Ból za mostkiem polskiej kardiologii. Wywiad z profesorem Pawłem Buszmanem, kardiologiem

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Pawłem Buszmanem, kardiologiem, prezesem Zarządu Polsko-Amerykańskich Klinik Serca. Profesor Buszman zaczynał pracę w Zabrzu w latach 80. gdzie tworzono program intensywnego leczenia zawału serca. Był pionierem w zakładaniu stentów wieńcowych i jako pierwszy w Polsce wszczepił stent do tętnicy szyjnej.

O tym, jakie jest oblicze współczesnej polskiej kardiologii, o sukcesach i porażkach kardiologii interwencyjnej i sytuacji pacjenta kardiologicznego w Polsce, który często umiera, mimo, że przy innym podejściu do finansowania leczenia mógłby żyć przez wiele lat po zawale opowiada prof. dr. hab. n. med. Paweł Buszman, kardiolog.

• Rocznie w Polsce na zawał serca zapada około 90.000 osób, z czego umiera około 20 000 osób. Jak daleko nam do opanowania choroby niedokrwiennej serca?

Niestety, bardzo daleko, bo leczenie zawału to nie jednorazowa akcja ratująca życie, tylko proces, który składa się z wielu etapów, wymaga czasu, stałej kontroli lekarza i nakładów finansowych. 10 lat temu, gdy zniesiono limity na leczenie ostrych zespołów wieńcowych w Polsce, wydawało się, że zmierzamy w kierunku poprawy statystyk.

Odtrąbiliśmy sukces w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych, ale kardiologia zaczęła być ograniczana w dostępie do funduszy.

Nagle zaczęły się pojawiać głosy, że leczenie zawałów to świetny interes, dlatego się go chętnie wybiera, a przecież choroba wieńcowa w krajach rozwiniętych, w tym również w Polsce, przybrała rozmiar epidemii. To najczęściej diagnozowana choroba układu krążenia. W większości krajów europejskich występuje u 20 000-40 000 osób na milion mieszkańców. Jednak ze względu na starzenie się społeczeństwa i pojawianie się czynników ryzyka choroby u coraz młodszych osób liczba chorych (a co za tym idzie - liczba zgonów), systematycznie wzrasta. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca wzrośnie z 7,1 w 2002 roku do 11,1 mln w 2020 roku. Tymczasem my w Polsce nagle przestaliśmy to zauważać i od 10 lat nie mamy ani nowoczesnej terapii lekowej, ani, co najważniejsze, finansowania dokończenia leczenia pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym.

• Co to oznacza?

Na przykład to, że pacjent wychodzi po zawale serca ze szpitala ma zaleceniem zgłoszenia się za miesiąc do kontroli w poradni kardiologicznej. Ale termin dostaje za rok. Tymczasem największa śmiertelność po zawale to pierwsze trzy miesiące do roku.

W Polsce, z powodu braku środków na dokończenie leczenia, 15-18 proc. pacjentów po zawale serca umiera w ciągu roku, gdy np. w Szwecji tylko 9-10 proc.

Kolejny skandal to fakt, że odebrano kardiologom możliwość wykonywania pewnych procedur, choć to ewenement na skalę światową. Przykład: pacjent trafia ze zwężoną tętnicą wieńcową, leczymy, zakładamy stent, udrażniamy, ale 40-50 proc. pacjentów ma też takie same zmiany w naczyniach obwodowych. Od roku, po wejściu w życie kompletnie absurdalnego obwieszczenia, nie możemy jednocześnie ich udrożnić podczas tego samego zabiegu. To nie koniec, spora część pacjentów ma duże uszkodzenia serca, wymagające po zawale dalszej terapii - wszczepienia urządzeń antyarytmicznych - automatycznych kardiowerterów - defibrylatorów, resynchronizacyjnych czy rozruszników, zapobiegających powikłaniom takim jak bloki przedsionkowo-komorowe, itp. Na to pieniędzy brak. Nie możemy realizować praktycznie żadnych planowych przyjęć osób przed zawałem, by ich przed nim uchronić. Czasem dokończeniem leczenia jest zabieg kardiochirurgiczny, by passy czy naprawa uszkodzonej zastawki, na zakończenie rehabilitacja kardiologiczna. Fakt, na rehabilitację są środki w Funduszu, ale wielu pacjentów nie można na nią wysłać bez dokończenie leczenia, bo taki wysiłek ich zabije!

• Czy pan profesor sugeruje, że polska kardiologia robi krok w tył?

