Ekspert: Pandemia pandemią. Koszmar w ochronie zdrowia czeka nas jeszcze przed jej zakończeniem

- Dzisiaj działamy w dobie pandemii koronawirusa. To są warunki polowe i wojenne. To czas, w którym różne rozwiązania wdraża się szybko, bo lepiej wdrożyć coś niż nie zrobić nic. I to, że dzisiaj ochrona zdrowia jakoś działa, to jest w dużej mierze zasługa naszego personelu, a nie systemu – podkreśla Rafał Janiszewski, właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych i praw pacjentów.

Ewelina Celejewska: Mija rok od ogłoszenia lockdawnu - to dobry moment, żeby porozmawiać o tym, jak nasza ochrona zdrowia dała sobie radę. Podejmie Pan próbę oceny?  

Rafał Janiszewski: Nie chodzi o to, żeby uprawiać jakąś wielką populistyczną krytykę i żeby czepiać się każdej rzeczy, która gdzieś nie wyszła, tak jak powinna. Raczej trzeba zacząć od tego, że na ile współczesny świat ma jakieś doświadczenia z epidemiami, o tyle jeśli chodzi o ten patogen, to jest to rzeczywiście dość nowa i trudna sytuacja. Biorąc pod uwagę specyfikę tego patogenu, powinniśmy rozmawiać na temat tego, jak leczyć oraz jak się zabezpieczać, by móc przewidzieć inne zagrożenia. Proszę sobie przypomnieć, ile było na początku niewiadomych. Nie tylko kwestia zabezpieczeń budziła bardzo dużo dyskusji, ale również powstało wiele pytań dotyczących tego, jak on się przenosi, jak długo przebywa na powierzchni, czy maseczki chronią itp. Do tego doszła właśnie kwestia specyfiki patogenu pod względem odporności osób, które przeszły zakażenie, sposobu, w jaki u różnych pacjentów wywołuje różne objawy. No i również to, jak wiele osób zakaża się skąpoobjawowo lub bezobjawowo czy nawet z objawami nieswoistymi. Wszystko to wpłynęło i nadal wpływa na trudności z opanowaniem epidemii. Zatem trzeba sobie teraz zadać pytanie, czy rządy różnych krajów, w tym również Polski, potrafiły reagować, żeby zmniejszyć te skutki epidemii? W Polsce tak mocno skupiono się na tej epidemii i próbowano - że tak powiem „gonić króliczka” - że „wyrzucono” większość rzeczy, skupiając się tylko na tym. To jest pierwszy grzech, pierwszy - moim zdaniem - błąd. Zwłaszcza że od samego początku postawiono tezę, że koronawirus najbardziej zagraża osobom starszym i osobom schorowanym.       

To był błąd? Ochrona tej właśnie grupy?

Nie. O tym wiedzieliśmy, ale tak mocno skupiono się na koronawirusie, że przestrojono cały system niemal wyłącznie do walki z nim. To była reakcja spontaniczna i ja ją rozumiem. Natomiast już nie rozumiem i nie pochwalam, dlaczego brnęło się w to do tego stopnia, by wszystkie możliwe zasoby ochrony zdrowia przestawić na walkę z koronawirusem. Sceny z Lombardii wywołały u wszystkich strach, że za chwilę tak będzie w Polsce. Skoncentrowanie ochrony zdrowia na koronawirusie spowodowało to, że osoby, które są schorowane, w grupie ryzyka, mają zaplanowane leczenie lub wymagają kontynuacji leczenia, spowodowało „wyprodukowanie” kolejnej populacji ludzi, którzy są narażeni na szczególne zarażenie koronawirusem. Bo jeśli ktoś ma schorzenia współtowarzyszące, a leczy się systematycznie, to logiczne jest, że my w jakiś sposób nad nim czuwamy i go zabezpieczamy. Ale jeżeli my go teraz odsuniemy od leczenia i powiemy „a teraz twój lekarz, do którego przychodziłeś, twój szpital, do którego byłeś przyjmowany, nie będzie się mógł tobą zajmować, bo będzie się zajmować weryfikacją czy ktoś ma koronawirusa, czy nie”, to co spotka takiego pacjenta? Będzie czekał, aż ktoś przyjdzie do niego zarażony. Tym samym ten człowiek zostaje bez pomocy. Zostaje bez leczenia. I tworzy się śnieżna kula. Pacjenci, którzy wymagali bieżącego leczenia, zostali przez system od tego odsunięci. A co z osobami w trakcie diagnostyki, u których podejrzewano nowotwór, chorobę serca czy nerek?

