Diagnostyka onkologiczna u dzieci

W onkologii - zwłaszcza dziecięcej - im dokładniejsza i wcześniej postawiona diagnoza, tym szybciej włączone najwłaściwsze leczenie, lepsze efekty terapii i jakość życia pacjenta. – Bywa, że w badaniu PET widzimy już ogniska choroby, kiedy pacjent nie czuje jeszcze żadnych objawów, a w rutynowo wykonywanych badaniach nie są widoczne żadne nieprawidłowości – o specyfice nowotworów dziecięcych i dostępnych metodach diagnostycznych mówi prof. Anna Raciborska, kierownik Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

• Czy nowotwory dziecięce różnią się od tych, które występują u dorosłych?

prof. Anna Raciborska: W Polsce u dzieci notuje się około 1100 – 1200 nowych zachorowań na nowotwory rocznie, podczas gdy u dorosłych nowe zachorowania to ok. 160 000 przypadków każdego roku. Nowotwory występujące u dorosłych i dzieci to najczęściej inne schorzenia. U dorosłych najczęściej występują nowotwory powstałe z tkanki nabłonkowej, u dzieci - nie. U dzieci często występują nowotwory, które rozwijają się szybko, ale z drugiej strony zwykle lepiej reagują na leczenie. Tak, jak inne jest pochodzenie nowotworów, tak inne jest także ich leczenie. Zwykle młody człowiek ma większą wydolność organizmu, nie ma dodatkowych schorzeń towarzyszących, jak to bywa u dorosłych, więc i rokowanie jest zwykle lepsze.

• Jak wygląda diagnostyka nowotworów dziecięcych? Czy ze względu na ich inne niż u dorosłych pochodzenie różni się od tej stosowanej u dorosłych?

Obecnie, jeśli brać pod uwagę wszystkie nowotwory ogółem – zarówno białaczki i chłoniaki, które rokują często bardzo dobrze, jak i nowotwory, które rokują gorzej, jak mięsaki albo niektóre nowotwory ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jesteśmy w stanie wyleczyć 60-70 przypadków. To oznacza, że mniej więcej 6-7 dzieci na 10 będzie po leczeniu całkowicie zdrowych. Na sukces w leczeniu w ogromnej mierze wpływają decyzje diagnostyczne.

W badaniach coraz częściej patrzymy na to, czy procedury, które wykonujemy, nie będą wpływały później na powstawanie innych, odrębnych chorób i czy nie będą pogarszały jakości życia pacjenta albo nie spowodują wystąpienia kolejnego nowotworu, który może być przyczyną śmierci chorego. W diagnostyce u dzieci musimy więc brać pod uwagę odległe skutki i ewentualne powikłania stosowanych procedur. Jeżeli leczymy dziecko, które ma dwa lata, perspektywa, którą pacjent ma przed sobą, to co najmniej 80 lat. Jeżeli leczymy dorosłego pacjenta, który ma 70 lat, jego perspektywa to przykładowo 15-20 lat.

• Przede wszystkim bezpieczeństwo?

A także dokładność, która ma generalnie ogromne znaczenie, ale w przypadku dzieci - szczególne. Precyzja umożliwia nam podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych. Znowu: każda decyzja terapeutyczna może mieć skutki odległe nawet po kilkudziesięciu latach, dlatego właściwie dobrana metoda jest w przypadku najmłodszych pacjentów tak istotna.

Aby leczyć skutecznie, potrzebujemy coraz bardziej precyzyjnych metod diagnostycznych. Procedury stosowane powszechnie, takie jak badanie rentgenowskie (RTG) czy badanie ultrasonograficzne (USG) nie zawsze dają nam, lekarzom, odpowiedź na pytanie, jakie decyzje terapeutyczne powinniśmy podjąć w danym przypadku.

Często potrzebna jest informacja na niższym, bardziej szczegółowym poziomie. Czasami rozdzielczość obrazu z badań podstawowych jest po prostu niewystarczająca. Na szczęście są dostępne metody, dzięki którym możemy uzyskać nie tylko szczegółowy obraz danego narządu, ale także prześledzić jego funkcje – zobaczyć, jak pracują poszczególne tkanki. Często to właśnie na tym poziomie uzyskujemy odpowiedź na pytanie o najwłaściwszy kierunek leczenia.

