Współpraca interdyscyplinarna w medycynie paliatywnej i onkologii

Głównym tematem odbywającego się właśnie w Warszawie Forum Medycyny Paliatywnej jest współpraca interdyscyplinarna w medycynie i onkologii. Beneficjentami opieki paliatywnej są pacjenci onkologiczni, którzy stanowią ponad 80% wszystkich chorych korzystających z takiej opieki. Pacjent z nowotworem winien być skierowany do opieki paliatywnej wtedy, kiedy pojawia się ból, bez względu na to, na jakim etapie choroby nowotworowej się znajduje.

Priorytetem leczenia jest jak najszybsze włączenie leczenia przeciwbólowego. Zainicjować je może onkolog lub specjalista medycyny paliatywnej, do którego onkolog może skierować pacjenta. Lekarz zatrudniony w jednostce opieki paliatywnej kwalifikuje pacjentów w zależności od stanu zdrowia do określonych form opieki:

• ambulatoryjnej
• domowej
• stacjonarnej,

które prowadzone są na oddziałach medycyny paliatywnej lub w hospicjach stacjonarnych.

Dla wielu pacjentów będących w trakcie leczenia onkologicznego wystarczająca jest zazwyczaj opieka ambulatoryjna świadczona przez poradnię medycyny paliatywnej.

Wczesne włączenie pacjenta do systemu opieki paliatywnej przynosi korzyść przede wszystkim samemu pacjentowi, ale ma też wpływ na system opieki zdrowotnej.

Zgodnie z wynikami badania "Skutki ekonomiczne opieki paliatywnej wśród starszych chorych na raka" przeprowadzonego na Uniwersytecie w San Diego w USA stwierdzono, że całkowity koszt opieki pacjentów pozostających w ciągu 120 dni równolegle pod opieką paliatywną i onkologiczną był o 28% niższy niż koszt opieki pacjentów chorych na raka bez opieki paliatywnej.

Korzyści ekonomiczne dla systemu były zależne od czasu włączenia do opieki - im wcześniej pacjent był włączony do opieki paliatywnej, tym niższy był koszt dla systemu.

Według dr Wiesławy Pokropskiej, konsultant krajowej w dziedzinie medycyny paliatywnej: - Nakłady na opiekę paliatywną w Polsce, ogółem w roku 2018 wzrosły w porównaniu do roku 2017 o 8% i wyniosły w sumie 697 mln złotych. Budżet NFZ na rok 2019 nie zakładał wzrostu nakładów. Te środki mogły być nieco zwiększone w poszczególnych województwach w ramach budżetów wojewódzkich. W tej chwili jednak brakuje nam takich danych. O tym, jakie będą całkowite nakłady na opiekę paliatywna w 2019 roku okaże się dopiero w przyszłym roku, kiedy zostaną sfinansowane świadczenia ponadlimitowe, albowiem są one różnie finansowane w różnych województwach.

- Dlatego należy dążyć do stopniowego zmniejszania różnić w finansowaniu i dostępności do świadczeń pomiędzy województwami – komentuje dr Aleksandra Ciałkowska-Rysz, Prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej.

Sytuacja opieki paliatywnej w Polsce w 2019 roku

W roku 2019 zwiększyła się nieznacznie ilość Poradni Medycyny Paliatywnej. Ilość hospicjów domowych pozostała na podobnym poziomie. W miejsce niektórych zamkniętych ośrodków powstały nowe, jak na przykład w województwie śląskim. Powstało też kilka nowych jednostek stacjonarnych w województwie zachodniopomorskim.

W Polsce działa aktualnie 419 hospicjów domowych dla dorosłych i 66 dla dzieci. Funkcjonuje 185 jednostek stacjonarnych i 156 poradni medycyny paliatywnej.

- Po zakończeniu sesji jesiennej w 2019 roku liczba lekarzy, którzy uzyskali specjalizację z medycyny paliatywnej wyniosła 573, jednak należy założyć, że ok. 30% nie pracuje w opiece paliatywnej mimo posiadanej specjalizacji – wyjaśnia dr Pokropska.

Nauka o leczeniu bólu w polskich uczelniach

- Ważne jest też obowiązkowe szkolenie z leczenia bólu kadry medycznej w ramach studiów medycznych oraz kształcenia podyplomowego, i to podczas kursów z medycyny paliatywnej - wyjaśnia dr n. med. Tomasz Dzierżanowski.