Ma pan rację. Tak naprawdę stworzyliśmy całą rzeszę ludzi bardziej podatnych na ciężki przebieg choroby. Jesteśmy w stanie wskazać grupy pacjentów, które ucierpiały najbardziej?

Wszyscy. Wszyscy ci, którzy mają schorzenia przewlekłe, wszyscy ci, którzy mieli podejrzenia schorzeń przewlekłych i wymagali diagnostyki oraz leczenia. To wcale nie dzięki rządowi, ani ministrowi, tylko dzięki specyfice pracy lekarzy wielu pacjentów udało się dalej prowadzić i zabezpieczyć. Przykład? Onkolodzy nawoływali: „my wiemy, że jest koronawirus, ale przyjdźcie, nie bójcie się, my się zabezpieczamy, nie przerywajcie leczenia, zgłaszajcie się”, tak?

Tak. Lekarze kardiolodzy również krzyczeli o zawałach, o udarach…

Tak i to są eksperci, którzy rzeczywiście nawoływali do zachowania zdrowego rozsądku. Buntowali się, jeżeli ktoś chciał z ich oddziału onkologicznego czy kardiologicznego zrobić oddział covidovy. No, ale my tu mówimy o ośrodkach wiodących. Ale pamiętajmy, że historie pacjentów rozpoczynają się od spotkania z lekarzem pierwszego kontaktu. A przecież to lekarzy POZ wystawiono na pierwszy front walki z koronawirusem. To oni wystawiali  te skierowania na testy, po co? Pytam – po co? Czy tak strasznie potrzebny jest lekarz POZ-u, żeby wykonać test?

Dopiero niedawno się to zmieniło.

No właśnie. Całkiem niedawno przeczytałem historię pewnego lekarza, który pracuje w Kanadzie. Napisał, że poszedł do apteki, żeby kupić sobie lek przeciwbólowy i pani w okienku zapytała go: „czy nie chciałby pan wykonać sobie testu na COVID? Pan tu wypełni sobie ankietkę i możemy wykonać test. A może chciałby pan, żeby pana zaszczepić? Bo też szczepimy”.

No proszę.

Można?

Można.

Proszę popatrzeć - NFZ wydawał komunikaty o wstrzymaniu planowych zabiegów, planowanego leczenia. No i co to jest innego? To jest odsunięcie pacjentów od leczenia i stworzenie/wyprodukowanie grupy szczególnego ryzyka.

Zgadzam się, ale myśli Pan, że można było to zrobić inaczej? Inaczej zorganizować?

Oczywiście, że tak. Należało tworzyć szpitale polowe przy istniejących szpitalach. Uważam, że należało tworzyć odrębne punkty kontaktu pacjenta podejrzanego, czy mającego objawy covidowe itd. Rozumiem pierwszy okres, kiedy zdominował nas strach. Nikt nie przewidywał, nikt nie miał doświadczeń, wszyscy byli przerażeni, że zaraz będziemy mieli tu Lombardię. Ale minęły dwa, trzy miesiące i zaczęliśmy się cieszyć, że nam spada liczba pacjentów z COVID-em. Więc rząd uznał, że prowadzimy świetną politykę. No nie. I wszyscy eksperci krzyczeli – „Produkujecie śnieżną kulę! To za chwilę eksploduje, za chwilę będziemy mieli poważny problem. Wzrośnie liczba chorych i będą to w dużej mierze osoby odsunięte od leczenia”. Potem okazało się, że mieli rację, że to się dzieje.

Co należało zrobić?

Trzeba było otworzyć szpitale polowe - takie przy istniejących szpitalach, a nie budować „stadiony”, bo te „stadiony” stoją jednak puste lub zapełniane są niekoniecznie tymi, którzy wymagają hospitalizacji. To jest rodzaj izolatoriów. Można to podsumować krótko, choć będzie to raczej czarny humor: „Wesele tyle kosztowało, że małżeństwo musi się udać”.  