Dokładnie tak jest. 15 lat temu zrobiliśmy skok do przodu, upowszechniliśmy nowe metody leczenia, zbudowaliśmy wiele ośrodków, poprawiając dostęp do nowoczesnego leczenia, 10 lat temu uwolniliśmy leczenie zawału serca i nielimitowane płacenie za angioplastykę wieńcową i intensywną terapię w ostrym zespole wieńcowym, ale to wszystko. Nic więcej. Tylko kłody pod nogi w postaci np. wspomnianego obwieszczenia w zakresie ochrony zabiegów radiologicznych, gdy kardiolog interwencyjny wykonujący zabieg na sercu nie może sprawdzić równocześnie stanu naczyń obwodowych. 15 lat mógł, a od roku nie może, musi czekać na chirurga naczyniowego albo radiologa.

Tu nie chodzi o zarabianie, tylko o to czy naprawdę musimy narażać pacjentów. Nie mówię, że koledzy to źle zrobią, bo na pewno robią dobrze, i ja im tego nie bronię, ale odebranie tego prawa kardiologom, którzy mają większe, bo 15-letnie doświadczenie w zabiegach na tętnicach, to narażanie pacjentów na dodatkowe hospitalizacje, niepotrzebne cierpienia związane z kolejnym zabiegiem. Miażdżyca to choroba rozsiana i tego typu przepisy nie mają medycznego uzasadnienia.

Ale od niedawna. Mam nadzieję, że te przepisy się zmienią.

Z braku odpowiedniej profilaktyki, badań przesiewowych, dobrej diagnostyki i odpowiednio szybko wdrożonego leczenia, by do zawału nie dopuścić. Przede wszystkim starzeje się społeczeństwo, a w pewnym wieku ryzyko wystąpienia miażdżycy i choroby wieńcowej jest większe. Skłonności genetyczne oraz sposób życia powodują, że z czasem miażdżyca rozwija się szybciej i obejmuje wszystkie tętnice. Konsekwencje są poważne: miażdżyca tętnic wieńcowych może spowodować chorobę wieńcową, bóle w klatce piersiowej, znaczne ograniczenie wydolności fizycznej, a w dalszej fazie zawał, czyli duże uszkodzenie mięśnia sercowego, co prowadzi z kolei do kalectwa lub nawet do zgonu.
Konsekwencją miażdżycy tętnic szyjnych mogą być udary mózgu, miażdżyca tętnic nerkowych powoduje niewydolność nerek i bardzo groźne nadciśnienie tętnicze, miażdżyca tętnic biodrowych kończy się chromaniem przestankowym, czyli bólami nóg najpierw w stanie spoczynku, a potem dochodzi do niedokrwienia kończyn dolnych, martwicy i amputacji. Dlatego tak ważne jest, by nie dopuścić do ostrego zespołu wieńcowego, ale podjąć leczenie wcześniej. Nie dopuścić do zawału, udaru, amputacji kończyny. Tylko wczesne wychwycenie choroby i dokończenie leczenia daje gwarancje na poprawę złych statystyk. Każdy etap postępowania z chorym powinien być zaplanowany i odpowiednio osadzony w czasie, jak w pakiecie onkologicznym. A my nawet w przypadku pacjentów z zawałem tracimy czas, mimo świetnie rozwiniętej sieci leczenia. Tymczasem dla serca ważna jest tzw. "złota godzina", mediana opóźnienia szpitalnego, czyli czas, w którym pacjent trafia do pracowni hemodynamicznej. W Polsce wynosi ona 240 minut. W Szwecji - 160 minut a w USA - 120.

Nie edukujemy ludzi, którzy zbyt długo czekają z telefonem na pogotowie i sami powodują opóźnienia.

W efekcie ratujemy życie, ale nie ratujemy serca przed późniejszą niewydolnością i innymi powikłaniami.

• Czy uchwalona ustawa o zdrowiu publicznym ma szansę coś zmienić, jeśli chodzi przynajmniej o edukację?

Powinna. Czynniki ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej to, oprócz palenia papierosów i nadużywania alkoholu, pożywienie z dużą zawartością tłuszczów zwierzęcych, niska aktywność fizyczna i długotrwały stres. Mamy samochody, korzystamy z wind, ruchomych schodów. A zdrowia ubywa. Ostatnio jednak coraz więcej mówi się o wpływie na rozwój miażdżycy czynników zapalnych. Mamy już kilka mikroorganizmów podejrzanych o uszkadzanie śródbłonka. Bardzo ważnym czynnikiem jest też zanieczyszczenie powietrza. Cieszę się, że coraz głośniej się o tym mówi.

