Kardiologiczne procedury hybrydowe

Procedury hybrydowe w kardiologii oznaczają leczenie łączone, tzn. jednoczasowe stosowanie kilku metod leczniczych. Bardzo często bywa tak, że przypuszczalny efekt leczenia, wynikający z zastosowania jednej metody, jest gorszy niż przy zastosowaniu kilku metod na raz. W tych przypadkach stosuje się leczenie łączone, czyli procedury hybrydowe. Na czym one polegają w praktyce?

Spis treści

1. Złożone problemy, kompleksowe rozwiązania
2. Hybris, czyli łączenie
3. Nie tylko serce
4. Techniki chirurgiczne i przeznaczyniowe – wspólny mianownik
5. Rosnące potrzeby
6. Kilkunastu specjalistów w jednym miejscu i czasie
7. Wysokospecjalistyczne wyposażenie

Procedury hybrydowe w kardiologii łączą w sobie techniki zabiegowo-interwencyjne z procedurami chirurgicznymi. Do niedawna uznawane za nowość, dziś wykorzystywane są coraz częściej w codziennej praktyce kardiologicznej. Według prognoz zapotrzebowanie na zabiegi hybrydowe będzie sukcesywnie rosło, w tym u chorych z zaburzeniami rytmu serca – Mamy coraz więcej pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, którzy są poddawani zabiegom ablacji lub żyją długie lata z urządzeniami wszczepialnymi i z czasem wymagają poddania się dodatkowym interwencjom. Niekiedy takie zabiegi są bardzo złożone i wymagają zaangażowania wielu specjalistów różnych dziedzin medycyny oraz najwyższej jakości specjalistycznego sprzętu – mówią eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Złożone problemy, kompleksowe rozwiązania

– We współczesnej medycynie klinicznej, w tym także w kardiologii, wiele metod leczniczych zmierza do wspólnego mianownika, czyli możliwości jednoczasowego zastosowania różnych procedur medycznych w ramach jednej obranej strategii terapeutycznej – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, przewodniczący elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Procedury hybrydowe łączące w sobie techniki zabiegowe i interwencyjne typowe dla elektroterapii, elektrofizjologii czy hemodynamiki z procedurami chirurgicznymi już teraz są wykorzystywane  w codziennej praktyce kardiologicznej, a zapotrzebowanie na nie będzie stale rosło. Pacjenci z urządzeniami wszczepialnymi żyją obecnie długie lata i z czasem niezbędna okazuje się u nich  np. wymiana elektrod urządzenia wszczepialnego (stymulatora, kardiowertera-defibrylatora), doszczepienie nowych elektrod z dostępu chirurgicznego lub wykonanie ablacji podłoża arytmii z dostępu epikardialnego. Takie procedury są bardzo złożone i wymagają jednoczasowego zastosowania postępowania zabiegowo-interwencyjnego, anestezjologicznego, procedur kardiochirurgicznych lub zabezpieczenia kardiochirurgów i perfuzjonistów (dot. krążenia pozaustrojowego). Taka kompleksowość składa się właśnie na procedurę hybrydową, od greckiego hybris oznaczającego połączenie, wymieszanie – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Hybris, czyli łączenie

Przed kilkudziesięciu, a nawet kilkunastu laty w kardiologii panował ścisły podział na leczenie zachowawcze, inwazyjne i kardiochirurgiczne. Dziś coraz częściej w codziennej praktyce klinicznej wykorzystuje się różne procedury i techniki z każdego z tych zakresów. – Pacjent kardiologiczny najczęściej nie jest chory tylko na takie schorzenie, które podlega wyłącznie leczeniu zachowawczemu, inwazyjnemu lub kardiochirurgicznemu. Pacjenci, którzy rozwijają choroby układu krążenia na przestrzeni swojego życia w celu poprawy rokowania niejednokrotnie wymagają zastosowania  w terapii wszystkich tych metod. – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński. – Nierzadko w trakcie terapii techniki te wzajemnie się uzupełniają i przeplatają – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Nie tylko serce