Trzeba też wspomnieć o dezinformacji panującej w społeczeństwie.

Zaczęto się bawić w infolinię. O ile infolinia szczepień działa bardzo dobrze, część informacyjno-organizacyjna, czyli testy, dostępność do lekarzy POZu, teleporady – to wszystko kuleje. Na teleporadę u lekarza POZ trzeba niekiedy czekać kilka tygodni. Tu z jednej strony mamy sytuację ekstremalną, gdzie potrzebujemy szybkiego działania, potrzebujemy wsparcia, a z drugiej strony doprowadzamy do sytuacji, gdzie człowiek, który ma objawy podobne do COVID-19, nie może dostać się do swojej placówki, bo jego szpital zamieniony został na covidowy. Pacjent potrzebuje przedłużenia recepty, interpretacji wyników, ma chorobę przewlekłą i potrzebuje szybkiego kontaktu z lekarzem, a on się dowiaduje, że może taką telekonsultację uzyskać za dwa tygodnie.

A to trzeba było zrobić inaczej. Są na świecie, i u nas również, takie rozwiązania jak profesjonalne infolinie. Proszę sobie teraz wyobrazić, że rząd, zamiast wydawać tak potworne pieniądze na różne rzeczy, kupiłby po prostu - jako zamówienie publiczne w prywatnej firmie - obsługę infolinii. Kilkaset osób posługuje się systemem komputerowym, działającym algorytmicznie. Czyli konsultant zadaje pytanie, które wyświetla mu się na monitorze i system wskazuje, co robić. Opracowujemy taki algorytm i podajemy wszystkim pacjentom ogólnopolską infolinię, dotyczącą teleporad: „Zadzwoń na infolinię, skorzystaj z pomocy lekarza przez infolinię”. W tym systemie pacjent nie dzwoni do swojego POZ-u tylko wszystkie POZ-y spinamy w tę infolinię. W związku z tym, że POZ-y tak, jak wszyscy lekarze prowadzą dokumentację elektronicznie, że się logują do systemu, że prowadzą harmonogramy czasu pracy, no to rozumiem, że ten komputer u tego konsultanta to wszystko widzi. Co dalej? Tzw. kolejkowanie. Czyli dzwoni ktoś i jakie to ma znaczenie, czy on dzwoni z Krakowa, Rzeszowa czy z Pcimia? Dzwoni, zadaje pytania i po zadaniu jemu kilku pytań konsultant dochodzi do wniosku, że np. należy połączyć go z lekarzem POZ-u  i nie ma znaczenia, że pacjent pochodzi z Rzeszowa, a konsultant połączy go akurat z dostępnym w tej chwili lekarzem z Gdańska czy też system oddzwoni do pacjenta w terminie niezwłocznym, jak tylko lekarz będzie dostępny. Albo inny przypadek: „Pańskie objawy wskazują na to, że trzeba wezwać Zespół Ratownictwa Medycznego - już to robię, za chwilę zgłosi się do Pana ZRM” lub np. „Pańskie objawy wskazują na to, że musi Pan wziąć leki przeciwgorączkowe, a gdyby się pogorszyło, proszę natychmiast do mnie dzwonić”.

Mówi Pan przecież o zwykłych teleporadach w ramach POZ czy też nocnej/świątecznej opiece lekarskiej. Raczej podejrzewaliśmy, że to nieuchronnie nas czeka w przyszłości, jednak przyszła pandemia i bach – musieliśmy wdrożyć te rozwiązania szybciej. Jednak i na tym polu, jak widać, panuje chaos.

Zgadzam się z Panią. I teraz, gdybyśmy mieli telemedycynę, a wcale nie trzeba, do tego nie wiadomo, ile czasu i nakładów, bo jeżeli ma Pani swojego lekarza POZ-u, a lekarstwa, które ma Pani przepisane, widnieją w systemie, to nie powinno być problemu. Inny lekarz, który ma dostęp do bazy danych na podstawie nowych wyników Pani badań, podtrzymałby dawne leczenie lub zmienił lekarstwa adekwatnie do obecnych wyników badań.

