Niebieski inhalator. Symbol fałszywego spokoju
Miliony Polaków zna ten schemat: duszność, sięgnięcie po inhalator, chwilowa ulga. Przez lata taka procedura była uznawana za coś normalnego: chorobę się opanowuje, a nie leczy. I właśnie w tym tkwi problem, który przez dekady był ignorowany.
Astma to złożona choroba zapalna. Przez lata kojarzona głównie z alergią, dziś coraz wyraźniej wiąże się z uszkodzeniami nabłonka dróg oddechowych, niszczonego przez zanieczyszczenia środowiska, pyłki, smog. To zmienia nie tylko rozumienie choroby, ale i całą filozofię jej leczenia.
„Przez wiele lat mieliśmy do dyspozycji głównie leki rozszerzające oskrzela, czyli tzw. niebieskie inhalatory. Dają one pacjentowi fałszywe poczucie kontroli nad chorobą. Pacjent odczuwa duszność, przyjmuje lek i szybko czuje się lepiej, bo oskrzela się rozszerzają. Problem polega jednak na tym, że takie leki nie działają na przyczynę choroby, czyli stan zapalny w oskrzelach. One jedynie te oskrzela rozszerzają.” – mówi dr hab. n. med. Aleksandra Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich WIM-PIB.
Astma „łagodna” wcale nie jest łagodna
Jednym z najbardziej mylących pojęć w historii pneumonologii jest określenie „astma łagodna”. Brzmi uspokajająco i właśnie dlatego bywa niebezpieczne. Pacjent, który od miesięcy nie ma objawów, bo sięga po niebieski inhalator tylko kiedy trzeba, może nie wiedzieć, że w jego oskrzelach toczy się cichy, postępujący stan zapalny.
Skutki mogą być opłakane. Przewlekłe stosowanie samych leków rozkurczowych prowadzi do zaniku receptorów – w pewnym momencie nawet silniejsze leczenie przestaje działać. A kiedy choroba się „budzi”, robi to z całą mocą: nagłe pogorszenie czynności płuc, silny skurcz oskrzeli, hospitalizacja.
Współczesna pneumonologia odchodzi od tej etykietki. Mówi się raczej o stopniach leczenia niż o „łagodności”. A kiedy choroba mimo intensywnej terapii pozostaje niekontrolowana, wkracza kolejna, znacznie poważniejsza kategoria diagnostyczna, wymagająca wykluczenia wielu innych możliwych przyczyn duszności.
„Dopiero gdy wszystkie te problemy zostaną wykluczone albo są odpowiednio leczone, a pacjent nadal ma niekontrolowaną astmę, możemy mówić o astmie ciężkiej.” – wyjaśnia dr hab. n. med. Aleksandra Kucharczyk.
Inhalator, steryd, lek biologiczny. Nowa logika leczenia
Rewolucja w podejściu do astmy zaczęła się od zmiany priorytetu: zamiast doraźnej ulgi leczenie przyczynowe. Wytyczne GINA, czyli globalne standardy terapii astmy, jasno wskazują, że lekiem pierwszego wyboru powinien być preparat działający dwutorowo: jednocześnie rozszerzający oskrzela i liczący się ze stanem zapalnym poprzez wziewny steryd.
Szczególnym rozwiązaniem jest terapia MART – jeden inhalator stosowany zarówno przewlekle, jak i doraźnie w zaostrzeniu. Prostota tej metody ma znaczenie: mniej urządzeń, mniejsze ryzyko pomyłek. Problem jednak w tym, że nawet najlepszy inhalator nie zadziała, jeśli pacjent nie wie, jak go użyć, a to wciąż zaskakująco częsty scenariusz.
„Jeśli lekarz nie nauczy pacjenta prawidłowego korzystania z inhalatora – a bardzo często tego nie robimy, bo po prostu brakuje czasu lub nie mamy demonstratorów – pacjent wychodzi z receptą do apteki i już nie wraca na edukację. Wtedy ryzyko popełnienia błędów krytycznych jest ogromne. A błędy krytyczne oznaczają, że lek w ogóle nie dociera do dolnych dróg oddechowych. To jeden z największych problemów terapii inhalacyjnej.”
Gdy wziewna terapia nie wystarcza, wkraczają sterydy systemowe – doustne, dożylne lub domięśniowe. To leczenie ratunkowe, ale obciążające cały organizm: osteoporoza, nadciśnienie, cukrzyca, zaćma. Każdy kurs leczenia to coś w rodzaju długu zdrowotnego, który organizm będzie musiał kiedyś spłacić. Unikanie tej drogi staje się jednym z głównych celów nowoczesnej terapii.
Leki biologiczne i bariery. Co hamuje postęp w Polsce?
Na szczycie drabiny terapeutycznej astmy stoją dziś leki biologiczne: precyzyjne przeciwciała blokujące konkretne mechanizmy zapalne. To leczenie szyte na miarę, bo dobierane na podstawie profilu zapalnego danego pacjenta. W wielu przypadkach eliminuje zaostrzenia choroby i pozwala odstawić sterydy systemowe.
W Polsce terapie biologiczne są dostępne w ramach programu lekowego. Kryteria kwalifikacji są dziś zgodne ze światowymi standardami. Problem leży gdzie indziej: w organizacji i finansowaniu.
Praktycznie cztery ośrodki w kraju obsługują większość pacjentów z astmą ciężką. W wielu miejscach terapie są realizowane w ramach hospitalizacji jednodniowych, co generuje lawiny dokumentacji. Lekarz spędza czas na wypełnianiu formularzy zamiast na pacjencie. Tam, gdzie przeniesiono się na leczenie ambulatoryjne i domowe, wizyty odbywają się raz na trzy miesiące zamiast co dwa tygodnie, dzięki czemu można objąć opieką znacznie więcej chorych.
Są też inne luki w programie lekowym: kobiety w ciąży wciąż nie mogą korzystać z leków biologicznych, mimo dobrych doświadczeń klinicznych. Próg eozynofilii kwalifikujący do leczenia ustalono na 350 komórek, choć nauka wskazuje, że wystarczy 150–300.
Na koniec wątek, który zbyt łatwo ginie w dyskusjach o nowoczesnych terapiach: szczepienia. Grypa, COVID-19 i RSV to infekcje, które u chorych na astmę mogą uruchomić lawiną. Ekspertka nie ma co do tego wątpliwości. „Szczepienia przeciw grypie czy RSV są dziś dla wielu osób refundowane i naprawdę mogą ratować życie. Pacjenci z chorobami przewlekłymi często mają także inne obciążenia zdrowotne i ciężka infekcja może doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci.” – podsumowuje dr hab. n. med. Aleksandra Kucharczyk.
Źródło: Materiał prasowy po warsztatach z cyklu „Quo vadis medicina?” pt. „Astma i astma ciężka: systemowe potrzeby, skuteczne terapie” zorganizowanych przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia
