Rewolucja w leczeniu nowotworów kobiecych
Nowotwory ginekologiczne należą do najczęstszych przyczyn zgonów kobiet w Polsce. Dane Krajowego Rejestru Nowotworów za 2022 rok są bezlitosne: ponad 3 tysiące zachorowań na raka jajnika rocznie, około 6 tysięcy przypadków raka trzonu macicy oraz stale malejąca, ale wciąż niepokojąca liczba zachorowań na raka szyjki macicy.
Czy mamy jednak powody do optymizmu? Zdaniem dr. hab. n. med. Radosława Mądrego, dyrektora Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej – zdecydowanie tak.
- Możemy dziś śmiało powiedzieć, że w nowotworach ginekologicznych w ostatnich latach bardzo wiele się zmieniło. Oczywiście, musimy uczciwie przyznać, że w Polsce nie we wszystkich obszarach postęp jest jeszcze tak duży, jak w krajach bardziej rozwiniętych, ale zmiany, które obserwujemy, są naprawdę znaczące – podkreśla ekspert.
Rak szyjki macicy – nowotwór, który można wyeliminować
Największy przełom dokonał się w przypadku raka szyjki macicy. To jedyny spośród nowotworów ginekologicznych, któremu można całkowicie zapobiec.
- W odniesieniu do raka szyjki macicy ten postęp jest wręcz imponujący. Mamy twarde dane pokazujące, że jest to nowotwór, któremu można całkowicie zapobiec dzięki działaniom profilaktycznym, które są już dostępne także w Polsce. Mam tu na myśli szczepienia przeciwko wirusowi HPV oraz badania przesiewowe – wyjaśnia dr Mądry.
Skuteczność profilaktyki potwierdzają dane z krajów, które konsekwentnie wdrożyły programy szczepień i przesiewu. W Australii i Szwecji notuje się obecnie spektakularny spadek zachorowań na raka szyjki macicy. To pokazuje, że marzenie o całkowitej eliminacji tego nowotworu jest całkowicie realne.
W Polsce obserwujemy stały spadek nowych przypadków, co jest dobrą wiadomością. Problem w tym, że nadal zbyt duży odsetek pacjentek umiera z powodu tego nowotworu. Dlaczego? Są to kobiety, które nie uczestniczą w programach przesiewowych i zgłaszają się do lekarza dopiero w zaawansowanym stadium choroby.
Rak trzonu macicy – wykryty wcześnie daje 80% szans na pełne wyleczenie
Sytuacja wygląda nieco inaczej w przypadku raka trzonu macicy. Tu liczba zachorowań rośnie – osiągnęła już poziom około 6 tysięcy rocznie. Główne przyczyny? Starzenie się społeczeństwa oraz epidemia otyłości, które są dwoma kluczowymi czynnikami ryzyka tego nowotworu.
Dobra wiadomość jest taka, że rak trzonu macicy daje objawy stosunkowo wcześnie. Sprawia to, że pacjentki szybko trafiają do lekarza, a choroba często zostaje rozpoznana we wczesnym stadium zaawansowania.
- Jeśli choroba jest rozpoznana we wczesnym stadium zaawansowania, to leczenie – jeśli zostanie właściwie poprowadzone – jest stosunkowo proste. W takich sytuacjach mamy około 80 procent szans na całkowite wyleczenie. Czasami wystarczają niezbyt skomplikowane zabiegi, po których pacjentka wraca do normalnego życia – tłumaczy ekspert.
Dla większości chorych leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny polegający na usunięciu macicy z przydatkami (jajnikami i jajowodami) oraz węzłami chłonnymi tzw. wartownikami. Najlepiej, aby był wykonany metodami małoinwazyjnymi – laparoskopowo lub za pomocą robota. U części pacjentek konieczne jest następnie leczenie uzupełniające: radioterapia miejscowa (brachyterapia), radioterapia zarówno brachy jak i tele, czy radiochemioterapia.
Immunoterapia zmienia świat pacjentek z rakiem trzonu macicy
W ostatnich latach prawdziwą rewolucję w leczeniu raka trzonu macicy przyniosła immunoterapia. W przypadku choroby rozsianej lub nawrotów bez opcji terapii miejscowej postępowaniem z wyboru stała się immunochemioterapia.
Skutki są spektakularne. - Wprowadzenie immunoterapii samodzielnej (w II linii leczenia systemowego) lub w I linii wraz z chemioterapią zmieniło krajobraz leczenia. Odsetek chorych bez progresji w 2 lata od rozpoczęcia leczenia w przypadku stosowania immunoterapii jest praktycznie 4 razy większy niż u chorych bez immunoterapii (61,4% vs 15,7% – badanie RUBY – populacja dMMR). To coś niezwykłego i fascynującego dla każdego ginekologa-onkologa! – podkreśla dr Mądry.
Eksperci czekają teraz na wprowadzenie leczenia immunoterapią dla grupy chorych z wczesną wznową – w czasie od 6 do 12 miesięcy u chorych bez cechy dMMR. To szansa także dla tej grupy pacjentek.
Rak jajnika – nadal "cichy zabójca"
Najtrudniejszym przeciwnikiem pozostaje rak jajnika. To on wciąż zasługuje na miano "cichego zabójcy".
- Rak jajnika nie daje wczesnych objawów, nie mamy też skutecznych narzędzi do jego wczesnego wykrywania ani metod zapobiegania jego powstawaniu. W efekcie około 70 procent pacjentek trafia do nas z chorobą bardzo zaawansowaną, już rozsianą w jamie brzusznej – mówi wprost prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Mimo że rak jajnika pozostaje stabilny pod względem liczby zachorowań (ponad 3 tysiące rocznie), a około 70 procent pacjentek nadal umiera, następuje istotna zmiana jakościowa. Przełomowe okazały się lata 2018-2019, kiedy pojawiły się badania potwierdzające skuteczność leczenia podtrzymującego inhibitorami PARP w pierwszej linii leczenia. W Polsce dostęp do tych leków jest już zapewniony.
Efekt? Jeszcze kilkanaście lat temu średni czas przeżycia wynosił półtora roku. Dziś wiele pacjentek żyje 5, 10 lat, a nawet dłużej. Pojawiają się nawet doniesienia sugerujące wzrost odsetka pacjentek trwale wyleczonych, choć na razie są to głównie dane z rejestrów amerykańskich.
- Jedno jest pewne: dzięki nowoczesnym terapiom rak jajnika u wielu pacjentek staje się chorobą przewlekłą – zaznacza dr Mądry.
Diagnostyka molekularna – klucz do skutecznego leczenia
Współczesna onkologia ginekologiczna to nie tylko nowe leki, ale przede wszystkim medycyna spersonalizowana. Badania molekularne stały się nieodłącznym elementem procesu diagnostyczno-terapeutycznego.
W raku trzonu macicy oznacza się profil molekularny, ponieważ ten nowotwór przestał być jedną, prostą jednostką chorobową. Dziś wiemy, że obejmuje cztery różne choroby, zdefiniowane właśnie przez profil molekularny. Różnią się one rokowaniem i sposobem leczenia.
W raku szyjki macicy bada się ekspresję PD-L1. W raku jajnika oznacza się mutacje w genach BRCA1 i BRCA2, a jeśli ich nie stwierdza się – sprawdza zaburzenia homologicznej rekombinacji oraz, w odpowiednim momencie, ekspresję receptorów folianowych.
- Pacjentkę należy opisywać kompleksowo: podtyp histopatologiczny, stopień złośliwości, stadium zaawansowania i profil molekularny. Dopiero wtedy można zaproponować leczenie, które będzie racjonalne i skuteczne – podkreśla ekspert.
Kompleksowa opieka – od diagnozy po terapię
Dr Mądry zwraca uwagę na konieczność systemowego podejścia do leczenia nowotworów ginekologicznych. W jego opinii kluczowe jest kompleksowe leczenie w ośrodkach, które są do tego przygotowane i w których diagnostyka molekularna jest naturalnie zintegrowana z całym procesem terapii.
- Pacjentka nie powinna się zastanawiać, co zrobić dalej po rozpoznaniu nowotworu. Powinny istnieć jasno określone procedury (...) Pacjentka powinna od samego początku mieć jasno rozpisaną ścieżkę leczenia: badania obrazowe, leczenie systemowe, rozmowę z zespołem medycznym – najlepiej w obecności bliskiej osoby – tłumaczy specjalista.
I dodaje: - Pacjentka powinna od samego początku mieć jasno rozpisaną ścieżkę leczenia: badania obrazowe, leczenie systemowe, rozmowę z zespołem medycznym – najlepiej w obecności bliskiej osoby. Następnie pacjentka powinna zostać objęta kompleksową opieką. Taki model opieki jest celem, do którego powinniśmy dążyć. Coraz rzadziej powinny się zdarzać sytuacje, w których po potwierdzeniu raka pacjentka słyszy od lekarza: „proszę sobie znaleźć onkologa”. Tak to po prostu nie powinno działać. - zaznacza.
Innowacyjne rozwiązania – równoczasowe zabiegi profilaktyczne
Poznańska klinika pod kierownictwem dr. Mądrego realizuje od lat program nadzoru oraz program zabiegów redukujących ryzyko. W ramach działań pro publico bono wykonano tam trzy zabiegi równoczasowe redukującej ryzyko mastektomii i adneksektomii – jednoczesne usunięcie piersi oraz jajników z jajowodami u pacjentek z genetycznym wysokim ryzykiem nowotworów.
- Pokazaliśmy, że jest to wykonalne, że pacjentki są z tego bardzo zadowolone, i że takie rozwiązanie ma sens – mówi ekspert, dodając, że obecnie trwają starania o zainteresowanie tym rozwiązaniem Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia.
Celem jest, aby koszty tych procedur były sumowane w sposób korzystny dla pacjentek i systemu. - Jest to rozwiązanie niezmiernie korzystne: po pierwsze dla pacjentki, po drugie dla systemu i płatnika, a po trzecie również dla lekarzy – argumentuje dr Mądry.
Profilaktyka ratuje życie
Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej nie ma wątpliwości: regularne wizyty u ginekologa mogą uratować życie. Powinny odbywać się przynajmniej raz w roku.
Problemem w Polsce nie jest brak programów profilaktycznych – te są dostępne. Problem polega na tym, że nadal korzysta z nich zbyt mało osób. Wciąż nie obejmują one wystarczającej części populacji.
- Edukacja zdrowotna realizowana w sposób planowy powinna realnie pomagać. Wydaje się, że fakt, iż nie jest ona obowiązkowa, jest dużym błędem. Bardzo tego żałujemy. Regularne wizyty u ginekologa, udział w badaniach cytologicznych, testach HPV, mammografia czy kolonoskopia – to wszystko po prostu ratuje życie – podkreśla ekspert.
Jego apel jest jasny: jeśli pojawi się jakikolwiek niepokojący objaw, absolutnie nie wolno go bagatelizować. Szybki kontakt z lekarzem może realnie wpłynąć na długość i jakość życia.
