Chorzy na nieoperacyjnego raka płuc mogliby żyć dłużej. „7 na 10 jest leczonych niezgodnie z wytycznymi”

Życie pacjentów z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca można byłoby znacząco wydłużyć – twierdzą czołowi polscy onkolodzy – konieczne są jednak określone zmiany systemowe. Rekomendacje i propozycje tych zmian przedstawili w raporcie „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca”.

Spis treści

1. Jednoczasowa radiochemioterapia standardem leczenia 
2. Jak poprawić leczenie pacjentów z nieoperacyjnym NDRP?
3. Leczenie trzeba ściśle monitorować

Rak płuca jest obecnie najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce i pierwszą przyczyną zgonów z powodu nowotworu. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, liczba zachorowań na raka płuca w Polsce wynosi ok 22. tys. rocznie, a do 2025 roku wyniesie ponad 23,5 tys. rocznie. Około 3000 osób to chorzy z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP).

Niestety, aż 7 na 10 chorych u których występuje ww. rodzaj raka, jest leczonych niezgodnie z polskimi i międzynarodowymi wytycznymi.

Wielu lekarzy nie stosuje bowiem obowiązujących standardów terapeutycznych, czyli jednoczasowej radiochemioterapii, co z kolei zamyka pacjentom drogę do leczenia immunoterapią, która jest w Polsce refundowana i która w istotny sposób wydłuża przeżycie chorych.

Dzięki zastosowaniu jednoczasowej radiochemioterapii odsetek chorych przeżywających 5 lat wzrasta o 42% względem zastosowania sekwencyjnej RT-CHT, czyli gdy chorzy najpierw otrzymują chemioterapię, a następnie radykalną radioterapię (przeżycia 5-letnie dla jednoczasowej vs sekwencyjnej RT-CHT wynoszą odpowiednio 15,1% vs 10,6%).

Zdaniem autorów raportu „Jednoczasowa radiochemioterapia w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca” niezbędne jest wprowadzenie zmian systemowych, które pozwoliłyby zmienić tę sytuacje.

Rekomendacje i propozycje zmian systemowych przygotowane przez czołowych polskich ekspertów, prezesów Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego dla Ministra Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia zawarte zostały w raporcie. Teraz, jak zaznaczają eksperci, należy je wdrożyć.

Jednoczasowa radiochemioterapia standardem leczenia 

- Jednoczesna radiochemioterapia jest podstawową, a także najskuteczniejszą formą leczenia pacjentów z niedrobnokomórkowym nieoperacyjnym rakiem płuca w III stopniu zaawansowania. Wydłuża w istotny sposób przeżycie chorych w porównaniu z leczeniem sekwencyjnym i powinna być stosowana jako standard. W referencyjnym badaniu PACIFIC, dzięki zastosowaniu jednoczasowej RT-CHT z konsolidującą immunoterapią odsetek chorych przeżywających 5 lat wzrósł do 43% wobec 36% po zastosowania sekwencyjnej RT-CHT bez leczenia konsolidującego. W historycznych badaniach sprzed 10. lat, przeżycia 5-letnie po jednoczasowej vs sekwencyjnej RT-CHT wyniosły odpowiednio 15,1% vs 10,6%. To dane, które mówią same za siebie bo dzięki prawidłowej diagnostyce i nowoczesnemu leczeniu, w terapii miejscowo zaawansowanego raka płuca dokonał się przełom – zaznacza prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej, współautor raportu.

Zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii klinicznej prof. dr hab. n. med. Macieja Krzakowskiego aż 1000 osób mogłoby się kwalifikować w Polsce do tej procedury. Niestety poddawanych jej jest maksymalnie 30 proc. pacjentów.

W opinii ekspertów przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka: opóźnienia diagnostyczne, niska świadomość lekarzy na temat korzyści płynących z jednoczasowej radiochemioterapii, nieprzestrzeganie wytycznych dotyczących kwalifikacji w ramach wielospecjalistycznych konsyliów z udziałem specjalistów chorób płuc, chirurgii klatki piersiowej, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej, brak profesjonalnej koordynacji leczenia czy możliwości właściwego wykorzystania współpracy ośrodków onkologicznych z ośrodkami pulmonologicznymi, brak rejestrów monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii i wreszcie niedostateczne, bądź niewłaściwe finansowanie procedury równoczasowej radiochemioterapii czy brak finansowania dodatkowych kosztów związanych np. z transportem chorego.

- Podstawowym warunkiem leczenia zgodnego ze standardami jest właściwa diagnostyka wstępna. Ta wstępna i pogłębiona diagnostyka chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w przeważającej części odbywa się w ośrodkach pulmonologii, które nie mają bezpośredniego dostępu do radioterapii. Oddziały chirurgii klatki piersiowej również najczęściej nie znajdują się w obrębie jednostek stricte onkologicznych i nie posiadają bezpośredniego dostępu do radioterapii i chemioterapii. Niestety taka organizacja opieki pulmonologicznej i torakochirurgicznej przesądza o ułomnej kwalifikacji do optymalnego leczenia skojarzonego. Również istotną przyczyną tej rażąco małej liczby chorych w 3 stopniu zaawansowania, którzy są poddawani jednoczasowej radiochemioterapii jest kierowanie chorych do ośrodków stricte onkologicznych posiadających radioterapię już po przeprowadzeniu chemioterapii. Leczenie to zbyt często jest rozpoczynane po niekompletnej diagnostyce i bez wcześniejszego zwołania konsylium wielospecjalistycznego, co w obliczu danych Evidence Based Medicine i międzynarodowych rekomendacji jest nieoptymalne i skutkuje gorszymi wynikami leczenia - tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth.

Zdaniem ekspertów wciąż niski jest również poziom wiedzy lekarzy, pulmonologów i onkologów na temat efektywności jednoczasowej radiochemioterapii. Znaczna część środowiska medycznego błędnie uważa, że leczenie jednoczasowe jest toksyczne, obciążające chorego i świadomie rezygnuje z tej opcji, obniżając szanse pacjenta na wyleczenie.

Jak poprawić leczenie pacjentów z nieoperacyjnym NDRP?

Co powinno się zmienić, by pacjenci z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP mogli być leczeni zgodnie z międzynarodowymi standardami? - Bezwzględnie potrzebna jest stała edukacja zwłaszcza w zakresie biologii molekularnej, metod diagnostycznych i terapeutycznych, a także ścisła współpraca wielospecjalistyczna z zakresu nowoczesnej metody leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca – wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth.

Zdaniem ekspertów podstawowym warunkiem leczenia zgodnie ze standardami jest właściwa diagnostyka wstępna. Nieodłączną potrzebą w poprawie polskiego systemu ochrony zdrowia jest m.in. prowadzenie przez ośrodki specjalistyczne optymalnej ścieżki diagnostycznej pacjentów chorych na niedrobnokomórkowego, nieoperacyjnego raka płuca.

- Powinna być stosowana optymalna ścieżka diagnostyczna, tzw. check lista/lista kontrolna i propozycja, która jest oparta na doświadczeniu ośrodka wrocławskiego. Ścieżka diagnostyczna powinna być zdefiniowana przez specjalistów klinicznych, zapisana w standardach, powinna zostać zweryfikowana przez AOTMiT i formalnie zatwierdzona przez Ministerstwo Zdrowia. Po wprowadzeniu krajowej sieci onkologicznej, ośrodki koordynujące wojewódzkie i ośrodki krajowe powinny otrzymywać informacje ze wszystkich szpitali prowadzących diagnostykę chorych na raka płuca, analizować dane, prowadzić analizy porównawcze. Chodzi o to, żebyśmy utrzymywali międzynarodowy standard i wdrożyli optymalne leczenie - w raku płuca jest to krytycznie ważne. Prawidłowa diagnostyka, pełna diagnostyka jest podstawą do wiarygodnego ustalenia stopnia zaawansowania, a dopiero to jest wstępem do wyboru jednej z wielu opcji terapeutycznych. Kontrolna lista diagnostyczna powinna stać się częścią systemów informatycznych szpitali, które prowadzą diagnostykę i leczenie nowotworu, a odpowiednie zarządzenie powinien wydać Minister Zdrowia na podstawie rekomendacji Krajowej Rady Do Spraw Onkologii – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth.

