Kiedy diagnoza arytmii wymaga czasu?

Dlaczego niektóre arytmie wymagają długotrwałej diagnostyki, jakie badania i metody można zaoferować pacjentom ze złożonymi zaburzeniami rytmu serca i co nowego w polskich badaniach klinicznych – mówi dr hab. Adam Sokal z Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

• Nie wszystkie zaburzenia rytmu serca są groźne i wymagają leczenia, ale niektóre rodzaje arytmii grożą kalectwem bądź śmiercią – czy łatwo je odróżnić?

dr hab. Adam Sokal z Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: Z punktu widzenia pacjenta to praktycznie niemożliwe – niektóre zaburzenia rytmu serca mogą być naturalną reakcją organizmu na przykład na stres czy strach.

Te zmiany rytmu serca są wyraźnie odczuwalne, ale incydentalne, naturalne, niebędące schorzeniem i nie wymagają interwencji klinicznych. Inne, jak choćby migotanie przedsionków, mogą być przez długi czas nieodczuwalne przez pacjenta, ale jednocześnie są śmiertelnie groźne.

Niewykryte migotanie przedsionków może doprowadzić do udaru mózgu i kalectwa bądź śmierci, dlatego najważniejsza jest wczesna i pewna diagnoza. Kiedy pacjent skarży się na objawy związane z zaburzeniem rytmu serca, występujące rzadko i trwające krótko, ich wychwycenie w zapisie badania elektrokardiograficznego (EKG) lub nawet w 24-godzinnym zapisie badania EKG metodą Holtera (pot. holter), umożliwiające rejestrowanie pracy serca w sposób ciągły, przez 24 godziny na dobę jest trudne, a czasem wręcz niemożliwe.

• 24 godziny nie wystarczą na postawienie pewnej diagnozy?
  

Nie w przypadku arytmii wstępujących incydentalnie, rzadko, w nieokreślonych odstępach czasu. Technologia badania EKG metodą Holtera pozwala nam na monitorowanie pracy serca pacjenta przez 24-48 godzin. Jednakże z każdym kolejnym dniem, w przypadku monitorowania nieinwazyjnego, komfort pacjenta się pogarsza, a z drugiej strony, techniczne możliwości zapisywania rytmu serca także są coraz mniejsze. Samo 24-godzinne nieprzerwane zapisywanie EKG wymaga określonej pamięci urządzenia.

Ze względu na potrzeby kliniczno-budżetowe, tego typu urządzenie, dostępne w szpitalach, nie może być drogie - musi być powszechnie dostępne. Związane z tym ograniczenia powodują, że na rynku w zasadzie nie ma w tej chwili technicznych możliwości monitorowania realnego z zapisem całości EKG dłuższego niż 24-48 godzin do tygodnia. Dostępne są tak zwane rejestratory arytmii, pozwalające na monitorowanie rytmu serca tak długo, jak długo toleruje to pacjent.

Jednakże te urządzenia są w stanie zarejestrować jedynie pojedyncze epizody, które przez urządzenie zostały rozpoznane jako incydenty arytmii. Na tej zasadzie opiera się zastosowanie długotrwałych, wszczepialnych monitorów (rejestratorów) arytmii. Jedną z ich największych zalet jest komfort zapewniany pacjentowi, choć z drugiej strony nie każdy pacjent dobrze reaguje na propozycję implantowalnego, czyli wszczepianego pod skórę urządzenia śledzącego pracę serca.

• Jak wyglądają i jak funkcjonują te urządzenia?
  

Są miniaturowej wielkości – znacznie mniejsze niż pudełko zapałek. Przypominają maleńkie, cienkie płytki, które wszczepia się pod skórę w takim miejscu, że odbierają one sygnał EKG, są w stanie go analizować i jeżeli pojawi się coś, co wzbudza w tych urządzeniach „podejrzenie”, że dany sygnał może być arytmią, zapisują one w pamięci odpowiednie fragmenty EKG.

Dziś nowoczesne rejestratory arytmii są również w stanie przekazywać te zapisane fragmenty do centrum monitorującego za pośrednictwem technologii bezprzewodowych. Warto pamiętać, że urządzenie samo interpretuje zapis EKG i przesyła tylko te fragmenty, które uważa za podejrzane.

Wobec tego teoretycznie nie da się wykluczyć, że rejestrator zignoruje potencjalnie ważne fragmenty zapisu EKG i lekarz nie będzie miał do nich dostępu, ponieważ nie zostaną one w ogóle zapisane w pamięci urządzenia.

• Programowanie takiego rejestratora jest ustandaryzowane?
  

