Co nowego w terapii częstej arytmii?

Nowe wyniki badań klinicznych przedstawione na marcowym Kongresie Europejskiej Asocjacji Rytmu Serca w Lizbonie komentuje dr n. med. Michał M. Farkowski z Instytutu Kardiologii w Warszawie, członek zarządu SRS PTK oraz EHRA Scientific Initiatives Committee.

Tegoroczny Kongres EHRA 2019 w Lizbonie pozostawił wiele ciekawych doniesień naukowych, które mają realną szansę zmienić na stałe praktykę kliniczną w terapii zaburzeń rytmu serca. Wśród zaprezentowanych doniesień znalazły się dwa randomizowane badania kliniczne prezentowane w ramach prestiżowej sesji Late Breaking Trials, dotyczące kardiowersji odpowiednio napadowego i przetrwałego migotania przedsionków (AF). Obydwa tematy są ważne i praktyczne: dotyczą powszechnego problemu klinicznego – kardiowersja AF jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów kardiologicznych. Doniesienia mogą skłonić środowisko klinicystów i naukowców do refleksji nad postępowaniem z pacjentami cierpiącymi na migotanie przedsionków – arytmię, na którą według najnowszych szacunków cierpi nawet 10% osób po 75-tym roku życia.

• Czy pacjent z napadem migotania przedsionków trwającym mniej niż 48 godzin musi być niezwłocznie poddany próbie kardiowersji arytmii?

To pytanie zadali sobie badacze z Holandii przygotowując i przeprowadzając badanie RACE 7 ACWAS. Było to randomizowane, wieloośrodkowe badanie kliniczne do którego kwalifikowano pacjentów z pierwszym lub kolejnym napadem migotania przedsionków, pod warunkiem braku wywiadu świeżego niedokrwienia lub epizodów przetrwałego AF.

Pacjentów w grupie badanej kwalifikowano do planowej, wczesnej wizyty ambulatoryjnej, podczas której zapadała ewentualna decyzja o odroczonej kardiowersji. Doraźnie stosowano leki kontrolujące częstość pracy komór.

Grupę kontrolną traktowano zgodnie z lokalnym standardem: stosowano kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną. Wyniki badania były jednoznaczne: w ciągu miesięcznej obserwacji odsetek pacjentów z rytmem zatokowym był taki sam, a jakość życia pacjentów z obydwu grup nie różniła się istotnie. Co ważne, spontaniczna kardiowersja nastąpiła w ciągu 48 godzin u niemal 70% pacjentów z grupy badanej. Czas pobytu pacjenta w izbie przyjęć skrócił się o 25%.

Dlaczego jest to ważne badanie, nie trzeba chyba tłumaczyć nikomu, kto spędził choć trochę czasu w izbie przyjęć lub szpitalnym oddziale ratunkowym (IP/SOR). Właściwie nie ma dyżuru bez pacjentów ze świeżym napadem AF, a standardowym postępowaniem w takiej sytuacji jest szybka próba kardiowersji farmakologicznej lub elektrycznej. Okazuje się, że w zdecydowanej większości przypadków taki napad może minąć samoistnie w ciągu 48 godzin bez potrzeby stosowania leków antyarytmicznych lub kardiowersji elektrycznej. Ogranicza to nakład pracy i środków oraz zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań związanych z wczesną kardiowersją AF.

• Jak to się ma do polskich realiów?

Ze względu na organizację systemu ochrony zdrowia i czas oczekiwania na ambulatoryjną wizytę u kardiologa, możliwość nawet częściowego wprowadzenia kardiowersji u pacjentów ze świeżym napadem AF z IP/SOR pozostaje wyzwaniem. Nie mniej lekarze prowadzący chorych z napadowym migotaniem przedsionków dostali do ręki dobrze udokumentowany argument: istnieje bardzo duża szansa na spontaniczny nawrót rytmu zatokowego w ciągu 48 godzin bez potrzeby narażania się na uciążliwości pilnej kardiowersji w IP/SOR.

• Gdy kardiowersja jest już wskazana: czy pacjenci z przetrwałym AF i wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD) powinni być poddawani zewnętrznej czy wewnętrznej (wyładowanie ICD) kardiowersji elektrycznej?

Kolejne badanie i kolejny ciekawy wynik. Do opisanego randomizowanego badania klinicznego kwalifikowano pacjentów z wszczepionym uprzednio ICD, kierowanych do planowej kardiowersji przetrwałego AF. W grupie badanej kardiowersję przeprowadzono poprzez wyładowanie ICD o maksymalnej energii, natomiast w grupie kontrolnej stosowano standardowy defibrylator zewnętrzny, ale elektrody defibrylujące umiejscawiano w pozycji przód – tył. Wykazano, że kardiowersja zewnętrzna jest zdecydowanie skuteczniejsza i nie stanowi zagrożenia dla układu ICD. Ponadto, kardiowersja zewnętrzna była podobnie skuteczna u pacjentów z wcześniejszą nieudaną próbą kardiowersji wewnętrznej z ICD.

Badanie to ma bezpośrednie implikacje kliniczne: u pacjentów z ICD należy dążyć do kardiowersji zewnętrznej z położeniem elektrod w pozycji przód – tył, a nieskuteczna kardiowersja wewnętrzna w postaci np. nieadekwatnego wyładowania ICD nie wyklucza przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą defibrylatora zewnętrznego. Należy podkreślić rolę pozycji elektrod defibrylatora zewnętrznego: w położeniu przód – tył odległość między packami jest minimalna, a wektor wyładowania omija wszczepiony generator. Podobne ułożenie zewnętrznych elektrod defibrylatora może być pomocne w przypadku prób kardiowersji u pacjentów z dużym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej, chorych otyłych lub z rozedmą płuc oraz po nieskutecznych zabiegach z wykorzystaniem standardowego układu elektrod.