Ale to tak teraz nie działa.

Dzisiaj działamy w dobie pandemii koronawirusa. To są warunki polowe i wojenne. To czas, w którym różne rozwiązania wdraża się szybko, bo lepiej wdrożyć coś niż nie zrobić nic.  I to, że dzisiaj nasza ochrona zdrowia jakoś działa, to jest w dużej mierze zasługa naszego personelu. Wcale nie systemu. Bo lekarz mógłby powiedzieć: „ja nie mogę odpowiadać za tę poradę, nie mogę odpowiadać za tę receptę, bo przez telefon ja nie mam możliwości postawienia prawidłowej diagnozy”. Ale z drugiej strony ten lekarz wie, że jeżeli nie podejmie pewnego ryzyka i jeżeli tej teleporady nie uzyska, to może mu się coś stać. I wtedy lekarz jest w potrzasku. Widziałem komunikat o wstrzymaniu planowego leczenia. Ten błąd już popełnialiśmy… W dodatku proszę zauważyć, że to jest zalecenie funduszu, które nijak się ma do zaleceń wykonywania świadczeń ze środków publicznych, gdyż pacjentom się to należy. I w dodatku fundusz nie bierze odpowiedzialności za odstawienie pacjenta od terapii, ponieważ mówi, że decyzję ma podjąć lekarz.

Tak?

To jest takie lawirowanie, czyli mówienie: „Wstrzymaj się z planowym leczeniem, ale jak się wstrzymasz, to musisz ważyć to, że jak się wstrzymasz to, to wstrzymanie nie może mieć wypływu na pogorszenie się stanu zdrowia pacjenta”. To, kogo mam odstawić? – może zadać sobie pytanie lekarz. Tego, który nie potrzebował leczenia? Ale każdy go potrzebuje. Gdzie odesłać pacjenta, który wymagał leczenia, ale został od niego odsunięty? Do kogo go odsyłać? A z drugiej strony nie ma go gdzie przyjąć, bo oddział został zamieniony na covidowy. Bardzo dużo widziałem takich sytuacji, w których szpitale walczyły z decydentami, mówiły wojewodom, żeby odcovidować im oddział, bo pacjenci potrzebują leczenia, ponieważ nie mają gdzie się dostać. Miałem takie sytuacje i moim zdaniem jest to pokłosie tego, że nie podjęto dobrej decyzji przy tworzeniu bazy dla covidu. Jeśli kilka placówek zmieniliśmy w covidowe, to reszcie dajmy święty spokój - reszta niech leczy ludzi, niech ich zabezpiecza. Niech im zapewnia ciągłość leczenia. Dbajmy o populację, która ma schorzenia współtowarzyszące, choroby przewlekłe, lub u której rozpoznaje się choroby, dbajmy o to, żeby byli zdrowi, by przy ewentualnym zetknięciu się z koronawirusem zmniejszyć ich ryzyko. To niestety zaprzepaszczono. Drugi problem, to kwestia informacyjna.

Chaosu informacyjnego chyba trudno było uniknąć?

Pamięta Pani to zamieszanie z maseczkami, prawda? Nosić czy nie nosić? Ale jak już doszliśmy do wniosku, że nosić to nośmy. Jak doszliśmy do wniosku, że trzeba nosić rękawiczki, to dlaczego tego nie egzekwujemy? Kto się kogo boi? Dlaczego jest tak, że wchodzimy do sklepu i ekspedientka w sklepie jest bez maseczki lub mówi: „To Bill Gates wymyślił, bo czipy chcą nam wszczepiać”.

Jednak tych mandatów trochę wystawiono.

Tyle, co nic. I w dodatku dyskusje nad tym, czy te mandaty są zasadne i zaskarżanie ich do sądu i czy nakaz noszenia maseczek jest zgodny z prawem, czy nie. To jest wynik braku świadomości i braku konsekwencji ze strony władzy. Mnie się nie zdarzyło zaobserwować funkcjonariuszy Straży Miejskiej, wchodzących do sklepu, czy supermarketu i sprawdzających klientów, jak i właścicieli sklepów.