Interwencje kardiologiczne coraz częściej nie są związane jedynie z zabiegami w obrębie samego serca, ale całego układu naczyniowego. Przykładem tego jest angioplastyka naczyń tętniczych, podczas której kardiolodzy rozszerzają tętnice szyjne, udowe czy nerkowe. Często w obrębie naczyń takich jak tętnice nerkowe lub tętnica płucna wykonuje się ablacje w celu redukcji niekorzystnych mechanizmów patofizjologicznych, które sprzyjają rozwojowi chorób takich jak nadciśnienie tętnicze czy nadciśnienie płucne.

Techniki chirurgiczne i przeznaczyniowe – wspólny mianownik

Przykładem procedur hybrydowych mogą być niektóre zabiegi elektrofizjologiczne. Aby przeprowadzić ablację, elektrofizjolog szuka miejsca, w którym powstaje arytmia. U większości chorych podłoże arytmii zlokalizowane jest od strony wsierdzia, czyli wewnątrz – tam, gdzie możliwe jest dotarcie cewnikiem do jamy serca. U małego odsetka chorych arytmia zlokalizowana jest podnasierdziowo, czyli „na zewnątrz serca” a tam dotarcie z dostępu naczyniowego nie jest możliwe. Do pewnych ognisk arytmii co prawda można docierać przez żyły serca, ale tylko tam, gdzie prowadzi żyła. – Jeśli chcemy uzyskać dostęp w innym miejscu, trzeba przejść przez osierdzie. Zazwyczaj robi się to przy pomocy nakłucia worka osierdziowego. Do pewnych rodzajów ablacji konieczna jest jednak kontrola wizualna powierzchni serca i wtedy elektrofizjolog wykonuje ablację przezcewnikowo  a kardiochirurg przygotowuje dostęp przezskórnie i precyzyjnie niszczy wybrane arytmogenne obszary pod kontrolą wideotorakoskopu.– mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Innym przykładem procedury hybrydowej jest terapia resynchronizująca z wszczepieniem elektrody lewokomorowej do żyły serca. Procedury hybrydowe w tym przypadku stosuje się wtedy, kiedy kardiolog elektrofizjolog i z powodu ograniczeń technicznych nie może tego zrobić. – Przeszkodą mogą być przewężenia żył, niekorzystne warunki anatomiczne lub elektryczne dla stymulacji. Taka sytuacja występuje u 1-2 na 100 pacjentów. Wtedy może się okazać, że elektrodę do prawej komory i prawego przedsionka wszczepimy klasyczną metodą przeznaczyniową przez żyłę, ale chirurg musi otworzyć osierdzie i elektrodę lewokomorową naszyć na lewą komorę, czyli w zabiegu wykorzystuje się zarówno procedurę przeznaczyniową jak i kardiochirurgiczną – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Rosnące potrzeby

Pacjentów, którzy z urządzeniami wszczepialnymi żyją długie lata, jest w Polsce nawet kilkaset tysięcy. Po wielu latach u części chorych stwierdza się wskazania do wymiany lub usunięcia elektrod. Takie zabiegi wykonuje się z dostępu przeznaczyniowego. – Zawsze są to zabiegi trudne i wymagają zapewnienia wsparcia kardiochirurgicznego – po to, byśmy byli w stanie szybko reagować na ewentualne powikłania i sprawnie opracowywać konieczne dostępy naczyniowe w celu usunięcia elektrod. – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Innym przykładem procedury hybrydowej jest implantacja defibrylatora podskórnego, gdzie wszczepia się urządzenie, które jest relatywnie proste i w założeniu nieobarczone niedogodnościami typowymi dla klasycznego kardiowertera defibrylatora, takimi jak wprowadzanie elektrody do układu naczyniowego. – Taki defibrylator wszczepia się całkowicie podskórnie – wymaga to stosunkowo niewielkiego dostępu, ale mimo wszystko większego niż przy klasycznych urządzeniach. Korzystamy wtedy z doświadczeń kardiologów związanych z zabiegami chirurgicznymi oraz z fluoroskopią rentgenowską – tłumaczy dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Kilkunastu specjalistów w jednym miejscu i czasie

