Diabetolog, który zawalczył o szczepionki
Prof. Leszek Czupryniak, specjalista chorób wewnętrznych i diabetologii, podczas konferencji prasowej zorganizowanej z okazji Europejskiego Dnia Szczepień przyznał, że nie kojarzy się mediom ze szczepieniami. Znacznie częściej można go usłyszeć w rozmowie o analogach GLP-1 albo o walce z dezinformacją w diabetologii. Jednak to właśnie temat szczepień stał się dla niego kolejną misją.
– Kompletnie nieracjonalne podejście do szczepień, jakie reprezentujemy w naszym kraju, naprawdę trudno jest w jakikolwiek sposób uzasadnić – mówił profesor. – Mój najprostszy argument jest taki: gdyby nie szczepionki, to byśmy się tu dzisiaj nie spotkali, bo wszyscy nasi przodkowie by po prostu powymierali na przeróżne choroby zakaźne, nawet dokładnie nie wiedząc, na co umierają.
Prof. Czupryniak kieruje Kliniką Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Widział na własne oczy, co potrafi zrobić choroba zakaźna z pacjentem, który nie ma ochrony immunologicznej. W grudniu 2020 roku, w szczycie pandemii COVID-19, na jego oddziale w ciągu jednego miesiąca zmarło ponad 20 osób. Dla porównania: w typowym roku ta liczba wynosi jeden, dwa zgony, które dotyczą pacjentów u kresu życia.
– Czułem się, jakbym pracował w umieralni – wspomina.
Diabetyk choruje ciężej. Są na to twarde dowody
Od lat wiadomo, że cukrzyca upośledza działanie układu odpornościowego. Profesor tłumaczy jednak, że nie chodzi o to, iż diabetyk łatwiej się zaraża. Problem pojawia się po zakażeniu.
– U osób chorych na cukrzycę przebieg infekcji jest często dużo cięższy właśnie dlatego, że organizm gorzej się przed zakażeniem broni – wyjaśnia specjalista.
Mechanizm tego zjawiska jest dobrze opisany w literaturze naukowej. Przewlekła hiperglikemia zaburza funkcję neutrofilów – komórek odpornościowych będących pierwszą linią obrony organizmu – oraz upośledza aktywność limfocytów T. Wysokie stężenie glukozy we krwi sprzyja też namnażaniu się patogenów, bo cukier jest dla nich doskonałą pożywką. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest neuropatia autonomiczna, towarzysząca wielu wieloletnim diabetykom: uszkadzając drobne naczynia krwionośne i nerwy, utrudnia prawidłową odpowiedź zapalną i gojenie tkanek. W praktyce oznacza to, że ten sam wirus lub bakteria, które u zdrowej osoby wywołają tygodniową niedyspozycję, u diabetyka mogą doprowadzić do powikłań wymagających hospitalizacji.
Wyjątek stanowi sytuacja, w której chory ma idealnie wyrównaną glikemię – zbliżoną do wartości obserwowanych u zdrowych osób. Ale takich pacjentów, jak przyznaje prof. Czupryniak, prawie nie ma.
Nie dziwi zatem, że Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od ponad 20 lat publikuje coroczne zalecenia kliniczne, w których coraz więcej miejsca zajmuje temat szczepień. Dziś to osobny rozdział liczący trzy strony, a wśród rekomendacji jest szczepienie przeciwko grypie, WZW, pneumokokom, meningokokom, RSV i – stosunkowo od niedawna – półpaścowi.
Wirus, który czeka w ukryciu
Półpasiec to choroba wywoływana przez wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV, ang. varicella-zoster virus). Po przechorowaniu ospy wietrznej w dzieciństwie wirus nie znika z organizmu – lokuje się w zwojach nerwowych, przechodzi w stan uśpienia i może reaktywować się w dowolnym momencie życia, kiedy odporność słabnie.
Skala zjawiska jest większa, niż większość z nas zdaje sobie sprawę. Szacuje się, że w Polsce na półpaśca zachoruje w ciągu całego życia nawet co trzecia osoba. Ryzyko gwałtownie rośnie po 50. roku życia, a u osób z chorobami przewlekłymi – w tym z cukrzycą – jest istotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Nie oznacza to jednak, że choroba dotyka wyłącznie seniorów: zdarzają się zachorowania u młodszych dorosłych, zwłaszcza tych z obniżoną odpornością.
Efektem reaktywacji jest charakterystyczna, piekąco bolesna wysypka, zazwyczaj pojawiająca się wzdłuż przebiegu konkretnego nerwu – najczęściej na tułowiu, tworząc jednostronny „pas" od kręgosłupa do mostka, co zresztą dało chorobie jej potoczną nazwę. Sam wykwit skórny to jednak dopiero część problemu. Dużo poważniejszym powikłaniem jest neuralgia popółpaścowa – przewlekły ból neuropatyczny, który według danych przytaczanych przez prof. Czupryniaka dotyka niemal 80% chorych i może utrzymywać się przez miesiące, a u niektórych pacjentów nawet przez lata.