Ja też tego nie widziałam.

Proszę zauważyć, że perspektywicznie i długofalowo to się jednak przekłada na zaufanie klientów,  gdyż chętniej pójdziemy do sklepu, w którym ten reżim jest utrzymywany i personel tego pilnuje. No właśnie i tego zabrakło rządowi. Kolejną kwestią, którą warto poruszyć, był brak logicznego przegrupowania systemowego wśród medyków. Mówiono o dodatkach do pensji, a jak postanowiono ich odciążyć? Dywagowano o dodatkach, a tak naprawdę to tylko poróżniło personel medyczny. Ja nie mówię, że lekarze nie powinni mieć dodatków, ja mówię, że trzeba było popracować nad tym, żeby im zapewnić pomoc. Na samym początku mówiono, że szpitalom przyjdzie z pomocą wojsko, różne służby mundurowe. Gdzie ta pomoc jest? A dlaczego ją wycofano? A dlatego, że się wystraszono, że oni będą stać i będą kontrolować, czy się przyjmuje pacjentów. Guzik prawda. Trzeba było posłać ludzi do pomocy. Po prostu do fizycznej pomocy, bo w tych szpitalach, placówkach ta pomoc jest niezwykle potrzebna. Ja mam rodziców w podeszłym wieku, właśnie byli szczepieni w grupie 70+. Byłem z nimi w przychodni i powiem Pani, że serce mi pękło.

Dlaczego?

Przyjeżdżam do takiej placówki POZ, gdzie na drzwiach wisi kartka, że punkt szczepień znajduje się na II piętrze i nie ma windy. Na szczęście ci staruszkowie najczęściej są pod opieką kogoś z rodziny czy innych opiekunów. Jednak przeciera się oczy ze zdumienia, widząc tę pielgrzymkę na II piętro, wysokie II piętro. Co z tego, że dostali SMSa z infolinii, że mają się zgłosić - powiedzmy - na godz. 11:15, jesteśmy o 11.00, a tu tłum ludzi. Wszystko kompletnie źle zorganizowane od strony podmiotu. Brak jakichkolwiek standardów, wytycznych, koordynacji, bezpieczeństwa sanitarno-epidemiologicznego tych ludzi czekających na korytarzu, opieki dla tych starszych osób. Aż by się prosiło, żeby tam była Straż Miejska czy inne służby - ktoś, kto by tym ludziom pomógł wchodzić na górę, wniósłby ten wózek inwalidzki. 

Ale koszmar!

Bałagan kompletny. Problem z ankietami przedszczepiennymi. Jeden lekarz głowi się i gimnastykuje, żeby zakwalifikować do tych szczepień. Halo! My jesteśmy na wojnie, a jak jesteśmy na wojnie, to trzeba o tym myśleć. Co to jest za problem, żeby ustalić wytyczne, jak mają być organizowane takie szczepienia. To są szczepienia dla osób starszych i widzi Pani - to są rzeczy, które po roku można już wytknąć jako błąd. Bo nie wytykałbym w pierwszych miesiącach, bo w pierwszych miesiącach mamy do czynienia z wrogiem, którego nie znamy. Dzisiaj już go znamy i co widzimy? Operujemy cały czas statystykami i mówimy: „Mamy już wzrost zachorowań, więc zamykamy knajpy, mamy wzrost zachorowań, to zamykamy coś kolejnego. Jak będzie zmniejszenie zachorowań, to może coś tam otworzymy”. Tak sterujemy epidemią? Tak to należy robić? Nie. Epidemię zwalczają ludzie. Gdyby ludzie wiedzieli, jak należy postępować i słuchali wytycznych, byli odpowiedzialni, to nic nie trzeba byłoby zamykać. Proszę popatrzeć - my całkiem nieźle dyscyplinujemy obywateli, jeśli chodzi o przestrzeganie prędkości. Owszem, są tacy, którzy nadal przekraczają prędkość, ale dyscyplinujemy. A nie potrafimy zdyscyplinować ludzi, żeby nosić maseczki, żeby zachowywać dystans społeczny? Tego w dużej mierze brakuje. Jak minister zdrowia mówi, że wiemy już, że powinny to być maseczki medyczne, wprowadza przepis, który zabrania noszenia szalików, przyłbic i co minister ma na sobie? Medyczną maseczkę czy zwykłą z napisem „kancelaria premiera”?