Leczenie trzeba ściśle monitorować

Autorzy raportu podkreślają także konieczność rygorystycznego monitorowania jakości konsyliów lekarskich podsumowujących diagnostykę i podejmujących decyzje o wyborze ścieżki leczenia, zwłaszcza pod względem udziału w nich radioterapeuty i rozważenia zastosowania radiochemioterapii przed zainicjowaniem jakichkolwiek metod leczenia, które mogłyby ją wykluczyć. Weryfikacja rzetelności konsyliów powinna być prowadzona równocześnie przez Na­rodowy Fundusz Zdrowia, wojewódzkie ośrodki koor­dynujące w ramach sieci onkologicznej oraz ośrodki monitorujące jakość w ochronie zdrowia.

Eksperci uważają również, że Narodowy Fundusz Zdrowia powinien zmodyfikować zasady rozliczania świadczeń związanych diagnostyką i leczeniem raka płuca.

- Co do zasady rozliczania świadczeń związanych z diagnostyką i leczeniem raka płuca uważam, że powinny one zostać zmodyfikowane w tym kierunku, w taki sposób, żeby płatnik NFZ uzależniał refundację świadczeń diagnostycznych od wykonanej pełnej listy badań. Również stawka za jednoczasową radiochemioterapię powinna być możliwa w obu wariantach, czyli w terapii w jednej lokalizacji jak i terapii w dwóch współpracujących ze sobą ośrodkach. NFZ oczywiście powinien pokrywać koszty transportu chorego w sytuacji, kiedy radioterapia prowadzona jest w innym miejscu niż chemioterapia. NFZ powinien również uzależnić wypłatę środków za procedury leczenia systemowego ewentualnych powikłań w leczeniu chorych na raka płuca od udokumentowania jakości odbytego konsylium lekarskiego, a zwłaszcza udziału w nim radioterapeuty. Warto mieć także dodatkową kontrolę jakości, jeśli chodzi o konsylia, w których mamy pewne rezerwy zwiększania tej jakości. Ośrodki koordynujące leczenie pacjenta za pomocą jednoczasowej radiochemioterapii powinny otrzymywać dodatkowe finansowanie, aby pokryć koszt tejże koordynacji, po to, żeby pacjent nie był gubiony niejako w systemie – tłumaczy prof. dr hab. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Eksperci wskazują również na potrzebę budowania i wspierania współpracy między radioterapią, onkologią i pulmonologią na wszystkich szcze­blach systemu: od konsultantów krajowych i władz towarzystw naukowych, poprzez ośrodki akademickie, przez zarządzających szpitalami, klinikami i oddziałami, do profesjonalistów medycznych zajmujących się terapią. Leczenie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności powinno być prowadzone wyłącznie w Lung Cancer Units (LCU) w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej.

- Leczenie chorych w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności jest niezwykle wymagające i kompleksowe. Powinno być prowadzone wyłącznie w obrębie LCU. Pacjent w stadium miejscowego zaawansowania i nieoperacyjności powinien być skierowany do ośrodka, w którym prowadzona jest kompleksowa, zgodna z międzynarodowym i polskim standardem diagnostyka i leczenie, także w formie jednoczasowej radiochemioterapii wraz z konsolidującą immunoterapią, ponieważ na dzień dzisiejszy taka forma leczenia daje najwyższą szansę wyleczenia przy zachowaniu należnego bezpieczeństwa pacjenta. Zgodnie z koncepcją LCU, warunkiem skojarzonego leczenia chorych na raka płuca przez ośrodek nieposiadający zakładu radioterapii, powinno być podpisanie umowy o współpracy z ośrodkiem prowadzącym leczenie napromienianiem – podsumowuje prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth.

Katarzyna Hubicz