Ból ten ma wyjątkowo uciążliwy charakter: pacjenci opisują go jako palący, kłujący, często nakładający się na nadwrażliwość skóry (allodynię), przy której nawet lekkie dotknięcie ubrania staje się nie do zniesienia. Standardowe leki przeciwbólowe, w tym niesteroidowe leki przeciwzapalne, przynoszą zwykle minimalną ulgę. W leczeniu neuralgii popółpaścowej stosuje się leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, duloksetyna), leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina) oraz miejscowe preparaty z lidokainą lub kapsaicyną – żaden z nich jednak nie jest w stanie skutecznie wyeliminować bólu u wszystkich chorych.
W rzadkich, ale szczególnie dramatycznych przypadkach wirus atakuje gałąź nerwu twarzowego biegnącą przez oko lub ucho. Skutkiem może być trwałe uszkodzenie wzroku lub słuchu.
Ból podnosi cukier. Błędne koło, którego warto unikać
W przypadku diabetyków półpasiec to nie tylko ból i ryzyko neurologicznych powikłań. To również realne zagrożenie dla glikemii.
– Ból to dla organizmu potężny stres, który wywołuje gwałtowny wyrzut adrenaliny. Ten sygnał alarmowy sprawia, że poziom cukru we krwi drastycznie rośnie – tłumaczy profesor. – Dotyczy to pacjentów, którzy silnie reagują na każdy bodziec. Nieważne, czy to stres pozytywny, jak wygrana miliona w lotto, czy negatywny, jak kradzież samochodu – każdy z nich rzutuje na glikemię.
Dzieje się tak, ponieważ adrenalina i kortyzol – hormony wydzielane w odpowiedzi na stres i ból – działają bezpośrednio antagonistycznie do insuliny. Kortyzol nasila wątrobową produkcję glukozy i jednocześnie zmniejsza wrażliwość komórek na insulinę, a adrenalina hamuje jej wydzielanie przez trzustkę. W efekcie u diabetyka doświadczającego silnego, przewlekłego bólu glikemia może wymknąć się spod kontroli nawet przy dotychczas dobrze dobranym leczeniu. Konieczna staje się modyfikacja dawek insuliny lub leków doustnych, a sam pacjent wchodzi w błędne koło: ból destabilizuje cukier, wysoki cukier pogarsza gojenie i funkcję odpornościową, co utrudnia powrót do zdrowia.
Neuralgia popółpaścowa, biorąc pod uwagę jej przewlekły charakter i oporność na typowe leczenie przeciwbólowe, może przez długie miesiące systematycznie destabilizować glikemię. Dane, które przytacza prof. Czupryniak, są jednoznaczne: u pacjenta z cukrzycą, który zachoruje na półpasiec, ryzyko neuralgii i hospitalizacji jest istotnie wyższe niż u osoby bez tej choroby.
Szczepionka refundowana – i skuteczna przez ponad dekadę
Dobra wiadomość jest taka, że szczepionka przeciwko półpaścowi jest w Polsce refundowana – między innymi dla osób po 50. roku życia z chorobami przewlekłymi. Cukrzyca jest tu wymieniana na czele listy wskazań, co oznacza, że refundacja obejmuje zdecydowaną większość dorosłych diabetyków – profesor szacuje, że to nawet 80–90% pacjentów z cukrzycą typu 2.
Dostępna w Polsce szczepionka to preparat rekombinowany, oparty na adiuwantowanej glikoproteinie E wirusa VZV. W odróżnieniu od starszej, żywej atenuowanej szczepionki, nie zawiera aktywnych cząstek wirusa, co oznacza, że mogą ją przyjmować również osoby z obniżoną odpornością – w tym chorzy na cukrzycę – bez ryzyka wywołania choroby. Jest to szczególnie istotna informacja dla pacjentów obawiających się szczepień.
Pełny cykl szczepienia obejmuje dwie dawki podawane w odstępie dwóch do sześciu miesięcy i przyjęcie obu jest kluczowe dla uzyskania pełnej ochrony.
– Przyjęcie drugiej dawki znacząco wzmacnia skuteczność preparatu, która utrzymuje się przez lata – podkreśla prof. Czupryniak.
Przytacza przy tym konkretne dane: nawet po 11 latach od zaszczepienia ochrona wynosi 80%. Oznacza to, że osiem na dziesięć osób unika zachorowania na półpaśca mimo obniżonej odporności, która w innych okolicznościach doprowadziłaby do rozwoju choroby. Dla porównania: skuteczność starszych preparatów żywych wynosiła około 50–60% i istotnie malała z upływem czasu, szczególnie u osób starszych.
Szczepionki można przyjmować jednocześnie – i warto to wiedzieć
Jedną z barier, które powstrzymują przed szczepieniami, jest przekonanie o konieczności częstych wizyt lekarskich. Tymczasem większość szczepionek można podawać w tym samym dniu, choć w oddzielnych iniekcjach. W praktyce oznacza to, że jedna wizyta w aptece wystarczy, by przyjąć szczepienie np. przeciwko grypie, COVID-19, pneumokokom, błonicy, tężcowi, krztuścowi i półpaścowi jednocześnie.
