DOKUMENTACJA MEDYCZNA - co warto o niej wiedzieć

8 komentarze
Autor: NFZ

Dokumentacja medyczna - historia choroby, wyniki badań lekarskich - jest prowadzona w każdej przychodni i szpitalu, w którym się leczysz. Pamiętaj - masz prawo do wglądu do swojej dokumentacji medycznej prowadzonej w zakładach opieki zdrowotnej!

Każdy zakład opieki zdrowotnej (szpital, przychodnia itd.) oraz gabinet prywatny, w którym się leczysz lub leczyłeś musi prowadzić Twoją dokumentację medyczną. Ogólne zasady prowadzenia takiej dokumentacji w różnych placówkach są podobne, różnią się jednak co do czasu jej przechowywania.

Dokumentację prowadzi się w formie pisemnej, ewentualnie także w elektronicznej. Dokumentacja musi zawierać Twoje dane, być prowadzona czytelnie; przy każdym wpisie musi być umieszczona data i podpis lekarza. Żadnego wpisu nie można usunąć. Dokumentacja musi być zabezpieczona przed zniszczeniem i gwarantować zachowanie poufności.

Dokumentacja dzieli się na wewnętrzną, zawierającą Twoją historię zdrowia i choroby, wyniki badań itd. oraz zewnętrzną, obejmującą skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, na badania diagnostyczne itp.

W prywatnych gabinetach dokumentację przechowuje się przez okres 10 lat licząc od ostatniego wpisu. Jedynie w przypadku śmierci na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia przechowuje się ją przez 30 lat.
Prowadzenie dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej jest podobne jak w gabinetach prywatnych, są jednak pewne różnice. Dokumentacja dzieli się na indywidualną, odnoszącą się do poszczególnych pacjentów oraz zbiorczą, obejmującą wszystkich pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Dokumentację zbiorczą prowadzi się w formie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.

Jeśli odmówiono Ci przyjęcia do szpitala, musi to zostać odnotowane w księdze odmów z podaniem daty, informacją o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynach odmowy przyjęcia Cię do szpitala i zastosowanym postępowaniu lekarskim. Wpis musi zawierać Twoje dane oraz lekarza.

Archiwalną dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, dokumentację indywidualną wewnętrzną w przypadku śmierci na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia - przez okres 30 lat.

Zdjęcia rentgenowskie, skierowania na badania i zlecenia lekarzy przechowuje się przez okres 10 lat. Po upływie tych okresów dokumentacja powinna być zniszczona, tak, by nie można było zidentyfikować pacjenta, którego dotyczyła.

Dokumentację medyczną medycyny pracy przechowuje się przez 20 lat. Jeśli jesteś narażony na czynniki rakotwórcze lub mutagenne, okres ten wynosi 40 lat po ustaniu tego narażenia.

Jeśli zakład lub gabinet medycyny pracy zakończył działalność, dokumentację medyczną przekazuje się do właściwego wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy.

Na Twój wniosek lub upoważnionej przez Ciebie osoby lekarz musi udostępnić Ci Twoją dokumentację lub sporządzić z niej wypis. Za koszty sporządzenia kopii musisz jednak zapłacić.

fb udostępnij tweet udostępnij g+ udostępnij print wydrukuj
Zobacz także

Aktualizacja: 21.01.2014

Komentarze (1 - 8 z 8)
łukasz, 04.05.2015 17.34
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Prowadzę gabinet w Szczecinie i korzystam z usług rejestracja-telefoniczna.pl. Dzięki niej mogę więcej czasu poświęcić pacjentom, co przecież jest najważniejsze. Optymalizacja obiegu dokumentów w każdym podmiocie jest równie ważna, co wykonywana praktyka.
 
epi, 25.02.2015 13.38
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
jeżeli lekarz poz rozwiązał umowę z nfz choruje ciężko,jest hospitalizowany i nie rokuje na poprawę to kto ma zabezpieczyć dokumentację pacjentów a w tym budynkujest kontynuowana działalnośćpoz przez innego świadczeniodawcę wobec tej populacji
 
asysta , 24.04.2014 22.12
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
ile lat przechowuje się skierowanie na badanie lub zlecenia?
 
Iwona, 05.02.2014 22.56
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Moja lekarka nie podpisała kontraktu z NFZ ale przyjmuje prywatnie a ja przestałam się tam leczyć a ja nie dostanę od niej mojej karty informacyjnej czy tak można NMXW
 
Jola, 21.04.2011 20.33
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Kupiłam książkę Dokumentacja Medyczna w portalu esculap.pl i chcę ją polecić wszystkim, którzy chcą znaleźć odpowiedź na wiele pytań zwązanych z przechowywaniem naszej dokimentacji w przychodniach i szpitalach. Jest tam też druga dobra książka, którą też chyba kupię. Polecam
 
fikus, 29.09.2010 18.35
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Po jakim okresie czasu można zniszczyć wyniki badań z kartoteki pacjenta?
 
Ewa, 29.11.2008 20.01
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Po dwóch miesiącach od złamania lekarz poinformował mnie,że ręka matki jest źle złożona. Odmówił mi wydania kolejnych zdjęc RTG . Czy miał do tego prawo?
 
poszkodowana, 20.09.2006 09.36
» zgłoś nadużycie » ODPOWIEDZ
Bylam przywieziona z wypadku na ostry dyżur w mojej dokumentacji nie ma adnotacji o tym, że przywieziono mnie z wypadku czy szpital powinien umieścić taka informacje?
 
DlaPacjentow24.pl
Najpopularniejsze artykuły
Co musisz wiedzieć, gdy idziesz na OPERACJĘ? Co musisz wiedzieć, gdy idziesz na OPERACJĘ?

Perspektywa operacji budzi lęk i wiele wątpliwości. Nie musi jednak być tak stresującym przeżyciem,...

więcej

19893

eWUŚ: jak potwierdzić swoje prawo do świadczeń NFZ? eWUŚ: jak potwierdzić swoje prawo do świadczeń NFZ?

eWUŚ czyli Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców pozwala tym, którzy są...

więcej

7579

Zmiana lekarza rodzinnego, pielęgniarki lub położnej. Kiedy można zmienić lekarza pierwszego kontaktu

Każdy ubezpieczony ma prawo do zmiany lekarza, pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej...

więcej

9601

Odtruwanie na telefon - sposób na szybkie pozbycie się kaca Odtruwanie na telefon - sposób na szybkie pozbycie się kaca

Standardowe odtruwanie poalkoholowe wygląda tak: do twojego domu przyjeżdża lekarz lub...

więcej

10429

Znajdź badanie

albo

albo

Alfabetyczny indeks badań

a b c d e f g h i k
l m n o p r s t u v
w z ż
Eksperci

W przypadku trądziku zwykłego nie ma takiej konieczności. Zalecenia te dotyczą trądziku różowatego. Czynnik te sprzyjają nasileniu rumienia naczynioruchowego, który jest jednym z objawów trądziku...

Przyczyny poronień są niestety bardzo zróżnicowane, nie zawsze są to choroby genetyczne; trudno mi się wypowiadać na temat wyniku badania genetycznego (bez przeczytania), jednak pomyłka jest raczej...

Proszę o to pytać lekarza leczącego panią. Ja mogę tylko napisać ogólnie, że najczęstszą przyczyną LSIL są stany zapalne wywołane różnymi patogenami (wirusy, bakterie) oraz nadżerka w stanie...

Zdrowa społeczność

Żaden utwór zamieszczony w serwisie nie może być powielany i rozpowszechniany lub dalej rozpowszechniany w jakikolwiek sposób (w tym także elektroniczny lub mechaniczny) na jakimkolwiek polu eksploatacji w jakiejkolwiek formie, włącznie z umieszczaniem w Internecie - bez pisemnej zgody ZPR Media S.A.. Jakiekolwiek użycie lub wykorzystanie utworów w całości lub w części z naruszeniem prawa tzn. bez zgody ZPR Media S.A. jest zabronione pod groźbą kary i może być ścigane prawnie.