Pewnie niektórzy nasi czytelnicy pomyślą w tym momencie, że najłatwiej jest krytykować…

No jasne - zawsze można narzekać i powiedzieć, jakie rzeczy nie działają. Na przykład ze szczepionkami trudno powiedzieć, że jest to wina naszego rządu, że my nie mamy szczepionek. Jesteśmy w Unii, byliśmy wmieszani w pewne negocjacje, terminy dostaw i ja to rozumiem, że tam rząd może zrobić niewiele zrobić. Jednak rząd stara się, aby wyszczepić społeczeństwo. Szczepienia nie idą aż tak źle. Jedyne, co tu kuleje, to brak szczepionek i kwestia organizacyjna. Podkreślę raz jeszcze - jesteśmy w stanie wojny. Co powinno zrobić wojsko? Walczyć o ochronę pozostałego narodu, bo trzeba ten pozostały naród chronić.

Mówił Pan, że w pandemii „wyprodukowaliśmy” grupę chorych, których do przedwczesnego zgonu doprowadzić może nie tylko COVID-19, ale również rozwinięte choroby współistniejące. Koszmar czeka nas dopiero po zakończeniu pandemii?

Ja się boję, że ten koszmar czeka nas jeszcze przed zakończeniem pandemii.

Co dokładnie?

Ludzie będą się zgłaszali do placówek w stanie bardzo zaawansowanym chorobowo. Nie zgłosili się, bo szpital był covidowy, bo było się trochę trudno dostać. Pacjenta bolał brzuch, bolała go głowa, miał biegunkę, ale ogólnie czuł się dobrze. To się będzie wiązało z ogromnymi kosztami. Przecież leczenie pacjentów bardzo zaawansowanych kardiologicznie, onkologicznie czy ortopedycznie, którzy nie byli leczeni w odpowiednim momencie, będzie kosztowało znacznie więcej.

Ale zauważmy, że problem z jakąkolwiek mobilnością, sprawnością człowieka jest początkiem kolejnych problemów, bo zaraz dojdzie niewydolność serca, cukrzyca, miażdżyca, osłabienie układu kostno-stawowego… Eksperci już mówią o epidemii otyłości wśród dzieci i dorosłych.

Tak, myślę, że problem pacjentów otyłych dojdzie później. W pierwszej kolejności będziemy opatrywać rany spowodowane tym, że nie leczyliśmy pacjentów bieżących tzw. niecovidowych.

Jest jakiś pozytyw, coś zadziałało sprawnie?

Mogę powiedzieć, że pozytywna strona jest taka, że rzeczywiście pacjentom covidowym dajemy dobrą opiekę. Ten obszar się dobrze rozwinął. To znaczy: i świadczeniodawcy, i wszelkie regulacje zadziałały dobrze. Myślę, że rząd po prostu skutecznie nie przeszkadzał placówkom w leczeniu pacjentów covidowych. Tak mi się wydaje, że dość dobrze zadziałał tutaj NFZ. Należy pochwalić Fundusz, bo robi się bardziej propacjencki.

Rafał Janiszewski - właściciel Kancelarii Doradczej świadczącej usługi z zakresu organizacji ochrony zdrowia na rzecz podmiotów leczniczych. Prelegent, organizator wielu szkoleń i konferencji dotyczących ochrony zdrowia i praw pacjentów.  W latach 1998-1999  pracownik Biura Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego. Autor ponad 20 publikacji książkowych poświęconych organizacji ochrony zdrowia oraz standardom finansowania świadczeń zdrowotnych. W latach 2005-2007 ekspert Prezydium Sejmowej Komisji Zdrowia, jako doradca ds. świadczeń zdrowotnych. Współautor opracowania generalnego w ramach projektu Pharmaceutical Pricing and Reimbursement  dla Europejskiej Komisji Zdrowia.

qz-joj9-vbGD-tjac

Ewelina Celejewska, Autor Poradnika Zdrowie