• Jakie metody stosuje się w diagnostyce onkologicznej najmłodszych pacjentów?

Jedną z takich metod, coraz częściej wykorzystywaną u dzieci, jest metoda z palety medycyny nuklearnej: pozytronowa tomografia emisyjna (PET). Ta metoda jest obecnie w Polsce wykorzystywana najczęściej w połączeniu z metodą tomografii komputerowej (TK), czyli metodą wykorzystującą promieniowanie rentgenowskie. Na świecie coraz częściej PET łączy się z badaniem z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI). Takie połączenie pozwala zapobiegać skutkom związanym z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie – warto, by i w Polsce właśnie to połączenie weszło na stałe do praktyki diagnostycznej.

Badanie PET jest bardziej czułe i skuteczne w diagnostyce coraz większej liczby przypadków nowotworów. Flagowym przykładem są chłoniaki i Mięsak Ewinga. Coraz częściej PET wykorzystuje się w diagnostyce także innych nowotworów u dzieci.

W przypadku PET niezwykle ważny jest czas wykorzystania metody i ocena korzyści diagnostycznych z zastosowania tego badania – jak w przypadku każdej procedury, musimy oszacować potencjalny zysk z zastosowania danego badania i wiążące się z nim ewentualne ryzyko. Zaletą PET jest możliwość zbadania nie tylko tego, jak rozległe są zmiany chorobowe, ale także jak aktywne są komórki nowotworowe.

• Jak śledzi się aktywność komórek?

Możemy wykorzystać radiofarmaceutyk znakowany glukozą – wychwycą ją komórki, które najaktywniej ją przetwarzają. Po podaniu pacjentowi preparatu obserwujemy, które komórki dzielą się najbardziej intensywnie i które tym samym różnią się od innych, co może świadczyć o nieprawidłowościach. Czasami jest tak, że w badaniu PET widzimy już ogniska choroby, ale nie widzimy ich jeszcze klinicznie – pacjent nie czuje żadnych objawów, a w rutynowo wykonywanych badaniach (na przykład RTG) nie są widoczne żadne nieprawidłowości. To bardzo ważne, ponieważ im wcześniej postawiona diagnoza, tym szybciej włączone leczenie i lepsze efekty terapii.

Trzeba jednak pamiętać, że nie ma jednej uniwersalnej metody diagnostycznej – wysoką skuteczność daje mądre łączenie różnych dostępnych technik. Inną ciekawą metodą diagnostyczną z arsenału medycyny nuklearnej jest scyntygrafia z wykorzystaniem mIBG, znacznikiem nazywanym meta-jodo-benzyloguanidyną - analogiem noradrenaliny aktywnie wychwytywanym przez zakończenia presynaptyczne neuronów noradrenergicznych, przez rdzeń nadnerczy oraz przez komórki niektórych nowotworów, jak guz chromochłonny (barwiak, phaeochromocytoma), nerwiak zarodkowy (neuroblastoma) oraz guzy neuroendokrynne. Dzięki temu badaniu możemy znaleźć komórki nowotworowe w organizmie, precyzyjnie określić ich ogniska i skierować na nie odpowiednie leczenie.

• Czy przebieg badania diagnostycznego jest inny u dzieci niż u dorosłych pacjentów onkologicznych?

Różny jest już czas samego badania. Procedury, o których wspomnieliśmy, często wymagają bezruchu. Jeśli więc pacjent jest bardzo młody, nie zawsze możemy oczekiwać od niego pełnej współpracy. W takich przypadkach badaniu towarzyszy znieczulenie. W związku z tym, by bezpiecznie i skutecznie przeprowadzić badanie, w przypadku dzieci niekiedy musimy zastosować dodatkowe procedury. Czasami wiąże się to z dłuższym oczekiwaniem na badanie, między innymi ze względu na konieczność zapewnienia zabezpieczenia anestezjologicznego potrzebnego do podania znieczulenia. Ponieważ metody diagnostyczne z zakresu medycyny nuklearnej są wykorzystywane coraz częściej w onkologii dziecięcej, w coraz większej liczbie wskazań, musimy uwzględniać ich specyfikę w ramach poszczególnych procedur. Bezpieczeństwo, precyzja i funkcjonalność to kluczowe cechy skutecznej diagnostyki.