• Co najbardziej szkodzi?

Pył zawieszony. Z jednej strony prowadzi do rozwoju przewlekłych stanów zapalnych oskrzeli i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Właśnie ten drugi przewlekły stan zapalny przyspiesza uszkadzanie przez leukocyty ściany naczyń, dając początek miażdżycy.

• Zanieczyszczenie środowiska to problem, bo nie zawsze mamy na to wpływ.

Fakt, ale w dużej mierze jednak mamy. Duże zakłady pracy pod groźbą kar bardzo się zmodernizowały, tymczasem wielu rodaków, gdy przychodzi zima, pali w piecach byle czym. Nie dokonała się jeszcze zmiana świadomości, że marny węgiel czy śmieci są bardzo toksyczne. Widać to zwłaszcza na Górnym Śląsku i w Krakowie.

• Jak wielki jest wpływ niskiej emisji na choroby układu krążenia?

Olbrzymi. Proszę spojrzeć na mapę zawałów w kraju. Pokrywa się ona z mapą terenów o zanieczyszczonym powietrzu, dużym zapyleniu. Tak naprawdę to pas od Gdańska przez Bydgoszcz, Łódź z kumulacją na Górnym Śląsku, w Krakowie, aż po Zakopane.

• Kto choruje na miażdżycę?

Cóż, praktycznie u każdego z nas prędzej czy później w jakimś stopniu ta miażdżyca się rozwinie. To jednak zależy od wielu czynników. U kobiet np. rozwija się później niż u mężczyzn, z uwagi na to, że hormony płciowe chronią kobiety przed rozwojem tej choroby przynajmniej do okresu menopauzy. Powszechnie znanym i głównym czynnikiem powodującym rozwój tej choroby jest jednak palenie papierosów. Naturalnie obok uwarunkowań genetycznych.

• Czy miażdżyca to choroba cywilizacyjna?

Tryb życia i odżywiania w krajach wysoko rozwiniętych jest taki, że sprzyja rozwojowi miażdżycy.

• W jakim wieku najwcześniej możemy zachorować na tę chorobę?

Doniesienia mówią o objawach wczesnej miażdżycy nawet u niemowląt, a więc możemy powiedzieć, że narażeni jesteśmy od urodzenia. U mężczyzn tak naprawdę zaczyna się po 30 roku życia. Już wtedy w naczyniach zaczynają się odkładać złogi cholesterolu.

• Czy polscy pacjenci mają dostęp do najnowocześniejszych metod leczenia zawałów serca?

Do niedawna wydawało się, że tak, ale obecnie widać, że coraz bardziej zostajemy w tyle. Mam na myśli nowoczesne leki przeciwpłytkowe, które zmniejszają ryzyko wykrzepienia w stencie, leki przeciwkrzepliwe, które zmniejszają ryzyko krwawienia w trakcie zabiegu, nowoczesne stenty biodegradowalne, wszystkie te rozwiązania, które są powszechne na Zachodzie a u nas jeszcze nie doczekały się refundacji. Także nowoczesne metody udrażniania tętnic związane z technologią rotablacji. Chodzi o specjalne cewniki, które jak wiertła dają możliwość bezpiecznego przejścia przez zmiany o dużych zwapnieniach, gdzie mamy ryzyko pęknięcia blaszki miażdżycowej. Nie są refundowane cewniki balonowe, uwalniające leki do ściany naczynia dostępne na całym świecie. Nie możemy ich więc, ze względu na wysokie koszty, stosować tak powszechnie, jak byśmy chcieli.

• Wydawało się, że kardiologia nie generuje problemów dla pacjentów, że jest na światowym poziomie.

Bo jest, ale wpadliśmy nieoczekiwanie w niekorzystny trend. Już oddaliliśmy się od Europy Zachodniej, bo śmiertelność z powodu zawałów serca jest u nas 2-3-krotnie wyższa. Nie ma nowoczesnego programu leczenia chorób serca. A trzeba naprawdę szybko stworzyć pakiet kardiologiczny, bo inaczej wszystko zaprzepaścimy.

Materiał przygotowany przez Stowarzyszenie "Dziennikarze dla Zdrowia", towarzyszący XIV Ogólnopolskiej Konferencji "Polka w Europie", wrzesień 2015 r.