– Choć pacjenci przyjmujący cały pakiet naraz to rzadkość, to ci, którzy podczas jednej wizyty w aptece decydują się na dwa szczepienia, są coraz liczniejsi. To po prostu ogromna wygoda – zaznacza prof. Czupryniak.
Ekspert dodaje, że fakt, iż szczepienia mogą być wykonywane przez farmaceutów, powinien być dla sceptyków najlepszym dowodem na bezpieczeństwo tych preparatów. Skoro kwalifikacja i podanie szczepionki nie wymagają obecności lekarza, trudno o bardziej przekonujący argument, że procedura jest bezpieczna i rutynowa. Warto przy tym pamiętać, że farmaceuta przed podaniem szczepionki przeprowadza standardowy wywiad i ocenia ewentualne przeciwwskazania – jest więc pełnoprawnym uczestnikiem procesu opieki profilaktycznej, a nie jedynie osobą wykonującą zastrzyk.
Dziesięć towarzystw naukowych mówi jednym głosem
Profesor zaznacza, że diabetolodzy nie są osamotnieni. Za szczepieniami – w tym przeciwko półpaścowi – opowiada się 10 polskich towarzystw naukowych: wakcynolodzy, lekarze chorób zakaźnych, kardiolodzy, pulmonolodzy, nefrolodzy, urolodzy, dermatolodzy oraz specjaliści medycyny rodzinnej. To rzadki przykład pełnego konsensusu środowiska medycznego, który powinien rozwiać wątpliwości nawet u najbardziej sceptycznych pacjentów.
I nie kryje frustracji, gdy mówi o lekarzach zniechęcających pacjentów do szczepień.
– Lekarzy, którzy są antyszczepionkowcami, powinno się zgłaszać do izby lekarskiej, bo to jest naprawdę wbrew jakiejkolwiek wiedzy aktualnej, medycznej, naukowej – mówi wprost. – To jest tak, jakby ktoś reklamował zalety palenia papierosów.
Apeluje też, by nie zbywać pacjentów, którzy sami pytają o szczepienie.
– Jak przychodzi do mnie pacjent i sam się pyta: „A może bym się zaszczepił na półpaśca?", to żeby lekarz, broń Boże, nie mówił: „E tam nie, a po co to, to nie", tylko powiedział: „Tak, jak najbardziej" – podkreśla.
Mit „naturalnej odporności"
Profesor nie owija w bawełnę, gdy mówi o popularnych mitach antyszczepionkowych. Opowieści o autyzmie wywoływanym przez szczepionki, przekonanie, że lepiej naturalnie przechorować, czy teza o „przeciążaniu odporności" – wszystkie te argumenty kwituje jednym słowem: bzdury.
Warto przypomnieć, że badanie, które miało rzekomo dowodzić związku szczepionki MMR z autyzmem, zostało wycofane z prestiżowego czasopisma „The Lancet" po ujawnieniu fałszowania danych przez jego autora, Andrew Wakefielda, który w konsekwencji utracił prawo wykonywania zawodu lekarza. Metaanalizy obejmujące miliony dzieci nie potwierdziły żadnego związku między szczepieniami a autyzmem.
– Szczepionki trafiają na rynek po niezwykle rygorystycznych badaniach. W dobie silnych ruchów antyszczepionkowych i doświadczeń z pandemii procedury sprawdzające są tak surowe, że trudno o bezpieczniejsze preparaty – zaznacza ekspert. – Co ważne, te produkty nie są w stanie wywołać choroby, przeciwko której chronią. Owszem, u niektórych może pojawić się ból ramienia lub łagodne, przejściowe objawy, które pacjenci czasem mylnie biorą za „przechorowanie". W rzeczywistości to tylko reakcja układu odpornościowego – gdyby te osoby zachorowały na prawdziwą grypę, ich stan byłby nieporównywalnie cięższy.
Dla tych, do których nie trafiają argumenty zdrowotne, profesor ma gotowe uzupełnienie: ekonomiczne. Szczepienia to nie tylko ochrona zdrowia jednostki, ale też realna oszczędność dla systemu, który solidarnie finansujemy wszyscy. Leczenie powikłań chorób zakaźnych, których można było uniknąć – hospitalizacje, długotrwała farmakoterapia bólu neuropatycznego, rehabilitacja, zwolnienia lekarskie – kosztuje nieporównywalnie więcej niż profilaktyka. Według szacunków ekonomicznych jeden przypadek neuralgii popółpaścowej wymagający wielomiesięcznego leczenia generuje koszty wielokrotnie przewyższające cenę pełnego cyklu szczepień. Rachunek jest prosty – i zdaniem profesora nie powinien pozostawiać żadnych wątpliwości.
