Prezentujemy fragment książki „Cudowne zastrzyki. Fakty i mity o nowoczesnym leczeniu otyłości” – przewodnika dla pacjentów, ich bliskich oraz lekarzy, wydanego przez PZWL.
Kiedy powinnam zacząć brać leki na otyłość?
Jak najszybciej. Z leczeniem otyłości nie należy zwlekać. Obecnie leczenie otyłości polega na łącznym stosowaniu leków na otyłość – najczęściej z grupy analogów GLP-1 – oraz modyfikacji stylu życia. Do momentu pojawienia się analogów GLP-1 leczenie otyłości miało charakter niemal wyłącznie niefarmakologiczny.
Dostępne uprzednio leki, wpływające na działanie różnych substancji w mózgu (m.in. serotoniny, noradrenaliny) były rzadko stosowane ze względu na ich niewielką skuteczność, występowanie objawów niepożądanych i wysoką cenę. Sięgano po nie tylko wtedy, gdy modyfikacja stylu życia nie przynosiła efektów i masa ciała nie ulegała redukcji. Od 4 czerwca 2021 roku, tj. od dnia, w którym Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała semaglutyd, analog GLP-1, w dawce 2,4 mg/ tyg. do leczenia otyłości – zaczęła się nowa era leczenia otyłości – pacjenci i lekarze otrzymali lek skuteczny, czasem bardzo skuteczny, po nim pojawiły się i będą pojawiać się nadal kolejne preparaty z grupy leków inkretynowych (wcześniej był dostępny jeden lek – patrz niżej, ale trzeba go podawać codziennie i jest mniej skuteczny od leków stosowanych raz w tygodniu).
Dzięki tak skutecznym i bezpiecznym możliwościom terapii obecnie do leczenia otyłości podchodzi się inaczej – należy nie zwlekać z farmakoterapią, bo jej zastosowanie umożliwia wdrożenie tego, co lekarze i dietetycy zalecali pacjentom z otyłością od wieków, czyli aby mniej jedli i więcej się ruszali. Kluczowe działanie analogów GLP-1 w otyłości polega na pobudzaniu ośrodka sytości w mózgu, w podwzgórzu, i wywoływaniu w ten sposób uczucia sytości.
To powoduje, że pacjenci spożywają dużo mniej posiłków, w mniejszych porcjach, nie podjadają między posiłkami – czyli robią to, co od zawsze zalecali im lekarze i dietetycy. Kiedy, w jaki sposób i jaki lek na otyłość wybrać? leczenia otyłości – wdrożenie farmakoterapii umożliwia inicjację zmiany stylu życia, bez leków prawie nikt nie jest w stanie trwale zmienić nawyków żywieniowych, trybu życia itd. Skoro zatem mamy tak skuteczne narzędzie do leczenia otyłości, byłoby błędem z niego nie korzystać. Porozmawiaj z lekarzem – najlepiej z takim, który ma doświadczenie w leczeniu otyłości i z dietetykiem – on ci doradzi jak odpowiednio się odżywiać w trakcie farmakoterapii otyłości.
Jaki lek jest najlepszy?
Najlepszy jest ten lek, który najlepiej działa u danego pacjenta. Obecnie w leczeniu otyłości podstawowymi lekami są analogi GLP-1, leki, które hamują u pacjentów apetyt i powodują, że je się mniej, szybciej się pacjent najada i w ten sposób przyjmując mniej kalorii, redukuje masę ciała.
Aktualnie najbardziej popularnym lekiem jest semaglutyd, który stał się dostępny w Polsce w styczniu 2020 r. w preparacie Ozempic, zarejestrowanym do stosowania w cukrzycy typu 2.
Ale kiedy w lutym 2021 r. ukazały się wyniki cyklu badań STEP, wskazujące na znaczące korzyści stosowania tego leku w leczeniu otyłości i gdy w czerwcu semaglutyd w dawce 2,4 mg został zarejestrowany w USA do leczenia otyłości, czyli wtedy gdy wskaźnik masy ciała wynosi co najmniej 30 kg/m2, a także nadwagi, kiedy BMI wynosi co najmniej 27 kg/m2 i u pacjenta występuje co najmniej jedna choroba związana z nadwagą (np. nadciśnienie tętnicze, zwyrodnienie stawów, zaburzenia lipidowe, stan przedcukrzycowy, cukrzyca itp.), wtedy zaczął się powszechny szał stosowania Ozempiku (który jest dostępny we wstrzykiwaczu umożliwiającym podanie maksymalnie 1 mg/dawkę) w leczeniu otyłości.
Od kilku lat dostępny jest też preparat doustny semaglutydu, tabletka o nazwie Rybelsus, którą się przyjmuje 1 × dziennie, ale jest to preparat także zarejestrowany do stosowania w cukrzycy. Od marca 2025 r. dostępny jest preparat semaglutydu do stosowania w otyłości – Wegovy, umożliwiający podawanie dawek od 0,25/tyg. do 2,4 mg/tyg. Od lutego 2026 r. możliwa do stosowania dawka semaglutydu w otyłości wynosi 7,2 mg – trzykrotność dawki, którą można podać w jednej iniekcji wstrzykiwaczem Wegovy, zawierającym najwięcej semaglutydu, czyli 2,4 mg.
Optymalnie w otyłości powinniśmy stosować leki zarejestrowane w tym wskazaniu, więc należy unikać podawania w otyłości bez towarzyszącej cukrzycy preparatów Ozempic i Rybelsus. Drugim wiodącym preparatem w leczeniu otyłości jest tirzepatyd (Mounjaro). W jego przypadku sytuacja, jeśli chodzi o rodzaje preparatów, jest prostsza – jeden preparat – Mounjaro – jest zarejestrowany do leczenia tak otyłości, jak i cukrzycy. Najstarszym lekiem z grupy analogów GLP-1 jest liraglutyd, dostępny jako Saxenda i w postaci tańszych odpowiedników – Plyzari, Polidia.
Podaje się go podskórnie w zastrzyku codziennie. Stosowany jest rzadziej, bo pacjenci wolą podawać sobie zastrzyki raz w tygodniu niż codziennie, a i jego działanie redukujące masę ciała jest słabsze od semaglutydu i tirzepatydu. Dla pełnego obrazu farmakoterapii otyłości należy jeszcze wspomnieć o preparacie Mysimba – to preparat w tabletkach, złożony z dwóch leków – bupropionu i naltreksonu. Lek ten działa ośrodkowo, stosowany jest także od dłuższego czasu i podobnie hamuje apetyt, ale jest mniej skuteczny niż leki z grupy analogów GLP-1, nie daje też tylu innych korzyści, jak np. redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Analogi GLP-1 działają także w sposób dużo bardziej fizjologiczny niż jakiekolwiek inne leki stosowane dotychczas w leczeniu otyłości.
A jak te leki działają? Czy działają tak samo?
Mechanizm działania leków z grupy analogów GLP-1 jest zasadniczo, co do koncepcji, taki sam. Różni je zakres działania – liraglutyd (Saxenda, Plyzari, Polidia) i semaglutyd (Wegovy) to ludzki glukagonopodobny hormon-1 (GLP-1) i leki te działają jak ten jeden hormon, podczas gdy tirzepatyd (Mounjaro) to lek działający jak dwa hormony – GLP-1 i glukozozależny insulinotropowy polipeptyd (GIP). Z tym wiąże się jego silniejsze działanie w niższych dawkach, a także obserwowaną u części pacjentów lepszą tolerancję. GLP-1 i GIP to hormony wydzielane przez komórki jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek.
