Onkologia w Polsce – czy podąża za możliwościami nowoczesnej medycyny?

– W polskiej onkologii od lat nie działo się tak dużo jak teraz – powiedział wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski podczas jednej z kilku sesji onkologicznych na Kongresie Wyzwań Zdrowotnych w Katowicach. I trudno się z ministrem nie zgodzić, gdyż rok 2018 był przełomowy dla kilku grup pacjentów, których prośby i apele dotyczące refundacji nowoczesnych terapii pozostawały niespełnione przez wiele lat. Wciąż jednak przed polską onkologią jest wiele wyzwań, a w kolejce oczekujących są pacjenci chorzy na nowotwory płuca, krwi, wczesnego HER2-dodatniego raka piersi, zaawansowanego HER2-ujemnego i HER2-dodatniego raka piersi. Medycyna i świat idą do przodu, a my ciągle jesteśmy krok za nimi.

W 2018 roku dostęp do nowoczesnego leczenia o trzymali m.in.:

• pacjenci z rakiem płuca – długo oczekiwany dostęp do immunoterapii stał się udziałem chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, z ekspresją receptora PDL-1, możliwa stała się również immunoterapia w 2. linii leczenia u pacjentów, u których nastąpił progres po chemioterapii.
• chorzy z przewlekłą białaczką limfocytową – ale tylko ci z delecją i mutacją genu zyskali dostęp do dwóch przełomowych cząsteczek – ibrutynibu i wenetoklaksu
• pacjenci ze szpiczakiem mnogim

Jak podkreślali eksperci – w leczeniu raka płuca właściwie wszystkie terapie stały się dostępne dla polskich pacjentów, to daje nadzieję, że o raku płuca będzie można mówić jako o chorobie przewlekłej. Jednak wciąż wyzwaniem jest skuteczny system wczesnej diagnostyki oraz możliwość leczenia lekami immunokompetentnymi już w 1. linii leczenia.

Co nie oznacza, że sytuacja pacjentów onkologicznych jest idealna – podkreślił prof. Paweł Krawczyk z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie – MZ stworzyło program dla pacjentów z rakiem płuca, ale tylko na papierze. Immunoterapia w raku płuca jest bardzo droga, a kontrakty dla szpitali nie zostały zwiększone. Mamy finansowanie na poziomie ubiegłego roku, a koszty są 4-krotnie większe. Dochodzi do sytuacji, kiedy diagnozujemy pacjenta, a następnie musimy go odesłać do innego ośrodka, bo nie mamy pieniędzy na jego leczenie. Nie jest źle, jeżeli popatrzymy na listy refundacyjne – zdecydowanie gorzej, jeżeli chodzi o finanse. Eksperci zwrócili również uwagę na konieczność refundacji predykcyjnych testów immunohistochemicznych, które są niezbędne do kwalifikacji do odpowiedniego leczenia pacjentów z rakiem płuca, które w tej chwili nie są oddzielnie refundowane przez NFZ.

Z kolei pacjenci z przewlekłą białaczką limfocytową, którzy nie mają delecji 17p ani mutacji TP53 nie kwalifikują się do nowego programu lekowego, co oznacza, że umierają bardzo szybko, kiedy przychodzi wznowa choroby lub nie odpowiadają na dostępne leczenie. Gdyby mieszkali poza Polską, byliby leczeni nowocześnie i mogliby żyć jeszcze kilka lat. Eksperci podkreślili, że jeżeli chodzi o hematoonkologię, to jesteśmy świadkami zmiany paradygmatu leczenia przewlekłych białaczek – szpikowej i limfocytowej, czy nasz system podąży za możliwościami nowoczesnej hematoonkologii?