Procedury hybrydowe charakteryzuje możliwość wykorzystania podczas jednego zabiegu więcej niż jednej strategii leczniczej. – Trzeba pamiętać, że nie ma błahych i prostych zabiegów.– mówi  dr hab. n. med. Maciej Sterliński. – Osobiście uważam, że w przypadku większości zabiegów – nawet z pozoru prostych, zawsze należy liczyć się z tym, że coś może pójść nie tak. Przewidywanie w medycynie jest bardzo ważne, dlatego też do skomplikowanych zabiegów hybrydowych z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii angażuje się wielu specjalistów – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

W zabiegu hybrydowym uczestniczy na ogół kardiolog, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, kardiochirurg, instrumentariuszki kardiochirurgiczne, technik rentgenowski oraz perfuzjonista – na wypadek, gdyby zaszła potrzeba zastosowania krążenia pozaustrojowego. W jednym czasie i miejscu musi być od kliku do kilkunastu osób personelu lekarskiego, pielęgniarskiego i technicznego  o wysokich kwalifikacjach. Złożone zabiegi hybrydowe wymagają doświadczenia, wysokich kwalifikacji, perfekcyjnej organizacji i dużej zdolności przewidywania. Kilka osób podczas takiego zabiegu zaangażowanych jest bezpośrednio, a część – na przykład kardiochirurg czy perfuzjonista – mogą pozostawać w gotowości. W planie pracy sprawdza się dostępność personelu i szacuje pilność ewentualnego wezwania po wsparcie dodatkowych specjalistów. Czynników, które trzeba wziąć pod uwagę jest dużo. – W zabiegach hybrydowych wykorzystuje się drogi nowoczesny sprzęt, zarządza pracą personelu składającego się z kilkunastu różnych specjalistów, ocenia ryzyko wystąpienia powikłań i pole do potencjalnej interwencji kardiochirurgicznej. – mówi dr hab. n. md. Maciej Sterliński. – Na początku zabiegu przeprowadzanego w pracowni hybrydowej sprawdzamy wykonane badania, zakres procedury, dostępność i nazwiska osób, które będą wspierały zabieg oraz ich numery telefonów – pomimo tego, że znamy je już na pamięć. To forma check-listy znanej chociażby pilotom samolotów. Przed zabiegiem zgłaszamy specjalistom jakiej dostępności – w jakim trybie – oczekujemy w danym przypadku. To pozwala dobrze zorganizować pracę – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.

Wysokospecjalistyczne wyposażenie

Pracowania hybrydowa musi spełniać takie standardy antyseptyki jak sala operacyjna, spełniać określone standardy monitorowania i prowadzenia znieczulenia. Jest tu także możliwość prowadzenia stałego podglądu radiologicznego, czyli fluoroskopii z możliwością rejestracji filmów.

Wyposażenie sali hybrydowej kosztuje kilkanaście milionów złotych. W tego typu pracownie zaopatrzona jest obecnie większość  referencyjnych ośrodków kardiologicznych w dużych miastach. W związku z rosnącymi potrzebami w zakresie wykonywania procedur hybrydowych coraz więcej ośrodków z zapleczem interwencyjnym i kardiochirurgicznym inwestuje w takie pracownie.

– W Instytucie Kardiologii w Warszawie pacjentów kwalifikowanych do złożonych zabiegów, które muszą być przeprowadzane w pracowni hybrydowej jest coraz więcej. Takie zabiegi odbywają się  codziennie. Pracownia hybrydowa jest inwestycją, która nie jest wykorzystywana jedynie od święta, ale na co dzień przynosi korzyść pacjentom kardiologicznym. – mówi dr hab. n. med. Maciej Sterliński.