Można zaprogramować urządzenie na większą bądź mniejszą czułość. Każdy z rejestratorów daje pewne możliwości doboru odpowiedniego algorytmu do arytmii, której się w danym momencie poszukuje. Tu decyduje wiedza, doświadczenie i intuicja lekarza, który wie czego – jakiej arytmii – najprawdopodobniej szuka.

Wszczepialne rejestratory arytmii w kontekście dłuższego monitorowania zapisu EKG dają większą szansę na wychwycenie incydentów zaburzeń rytmu, ale nie można ich zastosować w charakterze długotrwałego monitorowania całego zapisu EKG, ponieważ taki zapis nie jest w nich rejestrowany. Ponadto urządzenia implantowane są drogie i jednorazowe.

To znaczy, że każde takie urządzenie kosztujące od kilku do kilkunastu tysięcy złotych może być użyte tylko jeden raz. Urządzenia te nie rozwiązują problemu długotrwałego monitorowania pracy serca w dużych populacjach pacjentów. W tej chwili na rynku pojawiają się systemy, pozwalające na odpowiednio długie, czyli skuteczne diagnostycznie monitorowanie całości zapisu EKG.

• Odpowiednio długie, to znaczy jakie?

Właściwie dowolnie długie. Tutaj jesteśmy uwarunkowani tylko i wyłącznie wytrzymałością pacjenta – tym, jak długo pacjent toleruje to, że musi znosić pewne niewygody, związane z monitorowaniem rytmu jego serca. Praktyka kliniczna pokazuje, że na postawienie diagnozy, nawet w bardziej skomplikowanych przypadkach, wystarcza zwykle do 30 dni monitoringu.

Oczywiście, nie da się wykluczyć, że jakieś bardzo groźne zaburzenia rytmu będą występowały z mniejszą częstotliwością i monitoring powinien trwać dłużej. Wiadomo, że im bardziej poważna jest choroba, której poszukujemy, tym dłużej będziemy monitorować serce pacjenta, aby wykryć jej objawy.

• Czy systemy umożliwiające długotrwały monitoring rytmu serca to także systemy wszczepialne?

Tego rodzaju urządzenia nie są wszczepialne, ale wymagają noszenia na powierzchni ciała specjalnych detektorów. W tej chwili dostępne są już na rynku detektory suche, czyli takie, które nie wymagają żeli, które potencjalnie mogą wywoływać reakcje uczuleniowe i są nieprzyjemne dla skóry.

Te detektory mają w tej chwili formę kamizelek. Przypominają elementy bielizny, można je ukryć pod codziennym ubiorem, nie są widoczne. Jednak pacjent musi je nosić przez cały czas monitoringu - jest to pewien dyskomfort i ograniczenie.

Z naszych doświadczeń wynika, że miesiąc to najdłużej, na ile uda się skłonić pacjenta do tego rodzaju badania. Najnowsze detektory „kamizelkowe” są wielorazowego użytku, w wielu przypadkach można je prać, a więc spełniają odpowiednie wymagania higieniczne.

Kilkukrotnie używane przez jednego pacjenta urządzenie z reguły nie nadaje się już do ponownego użytku, ale widać potencjał, by w niedługiej przyszłości tego typu systemy, oparte na bezpośredniej teletransmisji danych, przy niewielkim udziale i obciążeniu dla pacjenta pozwalały nam na długotrwałe, nieinwazyjne monitorowanie pracy serca. Z technicznego punktu widzenia w zasadzie nie ma ku temu ograniczeń.

• Jak wygląda taki system?

System składa się z detektora kamizelkowego, kostki pamięci, którą przypina się do detektora i stacji transmisyjnej, która najczęściej jest jednocześnie stacją ładującą.

Największą zaletą takiego systemu jest to, że cały zapis EKG (a nie jedynie epizody) jest transmitowany do centrum, które posiada odpowiednie możliwości przechowywania właściwie nieograniczonych ilości danych, tak, aby dostępne w razie potrzeby były wszystkie dane pacjenta z całego okresu monitorowania. Technologicznie jest to możliwe.

• Czy to metoda dostępna w polskich ośrodkach?

Na razie mówimy o nowości - to technologia na poziomie eksperymentalnego rozwoju, sprawdzana u nas w badaniach klinicznych. W Śląskim Parku Technologii Medycznych KardioMed Silesia w Zabrzu prowadzone jest badanie NOMED-AF, w którym badamy nowoczesny polski system tego typu, dedykowany wczesnemu wykryciu migotania przedsionków – jak wspomnieliśmy, jednej z najgroźniejszych arytmii.

Ponieważ migotanie przedsionków dotyczy nawet 40% osób po 75 roku życia, diagnostyka wczesna, nieinwazyjna, długotrwała i pewna jest na wagę złota. Z niecierpliwością czekamy na podsumowanie wyników tego badania.