Zdążyć przed powikłaniami w cukrzycy typu 2 – rola lekarzy rodzinnych

Porozumienie o współpracy lekarzy rodzinnych i diabetologów to szansa na lepszą opiekę diabetologiczną w Polsce. Kolejny krok – zapewnienie dostępu do nowoczesnej terapii, który zmniejszy ryzyko powikłań u osób z cukrzycą typu 2.

Cukrzyca to pierwsza choroba niezakaźna uznana przez ONZ za epidemię XXI wieku.¹ W ciągu ostatnich 30 lat liczba chorych na świecie wzrosła czterokrotnie.² Jak informuje Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-PZH – w  Polsce odsetek diabetyków w dorosłej populacji wynosi 8 proc. i jest wyższy niż średnia europejska (7,3 proc.). Na podstawie danych NFZ oraz badań Natpol i Receptometr Sequence ustalono, że całkowita liczba Polaków chorujących na cukrzycę wynosi 2,7 miliony – przy czym 550 tysięcy osób nie zdaje sobie sprawy ze swojej choroby i w związku z tym nie jest ona leczona.³

Prawidłowo leczona i kontrolowana cukrzyca w większości  przypadków pozwala choremu osiągnąć zadowalającą  jakość życia i uniknąć groźnych powikłań. Choć wiele zależy od samego pacjenta (przestrzeganie zaleceń  dotyczących diety czy aktywności, okresowe kontrole), to jednak główny ciężar odpowiedzialności za leczenie  chorych na cukrzycę spoczywa na systemie opieki zdrowotnej.

Współpraca dla dobra pacjentów

Według szacunków Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF), liczba chorych na cukrzycę rośnie w takim tempie, że w 2035 roku może osiągnąć wynik 592 mln osób.⁴ W obliczu tak dramatycznych prognoz bardzo istotne jest podjęcie przez przedstawicieli naszego resortu zdrowia konkretnych decyzji (także ekonomicznych) oraz wspieranie wszelkich inicjatyw wspomagających walkę z chorobą.

Przykładem aktywności, mającej na celu poprawę jakości opieki nad osobami chorymi na cukrzycę, jest porozumienie o współpracy, jakie 8 listopada 2016 roku w Ministerstwie Zdrowia podpisali prezesi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Stowarzyszenia Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Dokument ten sankcjonuje i zacieśnia współpracę między środowiskiem diabetologów i lekarzy rodzinnych w zakresie profilaktyki i leczenia cukrzycy.

Jak twierdzą eksperci – dla większości pacjentów z cukrzycą lekarzem prowadzącym, sprawującym opiekę i koordynującym leczenie, może i powinien być lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. "Kompetentny lekarz to  niekoniecznie specjalista. Większość chorych na cukrzycę, szczególnie tych, którzy nie mają powikłań, którzy są na  wczesnym etapie choroby może być prowadzona, leczona, przez lekarza rodzinnego. W przypadku wątpliwości lekarz rodzinny – i temu służy m.in. to porozumienie – ma zawsze możliwość zwrócenia się do specjalisty z prośbą o weryfikację efektów leczenia i ustalenie dalszego toku postępowania" – powiedział podczas uroczystości podpisania porozumienia prof. Krzysztof Strojek, Konsultant Krajowy ds. Diabetologii.

O potrzebie włączenia lekarzy rodzinnych w proces wykrywania i leczenia cukrzycy w Polsce mówił również  Minister Zdrowia, Konstanty Radziwiłł: „Ta współpraca jest niezwykle istotna dla kształcenia, zwłaszcza kształcenia lekarzy  rodzinnych w obszarze opieki nad pacjentami z cukrzycą. Tutaj wkład lekarzy diabetologów jest nieoceniony”.

Inicjowanie insulinoterapii w rękach lekarzy rodzinnych

Nie jest organizacyjnie możliwe, aby wszyscy pacjenci z cukrzycą byli leczeni w gabinetach specjalistycznych. Dlaczego więc w Polsce – w przeciwieństwie do krajów Europy Zachodniej – udział lekarzy POZ w inicjowaniu insulinoterapii jest mocno ograniczony, wręcz marginalny? Odpowiedzi nie należy szukać w obowiązujących  przepisach. Polskie Towarzystwo Diabetologicznego wyraźnie definiuje rolę lekarza POZ, również w aspekcie insulinoterapii. Wśród zadań podstawowej opieki zdrowotnej (Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u  chorych na cukrzycę, 2017, tom 3, Suplement A) wymienia się m.in. rozpoczęcie i prowadzenie insulinoterapii w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi u chorych na cukrzycę typu 2.

