Nieświadome podanie podtlenku azotu zamiast tlenu podczas rutynowego zabiegu ginekologicznego doprowadziło do śmierci ciężarnej pacjentki w warszawskim szpitalu na Madalińskiego. Nowe ustalenia wskazują na możliwą usterkę sprzętu i nietypową reakcję lekarza tuż po zdarzeniu.
Podtlenek azotu zamiast tlenu. Śmierć pacjentki w szpitalu na Madalińskiego
9 grudnia 2025 roku w Szpitalu Specjalistycznym im. Świętej Rodziny przy ul. Madalińskiego w Warszawie doszło do zdarzenia, które zakończyło się śmiercią ciężarnej pacjentki. Jak ustaliła „Gazeta Wyborcza”, anestezjolog dyżurujący przy krótkim zabiegu ginekologicznym nieświadomie podał kobiecie podtlenek azotu zamiast tlenu. Po zauważeniu nieprawidłowości lekarz sam powiadomił policję i zażądał zabezpieczenia sprzętu z sali operacyjnej, chcąc zapewnić niezależne zabezpieczenie dowodów dotyczących działania instalacji gazów medycznych.
Wezwanie policji i zabezpieczenie sprzętu medycznego po błędzie anestezjologicznym
Jak przekazała „Gazecie Wyborczej” asp. szt. Marta Haberska, funkcjonariusze zostali wezwani bezpośrednio przez anestezjologa. Z relacji lekarzy wynika, że anestezjolodzy często pracują na kontraktach jako podwykonawcy, a odpowiedzialność za sprawność sprzętu spoczywa na placówce. Jeden z chirurgów z innego szpitala stwierdził: „Placówka nie odpowiada za popełnione przez nich błędy. Nie dziwi mnie, że anestezjolog wezwał policję. Szpital odpowiada za prawidłowe działanie sprzętu. Jeśli ten był wadliwy, powinien go zabezpieczyć podmiot niezależny”. Policja ostatecznie nie zabezpieczyła urządzeń, tłumacząc brak uprawnień i wiedzy technicznej, a sprzęt został zabezpieczony przez personel szpitala, zaś sala operacyjna wyłączona z użytkowania.
Urazy mózgu po podaniu podtlenku azotu. Przebieg zdarzeń medycznych
Pacjentka, po podaniu znieczulenia dożylnego i maski z gazem, gwałtownie straciła stabilność krążeniowo-oddechową. Pomimo natychmiastowej resuscytacji oraz przewiezienia do innego szpitala, zmarła po dziesięciu dniach. Z nieoficjalnych ustaleń wynika, że początkowo podejrzewano zator płucny, jednak w placówce docelowej został on szybko wykluczony. Dopiero późniejsza analiza wykazała ciężkie zmiany w mózgu, które powstały w wyniku podania podtlenku azotu zamiast tlenu w trakcie znieczulenia.
Kolumna anestezjologiczna i śledztwo prokuratury w sprawie błędu medycznego
Śledztwo wykazało, że do pomyłki mogło dojść nie w centralnej instalacji gazów medycznych, lecz wewnątrz kolumny anestezjologicznej. Rzeczoznawca zajmujący się instalacjami gazowymi uznał za mało prawdopodobne błędne podłączenie w instalacji centralnej, ponieważ końcówki mają różne średnice. W samej kolumnie otwory są jednak podobne, a montażem zajmują się serwisanci, a nie lekarze. Firma serwisująca sprzęt potwierdziła, że prace naprawcze wykonywano w sierpniu 2025 roku i że sprzęt był testowany w obecności techników szpitala, jednocześnie wskazując, że później przy instalacjach pracowały inne podmioty. Sprawą zajmuje się obecnie Prokuratura Okręgowa w Warszawie, a dochodzenie prowadzi prokurator specjalizujący się w postępowaniach dotyczących błędów medycznych.
