AZS - kiedy skórze brakuje naturalnej ochrony

Jedna z najczęstszych chorób dermatologicznych wieku dziecięcego to atopowe zapalenie skóry. Wrodzone, niezakaźne, ale bardzo kapryśne w swych objawach – może samoistnie minąć lub przypominać o sobie całe życie, w okresach zaostrzeń choroby - wyjaśnia prof. nadzw. dr hab. med. Beatą Kręcisz, kierownikiem Kliniki Dermatologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach.

• Pani profesor, kto może zachorować na AZS?

To choroba wrodzona, o podłożu genetycznym. Atopowe zapalenie skóry, mniej więcej u 80 procent pacjentów, ujawnia się do 5 roku życia. Jest to głównie choroba wieku dziecięcego, bo w około 70-80 procentach przypadków, czyli u znacznej większości pacjentów, objawy kliniczne stanu zapalnego skóry, ustępują w okresie dojrzewania (choć suchość i nadwrażliwość skóry utrzymuje się praktycznie przez całe życie). A zatem istnieje duże prawdopodobieństwo, że choroba ustąpi samoistnie. Niestety w niektórych przypadkach może utrzymywać się przez całe życie lub przybierać inne formy kliniczne np. alergicznego nieżytu nosa . Lekarz badając pacjenta po raz pierwszy nigdy nie wie z pewnością jaki będzie przebieg choroby i w związku z tym jakie rokowania można przyjąć. Czasami AZS ujawnia się dopiero u osób dorosłych.

W różnych badaniach ocenia się, że na AZS niezależnie od stadium natężenia choroby, cierpi od 1 do 20 procent populacji Polski. Przy czym dorośli chorzy na AZS stanowią około  1-2 procent tej liczby.

• Predyspozycje do zachorowania wykazują częściej chłopcy czy dziewczynki?

Trochę częściej chorują dziewczynki, aczkolwiek w różnych badaniach te dane są rozbieżne. Jest pewna zmienność, która wynika i z obszaru geograficznego i nawyków kpturowych. Niewątpliwie atopowe zapalenie skóry jest modyfikowane czynnikami zewnętrznymi, w tym środowiskowymi.  Na przykład najnowsze badania wskazują na to, że nadmierna dbałość o higienę, nie jest dla naszego układu odpornościowego taka korzystna. Ograniczamy w ten sposób wytwarzanie swojej naturalnej tolerancji immunologicznej na różne alergeny i patogeny.

• W pewnym sensie to przecież paradoks. W końcu nasza cywilizacja dąży do tego, by wszystko było higieniczne, zdrowe…

W krajach wysoko uprzemysłowionych częstość AZS jest wyższa niż w krajach mniej uprzemysłowionych. Ponadto częściej AZS występuje w miastach w stosunku do jego występowania na wsi. W tej chwili tłumaczy się to tym, że jeżeli dzieci wychowywane są w środowisku, gdzie mają naturalny dostęp do większej ilości bakterii i patogenów, to wytwarza się u nich naturalna tolerancja immunologiczna. Są bardziej przygotowane na różnego rodzaju alergeny, z  którymi się spotykają. Natomiast dzieci „hodowane” w sterylnych warunkach są bardziej podatne na choroby alergiczne.

W Skandynawii były prowadzone również badania, z których wynikło, że dzieci z gospodarstw domowych, w których są zmywarki (czyli lepsze usuwanie bakterii i grzybów z naczyń), częściej chorują na choroby alergiczne, w stosunku do dzieci z gospodarstw gdzie zmywa się tradycyjnie. To wszystko daje współczesnym dermatologom do myślenia. Także w kontekście  czynników nasilających AZS.

• Czy trudno zdiagnozować AZS?

Diagnozę stawia się głównie na podstawie obrazu klinicznego. Cechy atopowego zapalenia skóry ujawniają się ok. 6 miesiąca życia. Objawy pojawiające się wcześniej u maluchów wskazują częściej na łojotokowe zapalenie skóry, które miewają dzieci w wieku 2 -3 miesięcy. Niemniej jednak różnicowanie tych 2 jednostek chorobowych bywa czasami trudne. W związku z tym coraz częściej dominuje   wśród dermatologów pogląd aby u dzieci do  1 roku życia mówić  ogólnie o wyprysku niemowlęcym. Dopiero, kiedy pojawi się więcej objawów, można z większym prawdopodobieństwem postawić rozpoznanie AZS-u lub innej choroby skóry.

• AZS, kiedy już się ujawni, ma bardzo wiele objawów, niektóre bardzo charakterystyczne…

Tak, to choroba bardzo bogato objawowa. Aby to uporządkować, zostały określone większe i mniejsze kryteria atopowego zapalenia skóry. Jednym z czterech większych jest świąd skóry. Uważa się, że nie ma AZS bez świądu. U chorych bardzo małych dzieci można zaobserwować, że są niespokojne, płaczliwe - powodem tego dyskomfortu jest swędzenie. Drugie duże kryterium choroby to nawrotowy charakter zmian skórnych.