Cukrzyca jest chorobą, w przebiegu której organizm nie produkuje wystarczających ilości insuliny do kontrolowania poziomu cukru we krwi. Aby odwzorować podstawowe (ciągłe) wydzielanie tego hormonu przez trzustkę i utrzymać jego prawidłowe stężenie we krwi, u pacjentów z cukrzycą stosuje się insuliny długo działające (bazowe).

W opinii ekspertów w leczeniu cukrzycy typu 2 zalecane jest inicjowanie insulinoterapii przez lekarzy rodzinnych za pomocą nowoczesnych, dopasowanych do potrzeb pacjenta rozwiązań terapeutycznych.

Skazani na hipoglikemię?

„Problem cukrzycy to nie jest problem podwyższonego cukru we krwi, to problem następstw w postaci ślepoty,  amputacji, niewydolności nerek, niewydolności serca po zawale serca, szeregu innych powikłań, które pojawiają się w przypadku wieloletniej cukrzycy, która nie jest właściwie leczona” – powiedział prof. Maciej Małecki, Prezes PTD w  dniu podpisania porozumienia o współpracy z SKLRwP. W ten sposób zwrócił uwagę na problem pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy w związku z ograniczonym dostępem do nowoczesnych terapii, są bardziej niż pacjenci z innych krajów europejskich narażeni na skutki powikłań związanych z hipoglikemią.

Statystyki dotyczące powikłań cukrzycowych u polskich pacjentów są zatrważające. Z powodu niewydolności nerek rocznie dializowanych jest ponad 3,5 tys. chorych na cukrzycę, co drugi diabetyk cierpi na chorobę niedokrwienną serca, średnio połowa chorych ze stopą cukrzycową traci kończynę, co daje około 15 tys. amputacji rocznie.⁵

Zgodnie ze wskazaniem refundacyjnym resortu zdrowia pacjenci z cukrzycą typu 2 muszą doświadczyć epizodów hipoglikemii, aby móc otrzymać refundację terapii analogami insuliny długo działającej (LAA). Choć trzeba docenić starania, jakie resort zdrowia podjął w ostatnich latach na rzecz pacjentów z cukrzycą typu 1 (doskonałe finansowanie terapii), trudno zgodzić się z decyzją refundacyjną odnośnie leczenia cukrzycy typu 2. Jak ją zrozumieć i zaakceptować, wiedząc, że hipoglikemia występująca w przebiegu leczenia cukrzycy jest stanem bezpośrednio  zagrażającym życiu pacjenta? Dotyczy to przede wszystkim hipoglikemii ciężkich i nocnych, które zwiększają ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu lub zaburzeń komorowych rytmu serca.

Argumenty, którymi posługuje się resort zdrowia, wstrzymując lub ograniczając decyzje refundacyjne, najczęściej dotyczą sfery budżetowej.

Nie wolno zapominać, że pacjenci tzw. niezaopiekowani generują dodatkowe koszty związane z leczeniem powikłań  (w tym przypadku hipoglikemii i jej następstw), m.in. trwałego kalectwa (amputacje kończyn, ślepota), intensywnych  hospitalizacji i wysokokosztowych procedur medycznych, np. transplantacji, dializ. Do tego trzeba dodać koszty  pośrednie, wynikające z  nieobecności w pracy, świadczeń zdrowotnych, rent i wcześniejszych emerytur, które pochłaniają przecież mnóstwo środków z budżetu

Źródła:

1. Dane z raportu: Niebieska księga cukrzycy. Koalicja na rzecz walki z cukrzycą: http://koalicja-cukrzyca.pl/docs/blue_paper_raport_cukrzyca_to.pdf.pdf
2. Dane ze strony Ministerstwa Zdrowia, 2016: http://www.mz.gov.pl/aktualnosci/who-oglasza-nowe-dane-o-cukrzycy-na-swiecie/
3. Dane z Raportu na temat cukrzycy w Polsce (T. Zdrojewski, R. Topór-Mądry, K. Strojek i wsp. w imieniu grupy roboczej Komitetu Zdrowia Publicznego PAN: http://www.pzh.gov.pl/konferencja-swiatowy-dzien-zdrowia-cukrzyca-2016-narodowy-instytut-zdrowia-publicznego-pzh-13-kwietnia-2016-godz-11-00-13-00-aula-im-ludwika-rajchmana/
4. Dane IDF (Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej) ATLAS 2013, 6. edycja: http://koalicja-cukrzyca.pl/docs/blue_paper_raport_cukrzyca_to.pdf.pdf
5. Polskie Stowarzyszenie Diabetyków: http://diabetyk.org.pl/cukrzyca-amputacje-bardziej-oplacalne-niz-leczenie/