– Do tej pory myśleliśmy, że chorych z przewlekłymi białaczkami szpikową i limfocytową trzeba leczyć przewlekle do momentu, aż terapia przestanie działać, albo wystąpi nietolerowana przez pacjenta toksyczność. Ostatnie miesiące pokazują, ze ten paradygmat można zmienić. W przewlekłej białaczce szpikowej wykazano, że stosując inhibitor kinazy tyrozynowej II generacji – nilotynib przez 3 lata, możemy go u większości pacjentów odstawić po tym czasie, pod warunkiem, że została osiągnięta bardzo głęboka odpowiedź na poziomie molekularnym. W przewlekłej białaczce limfocytowej jest badanie kliniczne dotyczące leku wenetoklaks u chorych z nawrotowymi, opornymi postaciami choroby, w którym wykazano, że 2 letnie stosowanie leku wenetoklaks w skojarzeniu z rytuksymabem pozwala u znakomitej większości chorych doprowadzić nie tylko do remisji, ale do stanu ujemnej minimalnej choroby resztkowej, czyli takiej, gdzie choroby nie da się w ogóle wykryć. Obserwacje pokazują, że przez kolejne lata po odstawieniu leczenia u większości pacjentów remisja molekularna się utrzymuje – powiedział prof. Sebastian Giebel, z Centrum Onkologii – Instytutu w Gliwicach. Być może jesteśmy świadkami radykalnej zmiany polegającej na tym, że stosując odpowiednio skuteczne terapie celowane jesteśmy w stanie określić czas terapii i doprowadzić do wyleczenia. A z pewnością do uwolnienia chorego od terapii na dłuższy czas i to jest bardzo optymistyczny sygnał – dodał prof. Giebel.

Jak podkreślił ekspert ta terapia byłaby szansą dla pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową bez mutacji TP53 i bez delecji 17p, czyli dla tej grupy pacjentów, dla których w tej chwili nie ma gwarantowanej terapii. I dodał, że środowisko hematoonkologów będzie wspierać ułatwienie dostępu do tego leczenia u chorych zarówno z delecją, jak i bez delecji już w 2. linii leczenia.

Prowadzący sesję dr Janusz Meder z Polskiej Unii Onkologii dodał, że trzeba dołożyć wszelkich starań, aby przyspieszyć ten proces, aby pacjenci, którzy w tej chwili nie mają żadnej opcji terapeutycznej mogli dostać to leczenie, bo jest to dla nich wielka szansa.

O tym, jak ważna jest to terapia dla pacjentów mówił również Jacek Gugulski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pomocy Chorym Na PBS – W PBL pojawiła się pierwsza terapia z określonym czasem leczenia. Można nawet mówić o przełomie – takim, jakim kilkanaście lat temu było wprowadzenie na rynek imatynibu w PBSz. Do tej pory pacjenci z PBL byli leczeni do progresji, teraz mogą być leczeni przez 2 lata, po czym ich terapia zostaje zakończona. Pacjent jest obserwowany, ale nie jest leczony, gdyż choroba jest niewykrywalna. To bardzo ważne dla pacjentów, bo po określonym czasie leczenia mogą właściwie zapomnieć o chorobie. Byłoby bardzo dobrze, gdyby tę terapię udało się wprowadzić do gwarantowanego leczenia – powiedział Jacek Gugulski.

Medycyna wciąż przynosi nowe rozwiązania, a możliwości budżetu są ograniczone, dlatego warto przyjrzeć się wydatkom na poszczególnych etapach diagnostyki i leczenia. Na zlecenie inicjatywy All.Can Polska Instytut INNOWO przygotował raport autorstwa prof. Ewy Okoń-Horodyńskiej pt. ''Analiza i ocena czasu oraz cen procesów diagnostyki i leczenia raka jajnika oraz raka płuca przed i po optymalizacji'', który pokazuje, że w procesie diagnostyki wiele procedur jest niepotrzebnie powtarzanych, a całkowity czas niezbędny do realizacji wszystkich wizyt u lekarzy, z uwzględnieniem czasu uzyskania niezbędnych skierowań na badania oraz wykonanie badań i przesłanie wyników, jest czasami bardzo wydłużony – np. w przypadku raka płuca to średnio 453 dni. To niesie za sobą bardzo istotne konsekwencje dla rozwoju choroby i koszty dla systemu opieki zdrowotnej i budżetu państwa. Gdyby dokonać analizy każdego etapu ścieżki pacjenta onkologicznego z pewnością znalazłyby się oszczędności, które można byłoby wykorzystać właśnie na finansowanie innowacyjnych terapii. To wymaga zmiany podejścia w zarządzaniu systemem opieki zdrowotnej na tzw. podejście procesowe.

Prof. Piotr Czauderna podkreślił, że nowa ustawa o strategii w onkologii pozwoli wdrożyć kompleksowy plan opieki onkologicznej. Miejmy nadzieję, że skorzystają na tym chorzy na raka, lekarze otaczający ich opieką i cały system ochrony zdrowia w Polsce.