ALS - co to za choroba i jakie daje objawy?
Stwardnienie zanikowe boczne (łac. sclerosis lateralis amyotrophica – SLA, ang. amyotrophic lateral sclerosis – ALS) to rzadka choroba nerwowo-mięśniowa o charakterze neurozwyrodnieniowym, cechująca się ciężkim i postępującym przebiegiem. W Polsce z ALS zmaga się obecnie około 2700-3000 osób. Każdego roku diagnozę otrzymuje około 800 pacjentów, z czego około 100 osób ma mutację w genie SOD1. Na całym świecie liczba chorych szacowana jest na około 300 tysięcy.
W przebiegu ALS dochodzi do uszkodzenia neuronu ruchowego – struktury układu nerwowego kontrolującej ruchy. – Choroba nie upośledza czucia, rozumienia ani funkcjonowania poznawczego, nie wpływa także na osobowość pacjenta. Wraz z postępem schorzenia chory traci jednak możliwość samodzielnego poruszania się. ALS rozwija się na tyle podstępnie, że trudno jednoznacznie wskazać początek procesu chorobowego. W większości przypadków pierwszymi symptomami są osłabienie jednej ręki lub nogi. Początkowe objawy zwykle nie są specyficzne ani nasilone. Pacjent może przez dłuższy czas nie zdawać sobie sprawy z tego, że dolegliwości, których doświadcza, są wynikiem choroby – wyjaśnia prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Pierwsze polskie wytyczne w diagnostyce ALS
Niedawno na łamach „Przeglądu Neurologicznego" ukazał się precedensowy dokument – pierwsze w Polsce kompleksowe zalecenia dotyczące diagnostyki klinicznej i genetycznej stwardnienia zanikowego bocznego (ALS). Autorkami publikacji są prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz z Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz dr hab. Maria Jędrzejowska z Zakładu Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.
Dokument zatytułowany „Diagnostyka kliniczna i genetyczna stwardnienia bocznego zanikowego - zalecenia praktyczne" wyznacza nowe standardy postępowania w tej trudnej dziedzinie medycyny. Co istotne, polskie rekomendacje są zgodne z międzynarodowymi trendami i nawiązują do amerykańskich wytycznych opublikowanych w 2023 roku.
Genetyka kluczem do szybszej diagnozy
– Oczywiście, aby możliwe było jak najszybsze wykonanie badań genetycznych, pacjent musi mieć wcześniej ustalone rozpoznanie ALS. Szybka i prawidłowa diagnostyka, w tym genetyczna, umożliwia zaproponowanie choremu leczenia modyfikującego przebieg choroby oraz zapewnienie opieki multidyscyplinarnej. Co istotne, badania genetyczne pozwalają na identyfikację grupy osób z mutacją w genie SOD1. Tym chorym już od 1 października możemy zaproponować leczenie przyczynowe z wykorzystaniem tofersenu. Neurolodzy powinni więc otrzymać praktyczne narzędzia, które pozwolą im szybciej i sprawniej diagnozować stwardnienie zanikowe boczne (ALS). Mamy nadzieję, że takim właśnie narzędziem staną się opracowane przez nas wytyczne – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.
Autorki opracowania oparły się na kryteriach Gold Coast – obecnie najprostszych i najbardziej przejrzystych zasadach rozpoznawania ALS. Według nich diagnozę można postawić, gdy u pacjenta stwierdza się narastający niedowład oraz cechy uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego w minimum jednym poziomie, lub objawy uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego w dwóch poziomach. Równocześnie konieczne jest wykluczenie innych schorzeń dających podobne objawy.
Badania genetyczne dla całej rodziny
Jednym z kluczowych elementów nowych zaleceń jest rekomendacja zapewnienia poradnictwa genetycznego nie tylko samemu pacjentowi z rozpoznanym nieprawidłowym wariantem genetycznym, ale również członkom jego rodziny.
– Polskie wytyczne zwracają uwagę na potrzebę wykonania diagnostyki genetycznej i zawierają praktyczne wskazówki dla neurologów dotyczące prawidłowego zlecania takich badań w polskich realiach – dodaje prof. Kuźma-Kozakiewicz.
Ile przypadków ALS ma podłoże genetyczne?
Około 15 procent zachorowań na stwardnienie zanikowe boczne ma podłoże genetyczne, związane z uszkodzeniem pojedynczych genów. Większość przypadków ma jednak charakter sporadyczny, a ich etiologia pozostaje niewyjaśniona. ALS może też przybierać postać rodzinną, gdy w historii medycznej rodziny odnotowano wcześniejsze przypadki podobnych zachorowań.
– W postaci rodzinnej znacznie częściej identyfikujemy genetyczne podłoże schorzenia – w około 75 proc. przypadków. W postaci sporadycznej odsetek ten wynosi około 7 proc. To wcale nie jest mała grupa, ponieważ postać sporadyczna występuje znacznie częściej. Nie możemy więc w diagnostyce genetycznej koncentrować się wyłącznie na osobach z obciążonym wywiadem rodzinnym. Zlecenie badań genetycznych jest konieczne w przypadku każdego chorego, tym bardziej, że mamy dziś skuteczną terapię dla grupy pacjentów z patologicznym wariantem (tzw. mutacją) konkretnego genu. Musimy tych chorych zidentyfikować – podkreśla prof. Kuźma-Kozakiewicz.
Za większość przypadków genetycznie uwarunkowanego ALS odpowiadają mutacje w czterech genach: C9orf72, SOD1, TARDBP i FUS. To właśnie te geny powinny być uwzględnione w standardowej diagnostyce genetycznej.
Wyścig z czasem – diagnostyka trwa zbyt długo
W polskiej rzeczywistości medycznej ustalenie rozpoznania ALS zajmuje średnio około roku. To bardzo długo, biorąc pod uwagę dynamiczny przebieg choroby. Dla pacjentów z mutacją w genie SOD1 pojawiła się jednak konkretna szansa – tofersen, pierwsza zarejestrowana w Unii Europejskiej terapia ukierunkowana molekularnie, przeznaczona specyficznie do leczenia SOD1-ALS.
Rokowania i przebieg choroby
Stwardnienie zanikowe boczne charakteryzuje się wyniszczającym i szybkim przebiegiem. Średni czas przeżycia od momentu pojawienia się pierwszych objawów wynosi od 3 do 5 lat. W zaawansowanym stadium choroby pacjenci doświadczają czterokończynowego porażenia, zaburzeń oddychania, mowy oraz połykania. Główną przyczyną zgonów jest niewydolność oddechowa.
– Na zaawansowanym stadium choroby część pacjentów rozwija tzw. zespół zamknięcia. Chory, choć pozostaje w pełni emocjonalnie i intelektualnie sobą, może komunikować się z otoczeniem jedynie za pomocą ruchów gałek ocznych – mówi prof. Magdalena Kuźma-Kozakiewicz.