Trzecim jest typowa lokalizacja zmian na skórze, różniąca się w zależności od wieku pacjenta. U niemowląt pojawia się zaczerwienienie skóry twarzy, policzków, które są też często popękane. Skóra na nich jest jakby lakierowana, bo dziecko odruchowo pociera skórę. A pocierając ją może doprowadzać do nadżerek, które powodują wtórne nadkażenie bakteryjne skóry.

U starszych dzieci typowa lokalizacja to zgięcia łokciowe, podkolanowe, boczne powierzchnie szyi i okolice nadgarstków. U dorosłych zmiany lokalizują się w obrębie skóry rąk, stóp, mogą też mieć charakter rozsiany.

• A czwarte kryterium choroby?

Czwarte kryterium to atopia w rodzinie lub u danego pacjenta – czyli wrodzona predyspozycja organizmu do wzmożonej produkcji   przeciwciał klasy IgE  w stosunku do powszechnie występujących wokół nas alergenów. Nie jest to jednoznaczne z chorobą, bo atopowe zapalenie skóry nie zawsze łączy się z nadwrażliwością na te alergeny. Około 30-40 procent osób z AZS nie ma atopii.  Reasumując: aby rozpoznać AZS wystarczy rozpoznać trzy z czterech wymienionych już  objawów.

• Mówiła pani profesor o  kolejnych, mniejszych kryteriach pomagających lekarzom postawić trafną diagnozę o AZS…

Sklasyfikowano 23 kryteria mniejsze, które ułatwiają lekarzowi rozpoznanie. Do nich należy np. brunatne przebarwienia powiek, nadrywanie płatka ucha, nawrotowe zapalenie czerwieni wargowej, naturalna nietolerancja wełny. Dzieci z atopowym zapaleniem skóry nienawidzą ubrań wełnianych. Trzeba to uszanować i nie wolno ich zmuszać do noszenia takiej odzieży.

• Co może nasilać chorobę?

AZS nasila się często pod wpływem stresu. Widać to na przykład wtedy, kiedy dzieci rozpoczynają edukację w pierwszej klasie a związane z tym wydarzeniem przeżycia nasilą objawy choroby.

Na przykład osoby dorosłe z AZS, często niefortunnie wybierają zawody, które wymuszają na nich konieczność kontaktu z czynnikami o działaniu drażniącym na skórę. Jeżeli chora z AZS pracuje w charakterze fryzjerki, często myje głowy, ma kontakt z mokrymi włosami to są to czynniki zaostrzające chorobę. Można wymienić kilka profesji, które są niewskazane dla osób z czynnym AZS . To wszystkie zawody wymagające pracy w nieprzepuszczalnych rękawiczkach ochronnych np. lateksowych, winylowych, nitrylowych – które same mogą działać drażniąco i uszkadzać barierę naskórkową. Między innymi dotyczy to lekarzy, pielęgniarek, kosmetyczek, weterynarzy, wszystkich mających zawodowy kontakt z żywnością, czyli kucharzy, pracowników zakładów przetwórczych. To niestety temat nieczęsto podnoszony na drodze wyboru zawodu. A warto wziąć go pod uwagę, mając rozpoznane AZS. Przed rozpoczęciem nauki, podczas kwalifikacji u lekarza medycyny pracy warto ujawnić fakt choroby. Jednak wiele osób w pogoni za wymarzonym zawodem nie przyjmuje do wiadomości, że AZS może stanowić przeszkodę w podjęciu takiej pracy. A życie potem pisze swój scenariusz, bo codziennie skóra jest podrażniana w trakcie nieodpowiednio wybranej pracy.

• Czy to emolienty są tym złotym środkiem w przypadku AZS?

Wszystkie dotychczasowe badania tak wskazują, bo dowiedziono ponad wszelką wątpliwość, że jednym z podstawowych problemów związanych z AZS jest uszkodzenie bariery naskórkowej. Osoby z AZS mają nieprawidłowo funkcjonujące komórki naskórka czyli keratynocyty, a w szczególności brakuje im tak zwanej zaprawy międzykomórkowej składającej się między innymi z ceramidów, lipidów, kwasów tłuszczowych, które powodują, że naskórek jest dość szczelny. Kiedyś porównano budowę naskórka do budowy muru. Chorzy na AZS mają uszkodzone i cegły i zaprawę.

