Bakterie Legionella najlepiej rozmnażają się w temperaturze wzrostu od 20°C do 50°C (optymalnie 25-43°C, najlepiej 35°C), w stojącej wodzie, w obecności biofilmu, osadów bogatych w sole wapnia i magnezu, rdzy, glonów, pierwotniaków, jonów żelaza i manganu oraz przy wysokim stężeniu dwutlenku węgla (2,5-5%) i niskiej koncentracji środków dezynfekujących.

Rozwojowi sprzyjają także określone właściwości fizykochemiczne wody oraz zjawisko eutrofizacji. Naturalnymi rezerwuarami są również wody śródlądowe, wody morskie i gorące źródła wody.   

Istotne jest to, że nie można zarazić się chorobą legionistów czy gorączką Pontiac poprzez picie skażonej wody.  Legionella pneumophila   nie przenosi się również z człowieka na człowieka.

Kto jest najbardziej narażony na legionellozę?   

Najwięcej zachorowań na legionellozę rozpoznaje się w okresie letnio-jesiennym, co jest związane z intensywniejszym używaniem klimatyzacji z nawilżaniem, burzami i zwiększoną wilgotnością, a także z globalnym ociepleniem klimatu.

Do grup podwyższonego ryzyka zachorowania na ciężką postać legionellozy należą przede wszystkim mężczyźni w wieku 40-69 lat oraz kobiety w wieku 50-69 lat. Inne czynniki ryzyka to palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, nadwaga, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), choroby naczyniowo-sercowe, obniżona odporność (np. po przeszczepach narządowych, poddawani dializom nerek, z wirusem HIV), a także pacjenci poddawani leczeniu cytostatycznemu lub immunosupresyjnemu.

Starzenie się społeczeństw również stanowi istotny czynnik ryzyka, podobnie jak dzieci do pierwszego roku życia, ze względu na niedojrzały układ odpornościowy.   

Choroba legionistów – objawy zakażenia   

Okres inkubacji choroby legionistów wynosi od 2 do 10 dni od kontaktu z  Legionella pneumophila. Objawy są bardzo różnorodne i o zmiennym nasileniu. Choroba często przebiega z wysoką gorączką, sięgającą powyżej 40°C. Objawy ogólne to dreszcze, uczucie osłabienia, złe samopoczucie, senność, jadłowstręt, bóle głowy i bóle mięśniowe.

Kaszel początkowo suchy, w późniejszym okresie może stać się wilgotny, a nawet prowadzić do krwioplucia. Często występuje ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, bradykardia oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

W badaniach laboratoryjnych obserwuje się hiponatremię, hipofosfatemię oraz podwyższenie poziomu transaminaz. Choroba postępuje szybko, prowadząc do ostrej niewydolności oddechowej oraz niewydolności wielonarządowej, z możliwymi dysfunkcjami nerek, serca i trzustki.   

Objawy ze strony układu pokarmowego:   

•   biegunka w około 50 procentach przypadków   
•  nudności i wymioty u 10-20 procent zarażonych   

 Objawy neurologiczne:   

•  splątanie   
•  dezorientacja   
•  otępienie   
•   bezsenność 
•  halucynacje   
•  drgawki.   

Gorączka Pontiac – łagodniejsza postać choroby

W przypadku gorączki Pontiac pierwsze objawy zakażenia Legionella pneumophila pojawiają się zazwyczaj już po kilku godzinach od kontaktu z drobnoustrojem, przy czym przyjmuje się, że okres inkubacji trwa nie dłużej niż 3 dni.

Gorączka Pontiac jest łagodniejszą, grypopodobną formą legionellozy, która nie powoduje zapalenia płuc, i w której przebiegu dotychczas nie zanotowano zgonów. Występuje u ponad 90% narażonych osób. Objawy gorączki Pontiac to:   

•  gorączka   
•  dreszcze   
•  trudności w oddychaniu   
•  suchy uporczywy kaszel   
•  osłabienie, zmęczenie   
•  bóle mięśniowo-stawowe   
•  bóle głowy     

 Towarzyszyć im mogą objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak:   

•  nudności   
•  wymioty   
•  biegunki   

Objawy utrzymują się około 2-5 dni i ustępują samoistnie bez leczenia. Leczenie ma charakter objawowy i zazwyczaj nie wymaga specjalistycznej antybiotykoterapii.   

Diagnostyka i rozpoznanie zakażenia   

Diagnostyka legionellozy wymaga panelu badań laboratoryjnych z materiału biologicznego, takiego jak krew, mocz czy plwocina. Należy zaznaczyć, że nie ma szybkich testów diagnostycznych, a na wyniki czeka się co najmniej kilka dni. Stosowane metody to odczyn immunofluorescencji bezpośredniej, testy ELISA i radioimmunologiczne, które wykrywają antygeny Legionella, głównie w moczu (szczególnie L. pneumophila grupy 1). Używa się również metod genetycznych, takich jak metody molekularne (np. PCR), do identyfikacji szczepów i potwierdzenia obecności bakterii. Przeciwciała swoiste stają się wykrywalne od 7. dnia po zakażeniu, a najwyższe stężenie osiągają w 3-4 tygodniu, dlatego badanie poziomu przeciwciał należy wykonać w 2 powtórzeniach w odstępie 10-14 dni. Badania hodowlane na specjalnym podłożu hodowlanym wzbogaconym w cysteinę i aminokwasy są również kluczowe dla potwierdzenia diagnozy.   