Ich zadaniem jest poinformowanie całego organizmu, że coś się zjadło i organizm ma zająć się trawieniem oraz przyswojeniem przyjętej w pokarmie energii. Jednym z miejsc działania tych hormonów jest ośrodek sytości zlokalizowany w mózgu, w podwzgórzu. Gdy podajemy zastrzyki analogi GLP-1, podnosimy stężenie tego hormonu we krwi 4–5-krotnie i „oszukujemy” organizm, że coś się zjadło, w efekcie u ponad 80% pacjentów apetyt jest redukowany w takim stopniu, że maleje ilość przyjmowanego jedzenia, spożywa się mniejsze porcje, przestaje się podjadać między posiłkami. W rezultacie poprawia się bilans energetyczny organizmu, mniej energii do niego trafia z jedzeniem (bo mniej się je) oraz zaczyna się spalanie nagromadzonego w tkance tłuszczowej tłuszczu i masa ciała zaczyna spadać.
Zrozumienie mechanizmu działania tych leków jest ważne dla zaakceptowania konieczności przewlekłego – a być może dożywotniego – przyjmowania leków z tej grupy w leczeniu otyłości. W momencie zaprzestania ich przyjmowania apetyt wraca, nasila się, zaczyna się podjadanie, zjadanie większych porcji, dokładek i zaczyna się tyć. Ale ta konieczność przewlekłego przyjmowania leków nie powinna nikogo martwić. Po pierwsze, otyłość jest przewlekłą (czyli nieuleczalną) chorobą metaboliczną, a nie wyborem czy dowodem słabej woli pacjenta.
Sednem choroby jest brak uczucia sytości – osoba z otyłością może zjeść jeden dwudaniowy obiad, poczekać pięć minut, zjeść drugi obiad i jeszcze skorzysta z deseru. Analogi GLP-1 korygują to zaburzenie, które leży u podłoża otyłości i tak długo, jak się je przyjmuje, tak to uczucie sytości jest wyzwalane przez posiłki na takim poziomie, na jakim to dzieje się u osób bez otyłości. Należy je zatem przyjmować zasadniczo na stałe, jeżeli chce się uzyskać odpowiedni efekt leczenia, którym jest redukcja masy ciała i utrzymanie jej na zredukowanym poziomie.
Przecież gdy zaczynamy leczyć nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę, to gdy ciśnienie lub stężenie glukozy we krwi obniży się, nie zaprzestajemy stosowania leków. Otyłość to nie zapalenie płuc czy ból głowy – jak się człowiek poczuje lepiej i objawy zapalenia płuc ustąpią albo głowa przestanie boleć, to kończy się podawanie antybiotyku albo leków przeciwbólowych.
Z chorobami przewlekłymi jest inaczej – leki należy przyjmować stale – czyli przewlekle. Ale po drugie – od 2023 roku, gdy ogłoszono wyniki badania SELECT wiemy, że stosowanie semaglutydu w dawce 2,4 mg/tyg. u osób z otyłością zmniejsza o 20% wystąpienie zgonu z przyczyn kardiologicznych oraz zawału serca lub udaru mózgu. Tak działa także semaglutyd i tirzepatyd w cukrzycy – oba leki w cukrzycy zmniejszają istotnie ryzyko sercowo-naczyniowe. Wiemy też, że to działanie nie zależy tylko od stopnia redukcji masy ciała, ale jest swoistym działaniem samych leków.
To po co je odstawiać? Jak się je przyjmuje, to masa ciała jest obniżona, a ryzyko wystąpienia zawału mniejsze. Jak się je odstawi, to zacznie się tyć i zniknie ochrona układu krążenia związana ze stosowaniem tych leków. Argumenty te powinny przekonać największych niedowiarków do kontynuacji leczenia przez długi czas, przez lata, nawet do końca życia – chyba że zmieni się stan wiedzy medycznej.
Cudowne zastrzyki. Fakty i mity o nowoczesnym leczeniu otyłości - Wydawnictwo PZWL
Autorzy:
prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, Maja Sosnowska