Emolienty służą do odbudowy prawidłowej bariery naskórkowej. Uszkodzona powoduje, że nawet 10-krotnie wzrasta utrata wody z naskórka ale również w wyniku dysfunkcji bariery  ze środowiska zewnętrznego przedostają się do naskórka czynniki chemiczne, bakterie, wirusy, grzyby, które napędzają proces alergizacji i proces zapalny skóry. To błędne koło. Więc emolienty są tu kluczowe. Niezależnie od stopnia ciężkości AZS, są pierwszą linią obrony. Indywidualnie dobrane, spersonalizowane emolienty odbudowują barierę naskórkową i przywracają podstawowe funkcje naskórka, w dużym stopniu ułatwiając terapię AZS. W tej chwili terapie emolientowe traktuje się prawie na równi z terapią typowymi lekami jak kortykosteroidy czy inhibitory kalcyneuryny w leczeniu miejscowym.

Na szczęście większość  chorych w zasadzie wymaga umiejętnego leczenia miejscowego. Tylko 10-15 procentowa grupa chorych na AZS, wymaga leczenia systemowego - to ciężkie przypadki. Większości jednak wystarczy unikanie czynników zaostrzających, plus terapia emolientowa, plus okresowo stosowane leki, a od czasu do czasu antybiotyki miejscowe - bo osoby chore mają skłonność do nadkażeń.

• Rynek emolientów jest jednak olbrzymi, rośnie z roku na rok…

Nawet trudno nad nim zapanować, bo co roku pojawiają się nowe produkty. Poszukiwania „cudownego” specyfiku trwają. W tej grupie nie są mi specjalnie znane długoterminowe badania skutków stosowania jednej linii emolientów - czy jest ona skuteczna na przykład przez okres 5 lat. Ja polecam pacjentom dermokosmetyki, których skuteczność jest udokumentowana w badaniach klinicznych . Poza tym dobre emolienty powinny nie zawierać w swoim składzie uczulających środków zapachowych i konserwantów.

• Czy dużą rolę w leczeniu AZS odgrywa dieta?

Tak, to prawda. Jednak z doświadczenia wiem, że często rodzice niepotrzebnie stosują bardzo restrykcyjne, źle zbilansowane diety, które w efekcie mogą prowadzić wręcz do zaburzeń rozwojowych dzieci. Miałam takich małych pacjentów. U małych dzieci najczęściej uczpają białka mleka krowiego, ale trzeba pamiętać, że ta nadwrażliwość pokarmowa zwykle stopniowo pega wygaszeniu około 5-6 roku życia.

Najbardziej wiarygodną metodą, by ustalić czy dziecko jest na coś uczpone lub nie, jest próba eliminacji lub ekspozycji pokarmowej. Możemy eliminować jakiś pokarm z dotychczasowej diety, ale na okres nie dłuższy niż 2-3 tygodnie. I jeżeli po wykluczeniu składnika pokarmowego, który nam się wydaje być przyczyną zaostrzeń AZS, nie ma poprawy stanu skóry, to uświadommy sobie, że nie zachodzi związek przyczynowo-skutkowy. Bardziej drastycznym sposobem jest podawanie potencjalnie uczpającego produktu ale jeśli w ciągu 24-48 godzin AZS się nam nie zaostrzy, to nie przywiązujmy się do faktu, że to ten produkt wpływa na przebieg choroby. To niestety metoda prób i błędów. Jest to metoda wymagająca dużej dyscypliny.

• Cała terapia AZS wymaga wielkiej dyscypliny, systematyczności. Opiekunowie i rodzice chorych dzieci powinni uzbroić się w cierpliwość?

Bardzo istotna jest edukacja rodziców. Trzeba im uświadamiać, że AZS to choroba nawrotowa, bowiem często to właśnie rodzice irytują się i niecierpliwią, że zastosowana terapia zaproponowana przez lekarza dała krótki efekt. Poszukują nowych specjalistów, chcą efektu tu i teraz. Rodzic dogłębnie wyedukowany, powinien spokojniej odbierać przebieg choroby i pomagać w leczeniu dziecka. Są w Polsce szkoły atopii, gdzie okresowo organizuje się takie zajęcia, warto poszukać takich miejsc.

• Pani profesor, stosując emolienty, czasem leki miejscowe, ograniczając czynniki zaostrzające, chorzy na atopowe zapalenie skóry ci mali i ci duzi mogą w miarę normalnie żyć?

Właściwie tak, a zwłaszcza osoby z niezbyt nasiloną chorobą Dodatkowo nadzieję budzą trwające badania, które mają potwierdzić, że u dzieci genetycznie predysponowanych do AZS, uzupełnienie bariery naskórkowej poprzez stosowanie właściwych emolientów od pierwszego dnia życia, zmniejszy prawdopodobnie ryzyko rozwinięcia AZS i być może przełoży się również na zmniejszenie możliwości wystąpienia tzw. marszu alergologicznego. Chodzi o to, że dzieci mające AZS mogą nabywać później także uczpeń na pyłki roślin, traw, drzew, kurz itd. A dalej przekształca się im to w alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, czy astmę oskrzelową. Zahamowanie tego marszu na wstępie, poprzez stosowanie terapii emolientowej byłoby prawdziwym przełomem w leczeniu zarówno małych, jak i potem dużych już pacjentów.