Leczenie choroby legionistów   

 Choroby legionistów nie wolno lekceważyć - śmiertelność w jej wyniku szacowana jest od 5 do nawet 80 procent, w zależności od ogólnego stanu zdrowia osoby zarażonej  Legionella pneumophila   oraz od tego, jak szybko rozpoczęto leczenie. W przypadku choroby legionistów konieczne jest podanie jednego lub kilku antybiotyków.     Leczenie choroby legionistów jest skomplikowane ze względu na wytwarzanie przez bakterie Legionella beta-laktamaz, które powodują oporność na penicyliny i cefalosporyny. Erytromycyna jest lekiem z wyboru, dzięki zdolności wnikania do makrofagów alweolarnych. Nowsze makrolidy, takie jak azytromycyna, oraz ketolidy, np. telitromycyna, wykazują skuteczniejsze działanie in vitro i lepiej przenikają tkankę płucną. Najczęściej stosuje się azytromycynę (500 mg/dobę przez 3-5 dni) lub lewofloksacynę (500 mg/dobę przez 7-10 dni). Można również rozważyć tetracykliny. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i dożylne podawanie antybiotyków (azytromycyny lub fluorochinolonów, np. lewofloksacyny, ciprofloksacyny, ofloksacyny). Leczenie trwa zazwyczaj od 10 do 14 dni. Ważne jest również odpowiednie nawodnienie pacjenta i uzupełnianie elektrolitów. U pacjentów z immunosupresją często stosuje się ofloksacynę i lewofloksacynę, co może skrócić czas hospitalizacji. Legionelloza jest uleczalna, ale wczesne rozpoznanie jest kluczowe, szczególnie dla osób starszych i przewlekle chorych.   

Możliwe powikłania po zakażeniu legionellą   

W grupie największego zagrożenia powikłaniami są przede wszystkim osoby starsze i cierpiące na choroby przewlekłe. Najczęstszymi powikłaniami są:   

•  ropień płuca   
•  rozedma płuc   
•  niewydolność wielonarządowa, w tym dysfunkcje nerek, serca i trzustki   
•  zaburzenia neurologiczne   

Jeśli dojdzie do powikłań, zarówno leczenie, jak i rekonwalescencja znacznie się wydłużają. Zdarza się, że całkowity powrót do zdrowia nie jest możliwy. 

Profilaktyka – jak zapobiegać zakażeniu? 

 Nie ma szczepionki przeciwko legionellozie. Profilaktyka legionellozy obejmuje utrzymywanie temperatury ciepłej wody powyżej 60°C (idealnie 70°C przez 15 minut w miejscach poboru) oraz zimnej wody poniżej 20°C w instalacjach wodnych. Ważne są regularne działania profilaktyczne, takie jak czyszczenie zbiorników i dezynfekcja urządzeń natryskowych (głowice prysznicowe, nawilżacze powietrza, wanny z hydromasażem) oraz czajników i urządzeń grzewczych (opróżnianie i płukanie po dłuższej nieobecności).

Po dwóch tygodniach nieużywania kranu należy przepuścić wodę przez co najmniej 2 minuty. Konieczna jest również wymiana zardzewiałych rur hydraulicznych oraz dbałość o uszczelnienie wody w instalacjach. W instytucjach, takich jak szpitale, hotele, szkoły czy uzdrowiska, stosuje się chlorowanie, ozonowanie, filtrację wody i naświetlanie UV (np. generatory dwutlenku chloru).

Należy monitorować stan czystości mikrobiologicznej instalacji wodociągowych i klimatyzacyjnych, szczególnie w placówkach opieki zdrowotnej, w celu zapewnienia bezpieczeństwa sanitarnego. Wzmocnienie odporności organizmu poprzez zdrowy styl życia również może pomóc w zapobieganiu zakażeniom. Dostępne są także liczne materiały edukacyjne na temat profilaktyki legionelli. 

W zakładach opieki zdrowotnej, szczególnie na oddziałach z pacjentami o obniżonej odporności (np. leczeni immunosupresyjnie), pałeczki Legionella sp. powinny być nieobecne w próbce wody o objętości 1000 ml (jtk). Rozporządzenie Ministra Zdrowia reguluje jakość wody przeznaczonej do spożycia, a także inne przepisy, takie jak Rozporządzenie Ministra Infrastruktury, określają normy dla instalacji wodnych, co stanowi kluczowy element zapobiegania zakażeniom.   

Kiedy należy skonsultować się z lekarzem?   

W przypadku wystąpienia objawów przypominających grypę, zwłaszcza jeśli towarzyszy im wysoka gorączka, kaszel i duszności, szczególnie po potencjalnym kontakcie z zanieczyszczoną wodą (np. z instalacji wodnej, jacuzzi czy systemu klimatyzacji), należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.

Szybka diagnostyka legionellozy i wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii są kluczowe dla uniknięcia poważnych powikłań, zwłaszcza u osób z czynnikami ryzyka, takimi jak podeszły wiek, obniżona odporność czy choroby współistniejące.