- Wiedza nabyta podczas wcześniejszych lat studiów jest często nieaktualna, niepraktyczna, błędna i niepozwalająca młodemu lekarzowi na bezpieczne i proste rozpoczęcie leczenia bólu. Jako nauczyciel akademicki przekonuję się o tym od wielu lat. Powielane od kilkudziesięciu lat kalki błędnego postępowania, uprzedzenia do opioidów, nieuzasadniony lęku przed zatrzymaniem oddechu, uzależnieniem pacjentów, mają odbicie w powstrzymywaniu się od zastosowania skutecznego i bezpiecznego leczenia bólu, a nawet, jak się okazuje, w orzeczeniach biegłych sądowych, wypowiadających się o leczeniu bólu bez podstawowego o nim pojęcia.

Czy w Polsce mamy właściwy dostęp do skutecznego leczenia bólu w opiece paliatywnej?

Dostęp do leczenia przeciwbólowego powinien być równy, niezależnie od rozpoznania klinicznego.

Różnicowanie pacjentów na tych zasługujących na tańsze leczenie bólu, tylko ze względu na rozpoznanie nowotworu, nie tylko wynika z niewiedzy i ze stereotypowego postrzegania nowotworu, jako najgorszej choroby, ale także jest głęboko niesprawiedliwe, niemoralne, niezgodne z prawami pacjenta i niezgodne ze stanem wiedzy medycznej.

Ból jest doświadczeniem powszechnym i nie ma żadnych argumentów, aby pacjent z nowotworem miał lek bezpłatnie, zaś znacznie bardziej cierpiący pacjent z rozpoznaniem stwardnienia bocznego zanikowego ten sam lek otrzyma z odpłatnością.

To jest nonsens i bezduszność urzędnicza, bo nie wynika z żadnego uzasadnienia medycznego, a oszczędności budżetu w skali roku sięgają dziesiątek tysięcy złotych łącznie, bowiem jest to raptem garstka pacjentów.

Dla pacjenta jednak, pozbawionego pracy wskutek choroby, nawet różnica tych 3,20 zł stanowi gigantyczną różnicę. Jest bowiem sygnałem ze strony państwa, że jego cierpienie jest mniej zasługujące na uwagę, bardziej zapomniane.

Także pacjent po leczeniu onkologicznym, bez objawów aktywnego procesu nowotworowego, niepozbawiony jest trwałych następstw choroby, w tym przewlekłego, trudno leczącego się bólu. Chory przez lata po leczeniu onkologicznym będzie wymagał kontynuacji czy modyfikacji leczenia objawowego.

Najważniejszą przeszkodą w przepisywaniu leków jest występowanie recepty Rpw, która zniknie wraz z obowiązkiem stosowania e-recepty. A jednak mozolne wpisywanie dawki łącznej leku słownie jest dużym utrudnieniem.

Ból może być leczony w poradniach leczenia bólu, ale farmakoterapia bólu w przebiegu nowotworów jest głównie prowadzona w poradniach medycyny paliatywnej oraz hospicjach domowych i to na najwyższym poziomie.

- Aby dostęp do leczenia bólu był lepszy, konieczne jest zatem zrównanie poziomów odpłatności za leki, zlikwidowanie archaicznych zapisów słownych łącznej dawki na recepcie, rozszerzenie uprawnień poradni medycyny paliatywnej i ponowna wycena porady - podsumowuje dr n. med. Tomasz Dzierżanowski.

Co należy zmienić w dostępie do świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej?

- Konieczna jest nowa taryfikacja świadczeń z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej - podkreśla dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz. - Poprzednia taryfikacją przeprowadzona była w 2015 roku w oparciu o dane z 2014 roku, zaproponowana pierwotnie taryfa 405,19 zł za osobodzień w opiece stacjonarnej została obniżona do stawki 342,76 zł. Już wówczas otrzymaliśmy obietnicę, że w zamian za obniżenie taryfy zostanie wprowadzone dodatkowe sumowanie wybranych procedur. Do tej pory nie udało się tego osiągnąć. W pozycjach kosztowych opieki paliatywnej znaczący udział mają koszty osobowe. Jak wiadomo od 2014 roku koszty pracy w naszym kraju znacznie wzrosły. Dlatego konieczna jest pilna taryfikacja świadczeń z uwzględnieniem realnych kosztów oraz wprowadzenie sumowania procedur.

Drugą ważną kwestią dotyczącą taryfikacji jest zmiana wyceny poradni medycyny paliatywnej uwzględniająca odrębne finansowanie wizyt domowych.

- Jeśli chodzi o leczenie bólu to wychodząc z założenia, że ból nie jest chorobą, lecz objawem towarzyszącym wielu chorobom, należy uznać, że wszyscy pacjenci powinni mieć prawo do leczenia bólu niezależnie od choroby na którą cierpią – podsumowuje dr Ciałkowska–Rysz.